Kóma

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 29. dubna 2021; kontroly vyžadují 15 úprav .
Kóma
MKN-11 MB20.1
MKN-10 R40,2 _
MKN-9 780,01
MKB-9-KM 780,01
NemociDB 16940
Pletivo D003128
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Kóma (z jiného řeckého κῶμα „hluboký“ spánek) je život ohrožující stav mezi životem a smrtí , charakterizovaný prudkým oslabením nebo nedostatkem reakce na vnější podněty, zánikem reflexů až do úplného vymizení, porušením hloubky a frekvence dýchání , změna vaskulárního tonusu, zvýšená nebo zpomalená srdeční frekvence , porušení regulace teploty . Je způsobena poruchou krevního oběhu v mozku a (nebo) toxickým poškozením buněk centrálního nervového systému. Rozvoj v kómatu, poruchy dýchání a krevního oběhu mohou vést pacienta ke smrti.

Kóma se vyvíjí v důsledku hluboké inhibice v přední kůře mozkové s jejím rozšířením do subkortexu a spodních částí centrálního nervového systému v důsledku akutních oběhových poruch v mozku, poranění hlavy, zánětu (s encefalitidou , meningitidou , malárií ), jako stejně jako v důsledku otravy ( barbituráty , oxid uhelnatý atd.), diabetes mellitus , urémie , hepatitida (uremické, jaterní kóma). V tomto případě dochází k porušení acidobazické rovnováhy v nervové tkáni, hladovění kyslíkem , poruchám výměny iontů a energetickému hladovění nervových buněk. Komatu předchází pre-koma, během kterého dochází k rozvoji těchto příznaků.

Léčba: odstranění příčiny, která způsobila kóma; opatření zaměřená na obnovení acidobazické rovnováhy, odstranění kolapsu, obnovení dýchání, boj s hladověním kyslíkem.

První pomoc: je nutné zbavit pacienta omezujícího oděvu, dát mu vodorovnou polohu, odstranit snímatelné zubní protézy, aby se nedostaly do dýchacích cest. Během tohoto období musíte naléhavě zavolat sanitku.

U pacientů, kteří byli v kómatu, se mohou (dočasně nebo trvale) vyvinout kognitivní změny somatické povahy v mozkové kůře, které následně přispívají ke zkreslení myšlení (špatné počítání času, halucinace, otřesy vědomí, anterográdní poruchy krátkodobé paměti ) a vnímání světa . Vědomá činnost se mírně mění nebo zůstává stejná.

Obecné informace

V klinické praxi se koncept „kómatu“ ustálil jako ohrožující patologický stav, který má často ve svém vývoji určitý staging a vyžaduje v takových případech urgentní diagnostiku a terapii v co nejranějším stadiu dysfunkce CNS, kdy jejich inhibice ještě není možná. přesto dosáhl limitního stupně. Proto je klinická diagnóza kómatu stanovena nejen za přítomnosti všech příznaků, které ji charakterizují, ale také s příznaky částečné inhibice funkcí centrálního nervového systému (například se ztrátou porozumění se zachováním reflexů ). pokud je to považováno za fázi vývoje kómatu.

Základem pro posouzení projevů počátečního nebo středně těžkého útlumu CNS je pochopení obecných zákonitostí vývoje kómatu a znalost těch onemocnění a patologických procesů, u nichž je kóma charakteristickou komplikací, která je specificky spojena s patogenezí základního onemocnění a určuje jeho životně důležitou prognózu, z čehož vyplývá i určitá specifičnost nouzové taktiky.pomoci. V takových případech má diagnóza kómatu nezávislý význam a odráží se ve formulované diagnóze (například otrava barbituráty , kóma III. stupně). Kóma se obvykle v diagnóze nerozlišuje, pokud indikuje jiný patologický stav, ve kterém je ztráta vědomí implikována jako součást projevů (například s anafylaktickým šokem , klinickou smrtí ).

Etiologie

Kóma není nezávislá nemoc; vzniká buď jako komplikace řady onemocnění, doprovázená výraznými změnami podmínek pro fungování centrálního nervového systému, nebo jako projev primárního poškození mozkových struktur (např. při těžkém traumatickém poranění mozku ). Zároveň se u různých forem patologie kóma liší v jednotlivých prvcích patogeneze a projevech, což také určuje diferencovanou terapeutickou taktiku pro kóma různého původu.

Klasifikace

V klasifikacích kómatu, postavených na etiologickém principu, je popsáno více než 30 jeho typů, z nichž některé nepatří k jednotlivým onemocněním, ale ke skupinám onemocnění či syndromů .

Primární mozkové kóma

Základem tohoto typu kómatu je útlum funkcí centrálního nervového systému v souvislosti s primární lézí mozku.

Endokrinní kóma

Kóma způsobená metabolickými poruchami v důsledku nedostatečné syntézy hormonů, jejich nadměrné produkce nebo předávkování hormonálními léky.

Kóma kvůli nedostatku hormonů Diferenciální diagnostika nejčastějšího kómatu [1]
Klinické charakteristiky diabetické kóma Hypoglykemické kóma uremické kóma chlorhydropenické kóma Jaterní kóma Acetonemické kóma
základní onemocnění Diabetes Diabetes mellitus, nádory nadledvin chronické onemocnění ledvin Jakékoli onemocnění doprovázené přetrvávajícím zvracením Botkinova choroba, cirhóza jater, hepatocholangitida Diabetes
Start Pomalé (rychlejší u dětí než u dospělých) náhlý postupný Pomalý postupný postupný
Vědomí Postupná ztráta (může jí předcházet duševní deprese) Rychlá ztráta (může jí předcházet vzrušení, delirium) Postupná ztráta (zapomnětlivost, ospalost, strnulost, kóma) Postupně se ztrácí Postupný rozvoj kómatu, halucinací a deliria Postupná ztráta (zapomnětlivost, ospalost, strnulost, kóma)
Svalový tonus, reflexy Svalová hypotenze, letargie šlachových reflexů, někdy - jejich absence Hypertenze , svalová rigidita, abnormální reflexy Myoklonické záškuby v různých částech těla. Zvyšují se šlachové reflexy Adynamie , tetanie , fibrilární záškuby, hyperreflexie, katalepsie Neklid, křeče, meningeální jevy Hypotenze, reflexy jsou sníženy
křeče Chybějící Tady je. Časté chvění končetin V konečné fázi Zřídka Zřídka Zřídka
Kůže Bledý, suchý (dehydratace). Tváře jsou červené Bledá, mokrá Suchá, svědivá kůže, stopy po škrábání, zřídka otok Suchost, turgor a elasticita jsou sníženy Suché, ikterické, škrábání, přesné krvácení Suchá, bledá
Dech Kussmaul . Vůně acetonu ve vydechovaném vzduchu povrchní Hluboký, někdy Cheyne-Stokes nebo Kussmaul, zápach čpavku (moči) Povrchní, rychlý, špatný dech Kussmaul Hluboký, toxický, acetonový dech
Kardiovaskulární systém Srdeční ozvy jsou hluché, arteriální hypotenze, puls je častý, špatné plnění, kolaps Srdeční ozvy jsou jasné, krevní tlak je labilní, puls je normální, ale může se objevit bradykardie , méně často tachykardie Důraz na aortu, arteriální hypertenze, může být slyšet drhnutí osrdečníku, puls je tvrdý, napjatý Srdeční ozvy jsou tlumené, arteriální hypotenze, puls je rychlý, měkký, někdy arytmický Tlumené srdeční ozvy, arteriální hypotenze, tachykardie nebo bradykardie, slabý plnicí puls Tlumené srdeční ozvy, arteriální hypotenze, tachykardie, slabý puls
Poruchy trávení Žádná chuť k jídlu, nevolnost, zvracení, suchý jazyk Zvýšená chuť k jídlu, žádné zvracení, mokrý jazyk Nevolnost, zvracení, někdy průjem Ztráta chuti k jídlu, zvracení a průjem Žádná chuť k jídlu, zvracení, průjem Úplný nedostatek chuti k jídlu, nezkrotné vydatné zvracení
Játra Zvýšený Zvýšená u pacientů s diabetem a normální velikosti se spontánní hypoglykémií Lze zvětšit Může být zvýšena v závislosti na základním onemocnění snížena Zvětšené, bolestivé
Oči Tón očních bulv je snížen Tón oční bulvy je normální Zorničky zúžené, rozmazané vidění Zorničky jsou rozšířené Zorničky jsou rozšířené Bez funkcí
Krev Hyperglykémie, hyperketonémie, leukocytóza Hypoglykémie, mírná leukocytóza Acidóza , azotémie , anémie Hypochloremie, leukocytóza , alkalóza Hyperbilirubinémie, často azotémie Hypochlorémie, žádná hyperglykémie
Moč Glykosurie , acetonurie , vysoká relativní hustota Žádný cukr ani aceton Polyurie , hypoisostenurie, přítomnost bílkovin, malý močový sediment Oligourie , anurie Žlučové pigmenty, urobilin , leucin a krystaly tyrosinu Aceton, kyselina acetoctová, žádná glykosurie
Kóma způsobené předávkováním hormonálními léky

Toxické kóma

Toxické kóma (coma toxicum) zahrnuje kóma způsobené buď expozicí exogennímu jedu , nebo endogenní intoxikací při selhání jater nebo ledvin , toxických infekcích, pankreatitidě a různých infekčních onemocněních .

Hypoxické kóma

Hypoxické kóma (lat. coma hypoxicum ) - kóma způsobené inhibicí buněčného dýchání v důsledku nedostatečného zásobování tkání kyslíkem nebo blokováním respiračních enzymů. Synonymum: anoxické kóma (coma anoxicum). Rozlišovat:

  • Hypoxemické kóma - kóma spojené s nedostatečným přívodem kyslíku zvenčí (hypobarická hypoxémie, dušení) nebo s poruchou transportu kyslíku krví při anémii, těžké akutní oběhové poruchy
    • Anemické kóma (lat. coma anemicum ) - hypoxické kóma způsobené těžkou anémií.
    • Astmatické kóma (lat. coma asthmaticum ) - kóma, které vzniká při záchvatu bronchiálního astmatu nebo v důsledku astmatického stavu .
  • Respirační kóma (lat. coma respiratorium ) - hypoxické kóma způsobené nedostatečností zevního dýchání. Vyvíjí se s respiračním selháním v důsledku významných poruch výměny plynů v plicích, nejen v důsledku hypoxie, ale také dekompenzované acidózy v důsledku hyperkapnie . Synonyma: respiračně-acidotické kóma (lat. coma respiratorium acidoticum ), respiračně-cerebrální kóma (lat. coma respiratorium cerebrale ).

Kóma spojená se ztrátou elektrolytů, vody a energie

  • Hladové kóma (lat. coma famelicum ) - kóma, které se rozvíjí s výraznou alimentární dystrofií. Synonymum: alimentárně-dystrofické kóma (lat. coma alimentodystrophicum ).
  • Hemolytické kóma (latinsky coma haemolyticum ) je kóma způsobené akutní masivní hemolýzou.
    • Malarické kóma (latinsky coma malariale ) je hemolytické kóma u malárie, které se rozvíjí během malarického paroxysmu.
  • Chlorpenické kóma (lat. coma chlorpenicum ) - kóma způsobené například výraznou ztrátou chloridů tělem. s neodbytným zvracením, průjmem. Synonyma: hypochloremické kóma (lat. coma hypochloraemicum ), chlorhydropenické kóma (lat. coma chlorhydropenicum ), chloroprivální kóma (lat. coma chloroprivum ).

Tepelné koma

  • Hypertermické kóma (lat. coma hyperthermicum ) – kóma způsobené přehřátím organismu. Synonymem je úpal .

Patogeneze

Inhibice funkcí kůry, subkortikálních útvarů a mozkového kmene, která charakterizuje vývoj kómatu, je spojena s metabolickými poruchami a strukturálními změnami v centrálním nervovém systému, jejichž poměr je u určitých typů kómatu odlišný.

Strukturální poruchy jsou primární a hrají hlavní roli v patogenezi kómatu způsobeného mechanickým poškozením mozku při traumatickém poranění mozku, cévní mozkové příhodě, nádorových procesech v lebeční dutině, stejně jako v kómatu u pacientů se zánětlivými změnami v mozku a jeho membrány (při encefalitidě , meningitidě ), kdy jsou zásadní i poruchy buněčného metabolismu v důsledku infekční intoxikace.

Patogenetická úloha sekundárního strukturálního poškození mozku, stejně jako změny fyzikálních vlastností intrakraniálních útvarů v kómatu, především v důsledku metabolických poruch (s otravami, endokrinními a interními chorobami), je nepochybná. Ve většině těchto případů se objevují známky otoku mozku, otok jeho membrán, zvýšená tekutina v subarachnoidálním prostoru (zejména u eklamptického, uremického kómatu), rozšíření perivaskulárních prostor, nerovnoměrné prokrvení mozku, často s oblastmi osvícení. v kůře, přesné krvácení, chromatolýza, vakuolizace, pyknóza buněk mozkové kůry a mozečku . Tyto změny v mozku a jeho membránách, zvýšený intrakraniální tlak, poruchy liquorodynamiky prohlubují metabolické poruchy v nervových buňkách a inhibici jejich fyziologické aktivity.

Patogeneze kómatu, především v důsledku metabolických poruch v centrálním nervovém systému, je do značné míry určena charakteristikou základního onemocnění nebo patologického procesu (například toxikokinetika a toxikodynamika exogenního jedu v případě otravy, rozvoj acidózy a hyperosmolarita krve u variant diabetického kómatu ), ale existují také vzorce společné mnoha typům patogeneze kómatu. Patří mezi ně především nedostatečné energetické a plastické zásobení funkcí nervových buněk (nedostatkem nebo poruchou vstřebávání glukózy a dalších látek, rozvoj hypoxie ), porucha vodně-elektrolytové homeostázy neurocytů a funkce jejich membrán s porušením mediátorových procesů v synapsích centrálního nervového systému.

Nedostatek energetických látek nebo blokáda jejich využití je základem patogeneze hladového kómatu, hypoglykemického kómatu a je důležitým článkem v patogenezi mnoha dalších typů kómatu, zejména u endokrinních onemocnění, kdy se výrazně mění rychlost metabolismu jako celku.

Poruchy buněčného dýchání lze považovat za jednu z hlavních příčin energetického deficitu v mozku u všech typů kómatu primárního dysmetabolického původu, o čemž svědčí změny v mozkových buňkách odpovídající těm, které byly zjištěny během akutní hypoxie. U neurocytů se nacházejí známky akutního otoku a dystrofie, cytolýza; hrudkovité intracelulární inkluze, pyknóza , hyperchromatóza , chromatolýza jsou určeny s poklesem počtu ribozomů a zvýšenou vakuolizací cytoplazmy; dystroficky změněné gliové buňky. Poruchy buněčného dýchání mohou být založeny na blokádě respiračních enzymů cytotoxickými jedy (s toxickým kómatem), anémií (zejména s akutní hemolýzou), hypoxémií, acidózou (s respiračním, diabetickým, uremickým a některými dalšími typy kómatu), zastavením nebo omezením průtok krve hlavou do mozku v oddělených oblastech (při cévní mozkové příhodě) nebo obecně (např. při akutním kardiovaskulárním selhání), ale především difúzní poruchy prokrvení mozku v důsledku poruch mikrocirkulace. Posledně jmenované se vyskytují téměř u všech typů kómatu s fatálním koncem. Expanze kapilár se stázou krve v nich, plazmatická impregnace a nekrobiotické změny v cévních stěnách, perivaskulární edém, petechiální krvácení jsou určovány zcela přirozeně v mikrocirkulačním řečišti. V podmínkách hypoxie je narušen cyklus trikarboxylových kyselin, oxidace glukózy, snižuje se obsah ATP v mozkových buňkách, zvyšuje se obsah ADP , převládá anaerobní metabolismus s akumulací kyseliny mléčné a amoniaku v mozkomíšním moku. rozvoj acidózy, která prudce narušuje metabolismus elektrolytů a funkční stav buněčných membrán.

Poruchy homeostázy voda-elektrolyt neurocytů ovlivňují především tvorbu buněčných potenciálů a procesy polarizace a depolarizace membrán, což vede k narušení tvorby a uvolňování mediátorů, blokádě receptorů a poruchám synaptického spojení mezi neurony, což je projevující se inhibicí nebo ztrátou funkce struktur CNS zapojených do patologického procesu. Růst těchto poruch je doprovázen významnou změnou fyzikálních vlastností buněk a degradací subcelulárních struktur. V kómatu dysmetabolické geneze je nerovnováha voda-elektrolyt častěji výsledkem hypoxie a acidózy a stává se jedním z konečných článků v patogenezi kómatu (například u respiračního, ketoacidotického, hypotyreoidního kómatu ).

Některé typy kómatu, jako je uremické, chlorhydropenické, jaterní, se však rozvíjejí již na pozadí často výrazných poruch vodní a elektrolytové rovnováhy, které od samého počátku nebo v relativně raných fázích vývoje kómatu tvoří nezbytnou součást jejího patogenezi a urychlují přechod z mírných stupňů útlumu CNS do hlubokého kómatu (například s hyperosmolárním kómatem). V mnoha případech je závažnost deprese funkcí CNS v kómatu dysmetabolického původu úměrná stupni poruch homeostázy voda-elektrolyt neurocytů. To neplatí pro kóma, která je způsobena selektivním působením jedů na nervové buňky (včetně těch z kategorie farmakologických látek).

Klinické projevy a průběh

Kóma se může vyvinout náhle (téměř okamžitě), rychle (během několika minut až 1-3 hodin) a postupně - během několika hodin nebo dnů (pomalý vývoj kómatu). Z praktického hlediska má klasifikace určité výhody, které zahrnují alokaci prekoma a 4 stupně závažnosti (stadia vývoje) kómatu.

Precoma

Porucha porozumění je charakterizována zmateností, mírnou strnulostí; letargie, ospalost nebo psychomotorická agitovanost jsou častěji pozorovány; jsou možné psychotické stavy (například s toxickým, hypoglykemickým kómatem); účelné pohyby jsou nedostatečně koordinovány; vegetativní funkce a somatický stav odpovídají povaze a závažnosti základních a doprovodných onemocnění; všechny reflexy jsou zachovány (jejich změny jsou možné u primárního mozkového kómatu a kómatu způsobeného neurotoxickými jedy).

Kóma I stupeň

Těžký stupor, spánek ( stupor ), inhibice reakcí na silné podněty, včetně bolesti; pacient provádí jednoduché pohyby, může polykat vodu a tekutou stravu, v posteli se sám otáčí, ale kontakt s ním je mnohem obtížnější; svalový tonus se zvyšuje; reakce zornic na světlo je zachována, často jsou zaznamenány divergentní strabismus, kyvadlové pohyby očních bulbů; kožní reflexy jsou prudce oslabeny, šlachové reflexy jsou zvýšené (u některých typů kómatu jsou sníženy).

Kóma II stupeň

Hluboký spánek, kontakt s pacientem není dosažen; prudké oslabení reakcí na bolest; vzácné spontánní pohyby jsou nekoordinované (chaotické); jsou zaznamenány patologické typy dýchání (hlučné, stridor , Kussmaul , Cheyne-Stokes atd., častěji s tendencí k hyperventilaci); možné nedobrovolné močení a defekace; reakce zorniček na světlo je prudce oslabená, zorničky jsou často sevřené; rohovkový a hltanový reflex zachován, kožní reflexy chybí, zjišťují se pyramidové reflexy, svalová dystonie, spastické kontrakce, fibrilace jednotlivých svalů, hormetonie (změna prudkého svalového napětí v končetinách jejich uvolněním a vznik rané svalové kontraktury).

Stupeň kómatu III (nebo "atonický")

Chybí vědomí, reakce na bolest, rohovkové reflexy; faryngeální reflexy jsou potlačeny; často je pozorována mióza , chybí reakce zornic na světlo; šlachové reflexy a svalový tonus jsou difúzně sníženy (jsou možné opakující se lokální nebo generalizované křeče); močení a defekace jsou nedobrovolné; arteriální tlak je snížen, dýchání je arytmické, často útlumové až vzácné, povrchové, tělesná teplota je snížena.

Stupeň kómatu IV (pobuřující)

Kompletní areflexie, svalová atonie ; mydriáza ; hypotermie , hluboká dysfunkce prodloužené míchy se zastavením spontánního dýchání, prudký pokles krevního tlaku, smrt .

První pomoc

Protože se svaly jazyka u osoby v bezvědomí uvolní, může dojít k zablokování dýchacích cest. Proto se doporučuje poskytnout oběti první pomoc před příjezdem lékařů: přenesení postiženého do zotavovací polohy na boku. Je také nutné zavolat sanitku , protože ve fázi první pomoci není možné určit příčinu ztráty vědomí, například diferenciálně diagnostikovat kóma z mdloby .

Poznámky

  1. ↑ Příručka pro nouzové situace a první pomoc

Viz také

Odkazy

  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie
V bibliografických katalozích