Pomalá schizofrenie neboli málo progresivní schizofrenie A. V.psychiatremje psychiatrická diagnóza zavedená do oběhu sovětským[4][3][2][1] psychózy , produktivní symptomy jsou pozorovány nejčastěji pouze nepřímé klinické projevy (podobné neuróze , psychopatické, afektivní , nadhodnocené , hypochondrické atd.) a mělké změny osobnosti [1] [4] [5] [6] [7]. V moderní mezinárodní klasifikaci nemocí tato diagnóza chybí [8] .
Nízkoprogresivní (pomalá) schizofrenie je používána jako synonymum pro schizotypální poruchu mnoha ruskými autory [9] [10] [11] [12] [13] [14] . „ Schizotypální porucha osobnosti “ v ruské klasifikaci také odpovídá pomalé schizofrenii [15] a shoduje se s ní podle diagnostických kritérií přijatých v ruské psychiatrii [16] .
První popisy pomalé schizofrenie jsou často spojovány se jménem sovětského psychiatra A. V. Sněžněvského . Jeho diagnostické hranice, přijaté Sněžněvským a jeho následovníky, byly výrazně rozšířeny ve srovnání s kritérii pro schizofrenii přijatými na Západě [17] [18] [19] [20] ; diagnostika stagnující schizofrenie našla uplatnění v praxi represivní psychiatrie v SSSR [6] [17] [18] [19] [21] [22] [23] [24] a častěji než jiné klinické diagnózy. k ospravedlnění nepříčetnosti disidentů [24] [18] .
Opakovaně zazněl názor, že diagnózu malátné schizofrenie obdrželi nebo mohli obdržet nejen disidenti, ale i běžní pacienti při absenci schizofrenie a přítomnosti pouze neurotických poruch , depresivních , úzkostných nebo osobnostních poruch [18]. [25] [26] [27] [28] [29] .
Koncept pomalé schizofrenie se rozšířil pouze v SSSR a některých dalších východoevropských zemích [30] [31] . Tento koncept nebyl uznán mezinárodní psychiatrickou komunitou [32] a Světovou zdravotnickou organizací [33] a používání diagnostických kritérií pro schizofrenii nízkého stupně ve vztahu k disidentům je mezinárodně odsuzováno [32] .
Existuje názor, že autorství konceptu pomalé schizofrenie je připisováno Snežněvskému chybně, protože podobné poruchy byly diskutovány pod jinými názvy v pracích psychiatrů z různých zemí [34] [35] . Je také třeba poznamenat, že právě v dílech Sněžněvského a jeho spolupracovníků působí pomalá schizofrenie jako samostatná forma a jsou popsány různé varianty jejího průběhu [36] [37] .
Pojem „ latentní schizofrenie “ poprvé použil Eigen Bleuler v roce 1911 [34] [38] (kritéria pro něj nebyla jasně definována) [17] :
Tito prostí schizofrenici tvoří většinu všech „mozků na jedné straně“ (reformátoři, filozofové, umělci, degeneráti, excentrici). Existuje i latentní schizofrenie a vlastně si myslím, že jde o nejčastější případy [17] .
Podle Bleulera lze diagnózu latentní schizofrenie provést retrospektivním studiem pacientova stavu : při studiu minulosti osob se schizofrenií, u kterých se nemoc projevila, lze detekovat prodromy latentní formy [17] .
Jako projevy nerozpoznané schizofrenie E. Bleuler navrhl zvážit řadu případů psychastenie , hysterie a neurastenie . Schizofrenie, která je podle E. Bleulera nejcharakterističtější pro jakési rozštěpení jednoty osobnosti, se často vyskytuje „v latentních formách s mírnými příznaky než ve formách explicitních, s úplnou symptomatologií...“ [39] .
Následně se popisy relativně příznivých forem, odpovídajících konceptu indolentní schizofrenie, rozšířily pod různými názvy ve studiích národních psychiatrických škol v Evropě , USA , Japonsku atd. [36] [38] Nejznámější z těchto jmen jsou „mírná schizofrenie“, „mikroprocesní“, „mikropsychotická“, „základní“, „sanatorium“, „amortizovaná“, „abortivní“, „předfázní schizofrenie“, „pomalá“, „subklinická“, „pre-schizofrenie“, „ne -regresivní", "latentní", "pseudoneurotická schizofrenie", "schizofrenie s obsedantně-kompulzivními poruchami", pomalu se rozvíjející schizofrenie s "plíživou" progresí [36] .
V sovětské psychiatrii má popis podobných forem poruch dlouhou tradici [36] : např. A. Rosenstein a A. Kronfeld v roce 1932 navrhli obsahově podobný termín „mírná schizofrenie“ [34] ; V tomto ohledu lze zmínit i díla B. D. Fridmana ( 1933 ), N. P. Brukhanského ( 1934 ), G. E. Sucharevy ( 1959 ), O. V. Kerbikova ( 1971 ), D. E. Melekhova ( 1963 ) a dalších [36].
Autor monografie „Historie schizofrenie“, francouzský psychiatr J. Garrabe, poznamenává, že v období před druhou světovou válkou prošla kritéria pro „schizofrenii bez schizofrenních příznaků“ změnami a rozšířila se o řadu atypických, hraničních podmínky: zejména Zilberg psal o „ambulantní schizofrenii“. Poměrně často se studie zabývaly tzv. prepsychotickými, neboli preschizofrenními stavy, vznikajícími v období před rozvojem psychóz, které se však v tomto případě nejčastěji nevyskytovaly [17] .
Problém „pseudoneurotické schizofrenie“ byl vyvinut v americké psychiatrii během 50. a 60. let 20. století , zejména P. Hochem a P. Polatinem, kteří tento termín navrhli v roce 1949 [34] [36] . Podle J. Garrabe by v tomto případě bylo správnější hovořit nikoli o skutečném duševním onemocnění, které se vyznačuje procesním (progresivním) vývojem, ale o poruchách osobnosti (psychopatiích), zejména o „hraničních“, Rus . hraniční porucha osobnosti [17] . Klinická a genetická studie poruch schizofrenního spektra vedla v následujícím desetiletí a půl k zájmu amerických vědců o problém pseudoneurotické schizofrenie (koncept „hraniční schizofrenie“ D. Rosenthal, S. Kety, P. Wender, 1968 ) [36] .
Široký výklad pojmu „schizofrenie“, který převládal v americké psychiatrii (pojem „pseudoneurotická schizofrenie“), se zformoval pod vlivem myšlenek Bleulera, který schizofrenii považoval především za psychickou poruchu – snad s psychogenní základ - a ne patologický stav nervového systému a výrazně rozšířil hranice tohoto konceptu ve srovnání s Emilem Kraepelinem . V důsledku toho se ve Spojených státech diagnostika schizofrenie rozšířila na ty pacienty, kteří by v Evropě dostali diagnózu depresivní nebo manické psychózy nebo byli dokonce považováni za pacienty, kteří netrpí psychotickou, ale neurotickou poruchou nebo poruchou osobnosti. . U pacientů byla diagnostikována schizofrenie na základě široké škály neurotických symptomů, jako jsou fobie nebo obsese [40] .
V roce 1972 společný diagnostický projekt Spojeného království a USA ukázal, že diagnóza schizofrenie byla mnohem běžnější v USA než ve Spojeném království. Poté se rozšířila myšlenka, že jsou zapotřebí standardizované metody diagnostiky. V poslední čtvrtině 20. století bylo vyvinuto několik diagnostických schémat, která jsou nadále široce používána. Tyto systémy (zejména MKN-10 a DSM-IV ) vyžadují jasný důkaz psychózy v současnosti nebo minulosti a že emoční symptomy nevedou [40] .
Koncept pomalé schizofrenie navrhl profesor A. V. Sněžněvskij podle některých zdrojů v roce 1969 [26] [38] . Zprávu o latentní schizofrenii (tento pojem byl do angličtiny doslova přeložen jako „pomalý kurz“) však přečetl již v roce 1966 v Madridu na IV. světovém kongresu psychiatrů [41] ). Koncept Sněžněvského pomalé schizofrenie vycházel z Bleulerova modelu latentní schizofrenie. Tento koncept byl západními psychiatry považován za nepřijatelný, protože vedl k ještě většímu rozšíření již rozšířených (včetně anglicky mluvících škol) diagnostických kritérií pro schizofrenii [17] .
J. Garrabe poznamenává, že podle názoru Sněžněvského, vyjádřeného jím v roce 1966, latentní („torpidní“, „pomalá“) schizofrenie znamená „chronické léze, které se nevyvíjejí ani směrem ke zhoršení, ani k zotavení“. Na rozdíl od Bleulerovy latentní schizofrenie koncept Sněžněvského pomalé schizofrenie neimplikoval povinný vývoj, který by vedl k objevení se správných schizofrenních symptomů, ale byl omezen pouze na latentní (pseudoneurotické nebo pseudopsychopatické) projevy [17] .
V kapitole napsané R. Ya. Nadžarovem, A. B. Smulevičem v Průvodci psychiatrií, která vyšla v roce 1983 pod redakcí Sněžněvského, se tvrdí, že na rozdíl od tradiční představy „pomalé schizofrenie“ jako atypická varianta poruchy (tj. o odchylce od pravidelného, nepříznivějšího vývoje onemocnění), nízkoprogresivní schizofrenie není vleklým stadiem předcházejícím velké psychóze, ale nezávislou variantou endogenního procesu. V některých případech její charakteristické znaky určují klinický obraz v celém průběhu duševní poruchy a podléhají vlastním vzorcům vývoje [5] .
Je třeba také poznamenat, že existovaly významné rozdíly mezi „mírnou schizofrenií“ A. Kronfelda, jehož díla nebyla v 60. a 80. letech přetištěna , a „pomalou schizofrenií“ A. V. Sněžněvského [42] [43] . Takže na II. Všesvazovém kongresu psychiatrů v roce 1936 Kronfeld vysvětlil, že „mírná schizofrenie“, kterou označil, je variantou zjevného schizofrenního procesu: tato forma vždy začíná fází akutní psychózy a po mnoho let zachovává tuto symptomatologii, kterou však pacienti kompenzují natolik, že zůstávají sociálně v bezpečí. Zaznamenal „přehnané rozšíření“ svého původního konceptu „mírné schizofrenie“ moskevskými autory, což vedlo k její neopodstatněné diagnóze v případech, kdy se jedná o údajně počáteční, nikoli spolehlivě reziduální symptomy a kdy tato symptomatologie není v přírodě zjevná [43 ] [44] . Podle Kronfelda je použití tohoto konceptu v posledních letech často neopodstatněné a je způsobeno zásadními klinickými a patologickými chybami [44] .
Stejně jako v případě „běžné“ schizofrenie jsou klinická kritéria identifikovaná zastánci konceptu indolentní schizofrenie seskupena do dvou hlavních registrů:
V klinickém obraze pomalé schizofrenie se vyskytují varianty s převahou buď produktivních poruch ( obsedantně - fobní , hysterická , depersonalizace aj.), nebo s převahou poruch negativních (“schizofrenie pomalá”) [4] .
Podle toho se rozlišují následující varianty pomalé schizofrenie [1] [4] :
Podle A. B. Smulevicha se rozlišují následující fáze vývoje nízkoprogresivní schizofrenie:
Latentní období. Klinika tohoto stadia (a tzv. latentní schizofrenie, což je příznivá forma pomalé schizofrenie, projevující se pouze příznaky latentního období) se nejčastěji omezuje na řadu psychopatických a afektivních poruch , obsesí a reaktivní lability . jevy . U psychopatických poruch dominují schizoidní rysy , často kombinované s rysy připomínajícími hysterickou , psychastenickou nebo paranoidní poruchu osobnosti . Afektivní poruchy se ve většině případů projevují obliterovanými neurotickými nebo somatizovanými depresemi, protrahovanou hypománií s přetrvávajícím a monotónním afektem . V některých případech mohou být klinické projevy počátečního (latentního) stadia pomalé schizofrenie omezeny na zvláštní formy reakce na vnější poškození, často se opakující ve formě série 2-3 nebo více psychogenních a somatogenních reakcí ( depresivní , hysterodepresivní , depresivní - hypochondrické , méně často - bludné nebo soudní) [45] .
Psychické poruchy v latentním období jsou podle A. B. Smulevicha málo specifické a často se mohou projevit pouze na úrovni chování; děti a adolescenti se vyznačují reakcemi odmítavého chování (ze zkoušek, odchodu z domu), vyhýbání se (zejména v případě sociální fobie ), známými stavy selhání mládí [46] .
Aktivní období a období stabilizace. Charakteristickým rysem rozvoje většiny forem nízkoprogresivní schizofrenie je kombinace záchvatů s pomalým kontinuálním průběhem. Symptomatologie pomalé schizofrenie s obsedantně-fobními poruchami je charakterizována širokou škálou úzkostně-fobních projevů a obsesí: záchvaty paniky , které jsou atypické; rituály, které nabývají charakteru složitých, domýšlivých návyků, akcí, mentálních operací (opakování určitých slov, zvuků, obsedantní počítání atd.); strach z vnější hrozby, doprovázený ochrannými akcemi, „rituály“ (strach z pronikání do těla toxických látek, patogenních bakterií, ostrých předmětů atd.); fobie z kontrastního obsahu, strach ze šílenství, ztráta kontroly nad sebou samým, strach ze způsobení škody sobě nebo druhým; neustálé obsedantní pochybnosti o úplnosti, úplnosti svých činů, doprovázené rituály a překontrolováním (pochybnosti o čistotě vlastního těla, oblečení, okolních předmětů) [4] ; strach z výšek, tmy, samoty, bouřek, požárů, strach z červenání na veřejnosti; atd. [45]
Pomalá schizofrenie s depersonalizačními jevy je charakterizována především jevy odcizení zasahujícími do sféry autopsychiky (vědomí změny vnitřního světa, duševní ochuzení) a poklesem vitality, iniciativy a aktivity. Může převládat odtržené vnímání objektivní reality, nedostatek smyslu pro přivlastnění a personifikaci, pocit ztráty flexibility a bystrosti intelektu. V případech déletrvající deprese vystupují do popředí fenomény bolestivé anestezie: ztráta emocionální rezonance, absence jemných odstínů pocitů, schopnost cítit potěšení a nelibost. S rozvojem nemoci může vzniknout „pocit neúplnosti“ přesahující jak do oblasti citového života, tak do sebeuvědomění obecně; pacienti si uvědomují, že jsou změnění, omráčení, primitivní, poznamenávají, že ztratili svou dřívější duchovní jemnost [4] .
Klinický obraz stagnující hypochondrické schizofrenie tvoří senestopatie a úzkostně-fobní poruchy hypochondrického obsahu [7] . Rozlišuje se neklamná hypochondrie (která je charakterizována fobiemi a strachem z hypochondrického obsahu: kardiofobie, rakovinofobie , obavy z nějaké vzácné nebo nerozpoznané infekce; obsedantní pozorování a fixace na sebemenší somatické vjemy; neustálé návštěvy lékařů; epizody úzkosti-vegetativní poruchy, hysterické, konverzní symptomy, senestopatie, nadhodnocená touha nemoc překonat) a senestopatická schizofrenie (charakterizovaná difúzně různorodými, proměnlivými, domnělými senestopatickými pocity) [45] .
U pomalé schizofrenie s hysterickými projevy nabývají symptomy groteskních, přehnaných forem: hrubé, stereotypní hysterické reakce, hypertrofovaná demonstrativnost, afektovanost a koketnost s rysy manýrismu atd.; hysterické poruchy se objevují ve složitých komorbidních vztazích s fobiemi, obsedantními pudy, živými mistrovskými představami a komplexy senesto-hypochondrických symptomů. Charakteristický je vývoj protrahovaných psychóz, v jejichž klinice převládají generalizované hysterické poruchy: zatemnění vědomí, halucinace představivosti s mystickými vizemi a hlasy, motorické vzrušení nebo strnulost , křečovité hysterické záchvaty . V pozdějších fázích nemoci (období stabilizace) se stále více projevují hrubé psychopatické poruchy (podvod, dobrodružství, tuláctví) a negativní poruchy; v průběhu let pacienti nabývají vzhledu osamělých excentriků, utlačovaných, ale hlasitě oblečených, zneužívajících kosmetiček [4] .
Pro liknavou jednoduchou schizofrenii jsou charakteristické jevy autochtonní astenie s narušeným sebeuvědoměním aktivity; poruchy anergického pólu s extrémní chudobou, fragmentací a monotónností projevů; depresivní poruchy související s okruhem negativní afektivity (apatická, astenická deprese se slabými příznaky a nedramatickým klinickým obrazem); s fázovými poruchami - zvýšená duševní a fyzická astenie, depresivní, chmurná nálada, anhedonie , fenomény odcizení, senestézie a lokální senestopatie. Postupně narůstá pomalost, pasivita, strnulost, psychická únava, stížnosti na potíže se soustředěním atd. [4]
Věřilo se, že člověk s indolentní schizofrenií dokáže své onemocnění před rodinnými příslušníky a známými docela úspěšně skrývat a přítomnost onemocnění rozpozná pouze oko odborníka [47] . Podle řady ruských autorů (M. Ya. Tsutsulkovskaya, L. G. Pekunova, 1978 ; A. S. Tiganov ’s Guide to Psychiatry , A. V. Snezhnevsky, D. D. Orlovskaya, 1999 ) v mnoha nebo dokonce ve většině případů pacienti s pomalou schizohrenií dosahují kompenzace. , kompletní sociální a profesní adaptace [25] . Podle prof . D. R. Luntse může být onemocnění teoreticky přítomno, i když je klinicky neprokazatelné, a to i v případech, kdy nedochází ke změnám osobnosti [48] . R. A. Nadzharov a spoluautoři (kapitola Průvodce psychiatrií, editoval G. V. Morozov , 1988 ) se domnívali, že tento typ schizofrenie „vzhledem k nízké závažnosti změn osobnosti a převaze syndromů netypických pro „velkou schizofrenii“ představuje značné obtíže. pro vymezení od psychopatie a neurózy“ [49] .
V roce 1999 Rusko přešlo na klasifikaci nemocí MKN-10 [50] , která se v členských zemích WHO používá od roku 1994 [51] . Pojem „pomalá schizofrenie“ v klasifikaci MKN-10 [8] chybí , ale je uveden v její ruské upravené verzi, kterou připravilo Ministerstvo zdravotnictví Ruské federace . V této verzi jsou „formy, které byly v domácí verzi MKN-9 kvalifikovány jako málo progresivní nebo pomalá schizofrenie“ klasifikovány pod hlavičkou „ schizotypální porucha “ (s indikací, že jejich diagnóza vyžaduje další příznaky [3] ). V předchozí, rovněž upravené verzi klasifikace MKN-9, která se v SSSR používala od roku 1982 , byla však malátná schizofrenie zařazena do záhlaví jiné nozologické jednotky – latentní schizofrenie [26] .
Mnoho ruských autorů používá termíny „schizotypální porucha“ a „pomalá schizofrenie“ („nízce progresivní schizofrenie“) jako synonyma [9] [10] [11] [12] [13] [14] . Na druhé straně se také předpokládá, že schizotypální porucha představuje pouze některé z klinických variant indolentní schizofrenie, zejména pseudoneurotické (neuróze podobné) schizofrenie a pseudopsychopatické schizofrenie [52] . A. B. Smulevich píše o „žádoucnosti oddělit pomalou schizofrenii od polymorfní skupiny poruch schizofrenního spektra sjednocených pojmy „schizotypální porucha“ nebo „schizotypální porucha osobnosti“ a považovat ji za nezávislou formu patologického procesu [7] . Někteří autoři uvedli, že v rámci schizofrenie je třeba uvažovat o formách s neurózami podobnými (obsedantně-kompulzivními) poruchami [7] .
V rusko-sovětské klasifikaci je „pomalá schizofrenie“ také ztotožňována s diagnózou „schizotypální porucha osobnosti“ [53] [54] , někdy s hraniční poruchou osobnosti [53] [54] [55] nebo s cyklothymií [54]. .
Zazněl také názor, že určité formy pomalé schizofrenie u adolescentů odpovídají takovým konceptům v rámci klasifikací MKN-10 a DSM-III jako schizoidní , impulzivní , disociální (asociální), histriónské (hysterické) poruchy osobnosti, reziduální schizofrenie, hypochondrický syndrom ( hypochondrie), sociální fobie , anorexie a mentální bulimie , obsedantně-kompulzivní porucha , syndrom depersonalizace-derealizace [56] .
V roce 1966 [53] se Sovětský svaz zúčastnil mezi devíti státy mezinárodní pilotní studie o schizofrenii organizované WHO [57] . Studie ukázala, že diagnóza „schizofrenie“ byla zvláště často stanovena v centru A. V. Snežněvského v Moskvě [58] ; Američtí vědci se také drželi rozšířeného diagnostického rámce [57] . 18 % pacientů s diagnózou schizofrenie bylo moskevským výzkumným centrem klasifikováno jako pacienti s indolentní schizofrenií, což je diagnóza, která však nebyla registrována v žádném z dalších osmi center [30] . Tato diagnóza byla stanovena v případech, kdy počítačové zpracování spolehlivě určilo přítomnost manické poruchy, depresivní psychózy nebo mnohem častěji depresivní neurózy u pacientů [58] . Diagnózu latentní schizofrenie (rubrika, kterou MKN-9 nedoporučuje pro obecné použití) také použila 4 z 8 dalších výzkumných center; bylo prokázáno celkem pouze u méně než 6 % pacientů, kteří se studie zúčastnili [30] .
Pomalá schizofrenie byla systematicky diagnostikována ideologickým odpůrcům politického režimu , který existoval v SSSR , aby je násilně izoloval od společnosti. Při diagnostice disidentů byla používána zejména taková kritéria jako originalita, strach a podezíravost, religiozita, deprese, ambivalence , vina, vnitřní konflikty, dezorganizované chování, nedostatečná adaptace na sociální prostředí, změna zájmů, reformismus [19] .
Přesné statistiky zneužívání psychiatrie k politickým účelům neexistují [23] , nicméně podle různých zdrojů se obětí politického zneužívání psychiatrie v SSSR staly tisíce lidí [22] [59] [60] . Zejména podle R. van Vorena, generální tajemník Globální iniciativy v psychiatrii, zabývající se problémem zneužívání v psychiatrii a reformou systému duševního zdraví [61] , byla v Sovětském svazu asi třetina politických vězňů umístěna do psychiatrických léčeben [22] . Diagnózu malátné schizofrenie obdrželi kromě disidentů také např . tuláci vyhýbající se armádě [20] .
Osoby, které dostaly tuto diagnózu, byly vystaveny vážné diskriminaci a měly omezené možnosti zapojit se do společnosti. Byli zbaveni práva řídit auto, vstupovat do mnoha vysokých škol a stali se „cestovními omezeními“. Před každou dovolenou či státní akcí byli lidé s touto diagnózou nedobrovolně hospitalizováni po dobu akce v psychiatrické léčebně. Osoba s diagnózou „pomalá schizofrenie“ mohla být ve své anamnéze snadno označena jako „SO“ (společensky nebezpečná), například když se během hospitalizace pokusila vzdorovat nebo když se stala členem rodiny nebo pouliční rvačky [ 20] .
Pacienti, kteří byli zástupci moskevské psychiatrické školy diagnostikováni jako „pomalá schizofrenie“, nebyli psychiatry v západních zemích považováni za schizofreniky na základě tam přijatých diagnostických kritérií, brzy oficiálně stanovených v MKN - 9 [62] . Zastánci jiných směrů v sovětské psychiatrii (zejména představitelé kyjevské a leningradské školy) dlouhodobě ostře vystupovali proti konceptu Sněžněvského a s tímto konceptem spojené nadměrné diagnóze schizofrenie [63] . V průběhu 50. a 60. let představitelé leningradské psychiatrické školy odmítali uznat disidenty schizofreniky, u kterých byla v Moskvě diagnostikována pomalá schizofrenie [62] [63] , a teprve koncem 60. a začátkem 70. let Sněžněvského koncept nakonec zvítězil a v Leningradu [62] [63] .
Počátkem 70. let se na Západ dostaly zprávy o neoprávněných hospitalizacích politických a náboženských disidentů v psychiatrických léčebnách. V roce 1989 provedla delegace amerických psychiatrů navštěvujících SSSR re-vyšetření 27 podezřelých obětí zneužívání, jejichž jména poskytly delegaci různé organizace pro lidská práva, Helsinská komise USA a Ministerstvo zahraničí [6] ; klinická diagnóza byla provedena v souladu s americkými (DSM-III-R) a mezinárodními (ICD-10, návrh) kritérií [64] . Členové delegace také vedli rozhovory s rodinnými příslušníky pacientů. Delegace dospěla k závěru, že v 17 z 27 případů neexistoval žádný klinický důvod pro vyloučení ; ve 14 případech nebyly odhaleny známky duševní poruchy [6] . Přehled všech případů ukázal vysoký výskyt diagnózy schizofrenie [65] : 24 z 27 případů [6] . Zpráva předložená delegací uvádí, že některé symptomy zahrnuté v sovětských diagnostických kritériích pro mírnou („pomalou“) schizofrenii a středně těžkou („paranoidní“) schizofrenii jsou nepřijatelné pro stanovení této diagnózy podle amerických a mezinárodních diagnostických kritérií: zejména , sovětští psychiatři připisovali bolestivým projevům „myšlenky reformismu“, „zvýšené sebevědomí“, „zvýšené sebevědomí“ atd. [65] [6]
Tato skupina dotazovaných pacientů je zjevně reprezentativním vzorkem mnoha stovek dalších politických a náboženských disidentů, kteří byli v SSSR prohlášeni za duševně nemocné, zejména v 70. a 80. letech 20. století [6] .
Viktor Nekipelov , obviněný podle článku 190-1 trestního zákoníku RSFSR („šíření záměrně nepravdivých výmyslů diskreditujících sovětský státní systém“), byl poslán k vyšetření do Srbského institutu s následujícím závěrem vydaným odbornou komisí RSFSR město Vladimir : „Nadměrná, nadměrná vznětlivost, arogance... sklon k hledání pravdy, reformismus, stejně jako reakce opozice. Diagnóza: pomalá schizofrenie nebo psychopatie“ . V ústavu byl uznán jako duševně zdravý. Srbský, sloužil v kriminálním táboře [66] .
Eliyahu Rips , obviněný podle článku 65 trestního zákoníku Lotyšské SSR , odpovídající čl. 70 trestního zákoníku RSFSR ( protisovětská agitace a propaganda ), který se pokusil upálit na protest proti vstupu sovětských vojsk do Československa , byl nuceně léčen v „psychiatrické léčebně zvláštního typu“ [67] se stejnou diagnózou [68] .
Olga Iofe byla obviněna podle článku 70 trestního zákoníku RSFSR, že se aktivně podílela na výrobě protisovětských letáků , skladování a distribuci protisovětských dokumentů, které jí byly zabaveny při prohlídce. Předběžná zkouška provedená Ústavem. Serbsky (profesor Morozov, doktor lékařských věd D. R. Lunts, lékaři Felinskaya, Martynenko) uznal O. Iofe za duševně nemocného s diagnózou „pomalá schizofrenie, jednoduchá forma“ [69] .
Příkladů by se dalo uvést mnohem více. Tuto diagnózu se snažili stanovit V. Bukovskému [70] , ale komise, která se skládala převážně z odpůrců teorie liknavé schizofrenie, ho nakonec uznala za příčetného. Tato diagnóza byla také stanovena Zhores Medveděvovi [32] , Valerii Novodvorské [71] , Vjačeslavu Igrunovovi , který distribuoval „ souostroví Gulag “, Leonidu Plyushchovi , obviněnému z protisovětské propagandy, Natalii Gorbaněvské [70] , obviněnému podle článku 190.1 trestního zákoníku RSFSR za slavnou demonstraci na Rudém náměstí proti vstupu sovětských vojsk do Československa – podle profesora Luntse „není vyloučena možnost pomalé schizofrenie“, „by měl být prohlášen za nepříčetného a umístěn na povinnou léčba ve speciálním typu psychiatrické léčebny“ [72] .
Francouzský historik psychiatrie J. Garrabe na příkladu vyšetření provedeného 6. dubna 1970 ve vztahu k Natalii Gorbaněvské dochází k závěru, že forenzní lékařská vyšetření prováděná ve vztahu k disidentům mají nízkou kvalitu: absence klinického popisu změny v myšlení, emocích a schopnosti kritizovat, charakteristické pro schizofrenii; absence jakékoli souvislosti zjištěné prověřováním mezi činem, který vedl k obvinění, a duševní chorobou, která by jej mohla vysvětlit; indikace v klinickém popisu pouze depresivních symptomů, které nevyžadují hospitalizaci v psychiatrické léčebně [17] .
V roce 1977 přijala Světová psychiatrická asociace na kongresu v Honolulu deklaraci odsuzující využívání psychiatrie k politické represi v SSSR. Dospěla také k závěru, že je nutné vytvořit výbor, později nazvaný Revizní výbor , přesněji řečeno Výbor WPA pro přezkoumání zneužívání psychiatrie , který by měl podle své kompetence prošetřit jakékoli údajné využití psychiatrie k politickým účelům [73 ] . Tento výbor je stále aktivní [73] .
Odsouzení praxe používání diagnózy „pomalá schizofrenie“ v SSSR vedlo k tomu, že v roce 1977 na stejném kongresu Světová psychiatrická asociace doporučila, aby psychiatrické asociace v různých zemích přijaly klasifikace duševních chorob, které jsou kompatibilní s mezinárodní klasifikace, aby bylo možné porovnat koncepty různých národních škol [17] . Tímto doporučením se řídila pouze Americká psychiatrická asociace [17] : v roce 1980 přijala DSM-III ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ), který vylučoval nemoci bez zjevných psychiatrických příznaků a doporučoval pro to, čemu se dříve říkalo „latentní“. , „ hraniční “, „pomalá“ nebo „ jednoduchá “ schizofrenie, u které je diagnostikována porucha osobnosti , jako je schizotypální osobnost.
Všesvazová vědecká společnost neurologů a psychiatrů SSSR, která odmítla uznat fakta o zneužívání, se v roce 1983 rozhodla opustit WPA spolu s psychiatrickými sdruženími dalších zemí sovětského bloku . V roce 1989, na IX kongresu WPA v Aténách , v souvislosti s perestrojkou, byla znovu přijata do Světové psychiatrické asociace, která se zavázala rehabilitovat oběti „politické psychiatrie“. Obětem „politické psychiatrie“, které byly vystaveny represím v podobě nuceného umístění v psychiatrických ústavech a předepsaným způsobem rehabilitovány, by měl stát vyplácet peněžní náhradu. Byla tak uznána fakta o využívání psychiatrie pro politické účely [74] .
Podle údajů zveřejněných Mezinárodní společností pro lidská práva v Ruské bílé knize vedla v celé zemi diagnóza liknavé schizofrenie k uznání asi dvou milionů lidí za duševně nemocné [75] . Z psychiatrických léčeben a vyřazování z psychiatrických záznamů v neuropsychiatrických ambulancích začali být postupně propouštěni až v roce 1989 , aby dosáhli přijetí Celosvazové vědecké společnosti neurologů a psychiatrů SSSR do Světové psychiatrické asociace, k čemuž byla nucena dovolené na VII. sjezdu v roce 1983 [6] [ 76] . V letech 1988-1989 byly na žádost západních psychiatrů jako jedna z podmínek pro přijetí sovětských psychiatrů do WPA vyřazeny z psychiatrického registru asi dva miliony lidí [77] .
Moderní ruská psychiatrie se z velké části opírá o práce A. V. Sněžněvského: například v knize A. B. Smuleviče „Nízkoprogresivní schizofrenie a hraniční stavy“ je nízkoprogresivní schizofrenii připisována řada neurotických , astenických a psychopatických stavů [78]. . J. Garrabe v monografii „Dějiny schizofrenie“ poznamenává:
Harold Merskey, Bronislava Shafran , kteří věnovali recenzi v British Journal of Psychiatry „pomalé schizofrenii“, našli v S. S. Korsakov Journal of Neuropathology and Psychiatry v letech 1980 až 1984 nejméně 19 publikací na toto téma , z nichž 13 bylo podepsáno Sovětští autoři a tyto články nepřinášejí nic nového ve srovnání se zprávou A. V. Sněžněvského o tom. Tato věrnost moskevské školy kontroverznímu konceptu právě ve chvíli, kdy vyvolává takovou kritiku ze strany vědecké komunity, je překvapivá [62] .
Overdiagnostika schizofrenie probíhá také v postsovětském období. Systematické studie tedy ukazují, že diagnóza celé skupiny afektivní patologie v moderní ruské psychiatrii je zanedbatelná a odkazuje na schizofrenii v multiplicitě 1:100. To zcela odporuje údajům zahraničních genetických a epidemiologických studií, podle kterých je poměr těchto onemocnění 2:1. Tuto situaci vysvětluje zejména skutečnost, že i přes oficiální zavedení MKN-10 v roce 1999 ruští lékaři stále používají verzi této příručky upravenou pro Rusko, podobnou verzi MKN-9 upravenou pro SSSR [79] . Je také třeba poznamenat, že u pacientů s těžkým a prodlouženým průběhem panické poruchy nebo obsedantně-kompulzivní poruchy je často bezdůvodně diagnostikována pomalá schizofrenie a je předepsána antipsychotická terapie [29] .
R. van Voren tvrdí, že moskevská škola stále zaujímá dominantní postavení v ruské psychiatrii a že v situaci, kdy drtivá většina běžných ruských psychiatrů neumí anglicky a mnoho významných knih, článků a dokumentů není dostupných v ruštině, vůdců psychiatrie zůstává možné předstírat, že diagnóza „pomalá schizofrenie“ je pro světovou psychiatrii vcelku přijatelná a je dokonce součástí mezinárodní klasifikace nemocí [80] .
Často se vyslovuje názor, že to byla široká diagnostická kritéria pro liknavou schizofrenii propagovaná Sněžněvským a dalšími představiteli moskevské školy, která vedla k použití této diagnózy pro represivní účely [21] [23] [81] [18] [27 ] [82] . Západní i moderní ruští psychiatři a lidskoprávní aktivisté poznamenávají, že diagnostická kritéria pro nemoc, která zahrnovala vymazané, nevyjádřené symptomy, umožnila diagnostikovat nemoc každému, jehož chování a myšlení přesahovalo společenské normy [18] [26 ] ] [83] .
Kanadský psychiatr Harold Merskey a neuroložka Bronislava Shafran v roce 1986 po analýze řady publikací v Journal of Neurology and Psychiatry pojmenovaných po S. S. Korsakovovi dospěli k závěru, že „koncept pomalé schizofrenie je zjevně velmi rozšiřitelný, rozmanitý a zahrnuje mnohem více než naše představy o prosté schizofrenii nebo zbytkovém defektním stavu. Mnoho duševních stavů, které by v jiných zemích byly s největší pravděpodobností diagnostikovány jako depresivní poruchy, úzkostné poruchy , hypochondrie nebo poruchy osobnosti , podle Sněžněvského teorie vždy spadají pod pojem pomalá schizofrenie .
Ruský psychiatr Nikolaj Pukhovskij nazývá koncept mírné (pomalé, pomalé a neznatelně plynoucí) schizofrenie mytologizovaný a poukazuje na to, že fascinace ruských psychiatrů se shodovala s právním deficitem, který státu umožnil použít tuto diagnózu k politické represi [21] . Poznamenává absurditu takových formulací jako „důvodem obtížnosti rozpoznání schizofrenie s pomalým, pomalým nástupem je absence jakýchkoli výrazných duševních poruch v počátečním období“ a „mimonemocniční léčba pacientů s pomalým nástupem, pomalu a neznatelně probíhající rozmanitost schizofrenie, neprovázená znatelnými změnami osobnosti“ [84] , a naznačuje, že fascinace teorií mírné schizofrenie, stejně jako představa méněcennosti duševně nemocného člověka a údajně nevyhnutelné výsledek duševní choroby u demence byl spojen s projevy nadměrné ochrany, systematického ignorování zájmů pacientů a skutečných úniků od myšlenky služby, terapeutických nápadů; psychiatr přitom ve skutečnosti vystupoval jako přívrženec pochybných esoterických znalostí [85] .
Známý ukrajinský psychiatr, lidskoprávní aktivista, výkonný tajemník Asociace psychiatrů Ukrajiny Semjon Gluzman podotýká, že v 60. letech byla různorodost sovětských psychiatrických škol a směrů nahrazena diktátem školy akademika Sněžněvského, který postupně se stal absolutním: alternativní diagnostika byla pronásledována. Tento faktor, stejně jako zvláštnosti právní oblasti v SSSR (neexistence legislativních aktů upravujících praxi povinného léčení ), stejně jako „ železná opona “, která oddělovala sovětské psychiatry od jejich západních kolegů a bránila pravidelným vědeckým kontaktům , přispěl k masivnímu zneužívání v psychiatrii, častému používání diagnózy „pomalá schizofrenie“ v soudní a mimosoudní psychiatrické praxi a jejímu vystavení politickým disidentům [23] .
V „Psychiatrickém manuálu pro disidenty“, publikovaném v „Kronice obrany práv v SSSR“ ( New York , 1975 , číslo 13), V. Bukovsky a S. Gluzman vyjadřují názor, že diagnóza liknavé schizofrenie v r. duševně zdraví lidé jsou sociálně přizpůsobení a náchylní k tvůrčímu a profesnímu růstu, mohou určovat přítomnost takových charakteristických rysů, jako je izolace, sklon k introspekci, nedostatek komunikačních dovedností, nepružnost přesvědčení; s objektivně existujícím sledováním a odposlechem by disident mohl odhalit „podezření“, „ klamy o pronásledování “. V. Bukovsky a S. Gluzman citují slova zkušeného odborníka profesora Timofeeva , který napsal, že „nesouhlas může být důsledkem onemocnění mozku, kdy se patologický proces vyvíjí velmi pomalu, jemně a jeho další znaky prozatím (někdy před spácháním trestného činu) zůstávají nepostřehnutelní“, kteří zmínili obtížnost diagnostiky „lehkých a vymazaných forem schizofrenie“ a diskutabilitu jejich samotné existence [86] .
Ukrajinská soudní psychiatrička, kandidátka lékařských věd Ada Korotenko poukazuje na to, že školu A. V. Sněžněvského a jeho zaměstnanců, kteří v 60. letech vyvinuli diagnostický systém, včetně konceptu pomalé schizofrenie, podporovali F. V. Kondratiev , S. F. Semenov, Ya. P. Frumkin atd. Vágní diagnostická kritéria podle A. I. Korotenka umožnila zasadit jednotlivé osobnostní projevy do rámce nemoci a rozpoznat zdravé lidi jako duševně nemocné [81] . Korotenko poznamenává, že absence diagnostických standardů a provozování vlastní klasifikace forem schizofrenie v SSSR přispěly k ustavení duševní patologie mezi svobodomyslnými a „disidentskými“ občany : diagnostické přístupy ke konceptu pomalé schizofrenie a paranoidních stavů s bludy reformismu byly používány pouze v SSSR a některých východoevropských zemích [24] .
Petrohradský psychiatr doktor lékařských věd profesor Jurij Nuller poznamenává, že koncept Sněžněvského školy umožňuje například považovat schizoidní psychopatii nebo schizoidnost za raná, pomalu se rozvíjející stadia nevyhnutelného progresivního procesu, a nikoli za osobnostní rysy jedince. , které se nemusí nutně vyvinout za pochodu.schizofrenní proces. Odtud podle Yu.L. Nullera přichází extrémní rozšíření diagnózy liknavé schizofrenie a škod, které to přineslo. Yu.L. Nuller dodává, že v rámci konceptu malátné schizofrenie lze každou odchylku od normy (podle lékaře) považovat za schizofrenii se všemi z toho vyplývajícími důsledky pro subjekt, což vytváří širokou příležitost pro dobrovolnou a nedobrovolné zneužívání psychiatrie. A. V. Sněžněvskij ani jeho následovníci však podle Nullera nenašli občanskou a vědeckou odvahu přehodnotit svůj koncept, který se zjevně dostal do slepé uličky [27] [82] .
Doktor lékařských věd profesor Ts. P. Korolenko a doktor psychologických věd N. V. Dmitrieva v knize „Sociodynamická psychiatrie“ poznamenávají, že klinický popis Smulevičovy pomalé schizofrenie je extrémně nepolapitelný a zahrnuje téměř všechny možné změny v duševním stavu. jako částečně stavy, které se vyskytují u člověka bez duševní patologie: euforie , hyperaktivita , nepřiměřený optimismus a podrážděnost, výbušnost, citlivost , nedostatečnost a emoční deficit, hysterické reakce s konverzními a disociativními příznaky, infantilismus , obsedantně-fobní stavy, tvrdohlavost [26] .
Prezident Nezávislé psychiatrické asociace Yu. S. Savenko napsal, že úplné zkreslení fenomenologického přístupu v podmínkách totální ideologizace a politizace vedlo k bezprecedentnímu rozsahu nadměrné diagnostiky schizofrenie . Poznamenal, že Sněžněvskij a jeho následovníci považovali jakýkoli proces, tedy progresi nemoci, za specifický vzorec schizofrenie, a nikoli za obecnou psychopatologickou, obecnou lékařskou charakteristiku; z toho plyne touha diagnostikovat schizofrenii v jakémkoli syndromovém obraze a jakémkoli typu kurzu, ačkoli ve skutečnosti diferenciální diagnostika vymazaných, ambulantních forem schizofrenie s jinými endogenními poruchami vyžaduje pečlivou individualizaci. To nakonec vedlo k nevyhnutelnému připsání mnoha neuróz podobných a paranoidních stavů ke schizofrenii, často i při absenci procesuality [87] . Podle Yu. S. Savenka byla v 60. a 80. letech jasná definice diagnostického rámce Kronfeldovy „mírné schizofrenie“ nahrazena „nepřetržitým kontinuem kvantitativních rozdílů od zdravé normy“. Yu. S. Savenko poukázal na to, že akademický přístup Sněžněvského a jeho následovníků je charakterizován „rafinovanou rafinovaností, nevhodným, dokonce kontraindikovaným pro široké použití, oddělený od zohlednění sociálního aspektu: možností skutečné praxe, sociální kompenzace , sociální důsledky takové diagnostiky“ [43] .
Americký psychiatr Walter Reich(lektor psychiatrie na Yaleově univerzitě , vedoucí programu lékařských a biologických věd na Washington School of Psychiatry [32] ) poznamenal, že vzhledem k povaze politického života v Sovětském svazu a společenským stereotypům , které tento život utváří, je nekonformní chování se skutečně zdálo divné a že v souvislosti s Povahou Sněžněvského diagnostického systému začala být tato zvláštnost v některých případech vnímána jako schizofrenie. Podle Reicha v mnoha a možná i ve většině případů, kdy byla taková diagnóza stanovena, nejen KGB a další odpovědné osoby, ale i samotní psychiatři skutečně věřili, že disidenti jsou nemocní. Během osobního setkání se Sněžněvským na počátku 80. let 20. století Reich dospěl k závěru, že mezi těmito hraničními stavy a některými „mírnými“ formami schizofrenie není žádný významný rozdíl. , zejména pomalá schizofrenie. : je možné, že mnoho nebo dokonce většina lidí, jejichž behaviorální charakteristiky splňují kritéria pro tuto poruchu identifikovanou Sněžněvským, jí ve skutečnosti netrpí, protože tyto projevy chování by měly být posuzovány v rámci neurotické poruchy , anomálie charakteru, nebo se jednoduše kvalifikují jako normální chování [18] .
Rozdílné názory byly vyjádřeny na otázku, zda byl koncept pomalé schizofrenie vytvořen speciálně pro boj s disentem [17] [18] [22] [88] .
Walter Reich poznamenal, že Sněžněvského koncepce se formovaly pod vlivem řady jeho učitelů a svou konečnou podobu získaly dlouho předtím, než umístění disidentů v psychiatrických léčebnách nabylo znatelných rozměrů; tyto názory tedy vznikly mimo dosah jejich domnělé užitečnosti při diagnostice disidentů. Jsou to však právě chyby obsažené v těchto teoriích, které usnadnily jejich aplikaci na disidenty. Přítomnost těchto konceptů byla podle Reicha pouze jedním z důvodů, kvůli kterým byli disidenti v SSSR diagnostikováni s duševním onemocněním, ale důvod je velmi důležitý [18] .
Vladimir Bukovsky, kterému Sněžněvskij v roce 1962 diagnostikoval „pomalou schizofrenii“, mluvil takto:
Nemyslím si, že Sněžněvskij svou teorii pomalé schizofrenie vytvořil speciálně pro potřeby KGB, ale pro potřeby chruščovovského komunismu se nezvykle hodila. Tato společensky nebezpečná nemoc se podle teorie mohla vyvíjet extrémně pomalu, aniž by se jakkoli projevovala a neoslabovala intelekt pacienta, a určit ji mohl pouze Sněžněvskij nebo jeho studenti. KGB se přirozeně snažila zajistit, aby Snežněvského studenti byli častěji mezi odborníky na politické záležitosti [89] .
Francouzský vědec J. Garrabe sdílí názor Bukovského v této věci a dochází k závěru, že represivní aparát pronikl do teoreticky slabého místa, a nikoli moskevská psychiatrická škola se záměrně dopustila vědeckého podvrhu, aby bylo možné využít psychiatrii k represím. disidenti. Podle Garrabeho by za zneužívání psychiatrie neměl být odpovědný pouze Sněžněvskij; je možné, že někteří z jeho studentů sdíleli Sněžněvského názory na liknavou schizofrenii zcela upřímně, zatímco jiní odborníci, i když s těmito názory nesouhlasili, mohli být opatrní, aby je veřejně kritizovali. Garrabe nicméně zdůrazňuje, že odsouzení zneužívání psychiatrie, ke kterému došlo v SSSR, by nemělo být založeno pouze na etických úvahách, ale také na vědecké kritice konceptu „pomalá schizofrenie“ [17] .
Článek publikovaný v Independent Psychiatric Journal ke 100. výročí A. V. Sněžněvského zmiňuje rozsáhlou diagnózu schizofrenie (třikrát mezinárodní) používanou pro nelékařské účely. Ale tentýž článek cituje názor Ju. I. Polishchuka, který řadu let pracoval pod vedením A. V. Sněžněvského, který napsal, že základ pro zneužívání psychiatrie vytvořil totalitní režim, a ne koncept liknavé schizofrenie , která jim sloužila jen jako pohodlná záminka. Široká diagnóza schizofrenie v různých dobách mohla podle redakce nabýt různých významů: v letech 1917 - 1935 byly před popravou zachráněny pojmy jako „lehká schizofrenie“ od L. M. Rosensteina a „schizofrenie bez schizofrenie“ od P. B. Gannushkina v 1960. a 70. letech 20. století příliš široký diagnostický rámec naopak sloužil k diskreditaci a potlačování hnutí za lidská práva [88] .
Americká psychiatrička Elena Lavretsky se domnívá, že slabost demokratické tradice v Rusku, totalitní režim, represe a „vyhlazování“ nejlepších psychiatrů v období let 1930 až 1950 připravily půdu pro zneužívání psychiatrie a sovětského pojetí schizofrenie [53] .
Na druhou stranu, podle R. van Vorena je většina odborníků toho názoru, že psychiatři, kteří vyvinuli koncept pomalé schizofrenie, to udělali na pokyn strany a Výboru pro státní bezpečnost, přičemž velmi dobře chápali, co dělají. ale zároveň věřit, že tento koncept logicky vysvětluje ochotu člověka obětovat blahobyt za myšlenku nebo přesvědčení tak odlišné od toho, čemu většina lidí věřila nebo se k tomu nutila [22] .
Podobný názor vyslovil i známý lidskoprávní aktivista Leonard Ternovskij [90] : podle jeho předpokladu diagnózu „pomalá schizofrenie“ vymysleli pracovníci Srbského institutu, akademik A. V. Sněžněvskij, G. V. Morozov a D. R. Lunts. speciálně pro potřeby represivní psychiatrie.
Západní badatelé politického zneužívání psychiatrie v SSSR, politolog P. Reddaway a psychiatr S. Bloch, považují Snežněvského za jednu z klíčových postav, které vedly použití psychiatrie k potlačení svobodného myšlení v Sovětském svazu [91] , přičemž Snežněvskij představil novou interpretaci nemoci, která vytvořila možnost považovat ideologický nesouhlas za symptom těžké duševní poruchy [63] .
... v mnoha ohledech je nízkoprogresivní schizofrenie zcela k nerozeznání od konstituční (osobní) psychopatologie, která byla nakonec zakotvena v MKN-10 (F21, neboli "schizotypální porucha")
| Schizofrenie | |
|---|---|
| Formy schizofrenie ( MKN-10 ) |
|
| Zvláštní formy schizofrenie |
|
| Zastaralé diagnózy | |
| Jiné diagnózy a stavy | |
| Související syndromy | |
| Negativní příznaky | |
| jiný | |