Střet zájmů v psychiatrii je situace, kdy je psychiatr zbytečně silně ovlivňován jakýmikoli okolnostmi, které jsou druhořadé vzhledem k jeho profesionální činnosti (k blahu jeho pacientů; k rozvoji vědy, je-li vědeckým pracovníkem; vzdělávání žáků, je-li učitelem) [1 ] . Tato definice je uvedena v článku Maria Maya, slavný psychiatr, později - prezident Světové psychiatrické asociace [2] .
Finanční střet zájmů je podle M. Maye střetem zájmů souvisejících s blahobytem pacienta nebo rozvojem vědy a sekundárními zájmy souvisejícími s touhou získat finanční výhody pro sebe nebo svou instituci. Téma finančního konfliktu bylo často zvažováno v autoritativních zdrojích a popisovány jsou především ty varianty tohoto konfliktu, které vznikají v důsledku interakce psychiatrů s farmaceutickými společnostmi. [jeden]
M. May zmiňuje i případy existence finančního konfliktu jiného druhu: zdrojem finančních konfliktů v těchto případech není vztah psychiatrů k farmaceutickým společnostem , ale jejich (opět placený) vztah k různým veřejným či soukromým agenturám: například advokátní kancelář. M. May také poukazuje na existenci nefinančních střetů zájmů : oddanost výzkumného pracovníka typu léčby, kterému se věnuje, nebo například přítomnost zájmu, který odráží politické záliby psychiatra . [jeden]
Vysoce autoritativní zdroje o standardech pro léčbu deprese a jiných duševních poruch založených na důkazech citovaly problémy jako:
Mario Mai poznamenává:
V posledních několika letech jsem se setkal se zjevně neobjektivními klinickými pokyny a neobjektivními recenzemi a úvodníky; Jsem si vědom několika případů publikačních podvodů (tj. zveřejnění výzkumných zpráv, kapitol knih nebo úvodníků podepsaných výzkumníky, ale ve skutečnosti provedených farmaceutickými společnostmi), a slyšel jsem o několika případech selektivního přístupu ke zveřejnění výsledků výzkumu. [jeden]
Podle prohlášení vládních vyšetřovatelů a právníků žalobců (v procesech proti farmaceutickým společnostem) bylo v marketingových sekcích farmaceutických společností vymyšleno mnoho článků o výzkumu antipsychotik (antipsychotik) , napsaných literárními „černochy“ a poté podepsali slavní lékaři-a to vytvořilo iluzi, že lékaři prováděli svůj výzkum nezávisle ( The New York Times , 2010 ). [6]
Slavný americký lékař M. Angellpoznamenává, že když některé státy přijaly zákony o propagaci vyžadující, aby farmaceutické společnosti hlásily všechny platby provedené lékařům, bylo zjištěno, že psychiatři dostávají od farmaceutických společností více peněz než lékaři v jakékoli jiné specializaci. Asi pětina finančních prostředků Americké psychiatrické asociace pochází od farmaceutických společností. [7]
Mezi důvody tohoto stavu, které uvádí M. Angell (stejně jako D. Karlat, na jehož knihu „Šílenec“ Angell odkazuje), patří: [7]
Jak píše M. Angell, psychiatři často dostávají pozornost a štědrou odměnu od farmaceutických společností – individuálně i hromadně, přímo i nepřímo: dary, poskytování bezplatných vzorků, platba za práci při najímání psychiatrů jako konzultantů a řečníků, rozvoz jídla psychiatrům, platba za účast na konferencích a dodávky „vzdělávacích“ materiálů. Farmaceutický průmysl sponzoruje setkání Americké psychiatrické asociace a další psychiatrické konference. [7]
V dopise z roku 1998 prezidentovi Americké psychiatrické asociace (APA) Rodrigu Muñozovi Lauren Mosher , americká psychiatrička, expertka na schizofrenii a zakladatelka projektu Soteria , uvedla:
V tomto okamžiku historie byla podle mého názoru psychiatrie téměř kompletně koupena farmaceutickými společnostmi. APA by nemohla dále existovat bez podpory farmaceutických společností pro jednání, sympozia , semináře , bohaté firemní obědy , inzerci v časopisech, neomezené granty na vzdělávání atd. atd. [osm]
Lauren Mosher, Richard Gosden a Sharon Bedervšimněte si, že na setkáních APA se konají četné výstavy, jídlo, pití a další zábava, jako jsou hudební vystoupení, vše financované farmaceutickými společnostmi. Tito autoři také poukazují na to, že farmaceutické společnosti poskytují podporu téměř všem organizacím zabývajícím se péčí o duševní zdraví [9] .
Podle L. Moshera, R. Gosdena a S. Bedera je pravděpodobně nejúspěšnějším marketingovým nástrojem farmaceutických firem přímý osobní kontakt mezi lékaři a distributory léků (obchodními zástupci). Lékařům jsou zároveň poskytovány pečlivě filtrované informace, propagační materiály a vzorky produktů vyráběných firmami. Farmaceutické společnosti také podporují univerzitní výzkum a bez této podpory by řada psychiatrických oddělení pravděpodobně nemohla existovat. S daty z klinických studií financovaných samotnými společnostmi se farmaceutické společnosti rozhodují, která z těchto dat by měla být zveřejněna, vybírají autory, vše za ně píší a recenzují tyto články, aby informace prezentovaly co nejpřínosnějším způsobem [9] .
K provádění kontrakritiky, jak poznamenali L. Mosher, R. Gosden a S. Beder, jsou najímáni významní představitelé akademické obce a vědci, které je obtížnější podezírat z podjatosti než zaměstnance farmaceutických společností. Autoři, kteří kritizují činnost farmaceutických společností, jsou diskreditováni a pronásledováni svými kolegy, kteří za to tak či onak dostávají od firem odměny. Zastavuje se financování publikací, které publikují materiály nevýhodné pro farmaceutické společnosti. Objevily se případy soudních sporů vedených proti výzkumníkům, kteří publikovali negativní recenze výsledků klinických studií hrazených těmito společnostmi [9] .
Ředitel sekce práva, etiky a psychiatrie na Kolumbijské univerzitě Paul Appelbaum, bývalý předseda Americké psychiatrické asociace, upozornil na výročním zasedání APA, že do třetího ročníku lékařské fakulty dostává 94 % potenciálních psychiatrů „malé, neakademické dárky nebo pozvánky na večeři“ od farmaceutických společností. [deset]
Mnoho metaanalytických přehledových studií zmiňuje možnost zkreslení výzkumu ve prospěch atypických antipsychotik . S. Ahmer, P. Arya analyzovali závislost výsledků RCT na účinnosti antipsychotik na zdrojích financování a zjistili, že ve studiích financovaných farmaceutickými společnostmi byly výsledky významně pravděpodobnější ve prospěch nového léku. [11] Časté je také potlačování negativních výsledků atypických antipsychotik. [12]
V roce 2006 vyšel článek v American Journal of Psychiatry , jehož autoři (S. Heres, J. Davis, K. Maino, E. Jetzinger a další) analyzovali 42 publikací o datech z randomizovaných kontrolovaných studií porovnávajících atypická antipsychotika . aripiprazol , amisulprid , klozapin , olanzapin , kvetiapin , risperidon , sertindol a ziprasidon . Z těchto 43 studií bylo 32 zcela nebo částečně financováno farmaceutickými společnostmi. Studie zjistila korelaci mezi sponzorstvím a zjištěními v abstraktech publikací; v 90 % případů publikace dospěly k závěru, že lék vyrobený společností financující studii byl lepší než ostatní léky. V důsledku toho vedla různá srovnání stejných antipsychotik k protichůdným závěrům v závislosti na sponzorství studií. Jak autoři poznamenali, výsledky studií mohou být ovlivněny rozdíly v dávkách léků a eskalací dávek, kritérii pro zařazování pacientů do studií a dalšími rysy klinických studií vedoucích ke zkresleným výsledkům [13] .
V témže roce vyšel v Psychological Medicine článek, jehož autoři (RE Kelly, LJ Cohen, RJ Semple, P. Bialer aj.) zhodnotili data z klinických studií pro všechny léky používané v léčbě duševních poruch publikované ve čtyřech recenzovaných psychiatrických časopisech v letech 1992 až 2002 (těchto publikací bylo 542) zjistili, že procento výzkumu sponzorovaného farmaceutickými společnostmi vzrostlo z 25 % v roce 1992 na 57 % v roce 2002. Ukázalo se také, že pozitivní výsledky byly výrazně častější ve studiích sponzorovaných výrobci hodnocených léčiv než ve studiích, které nebyly financovány farmaceutickými společnostmi nebo financovanými konkurenty farmaceutických společností vyrábějících hodnocená léčiva. Ve studiích sponzorovaných výrobci zkoumaných léků byly pozitivní výsledky získány v 78 % případů, ve studiích, které nebyly financovány farmaceutickými společnostmi – ve 48 % a ve studiích financovaných konkurenty – ve 28 % případů [14] .
Další příklad uvádí B. Vastag, reportér The Washington Post , na svém blogu na webu deníku. Aby bylo možné získat povolení k použití osmi atypických antipsychotik , bylo provedeno 24 studií - čtyři z nich však nebyly publikovány v odborných časopisech a všechny čtyři nebyly pro léky. Tři z nepublikovaných studií zjistily, že nové léky nebyly o nic lepší než placebo ; dva z těchto tří byly pro abilify (aripiprazol) a jeden pro geodon (ziprasidon). [patnáct]
V roce 2008 britský list The Independent uvedl, že Harvardská univerzita (USA) byla středem vědeckého a politického skandálu poté, co byli tři známí členové psychiatrického ústavu odsouzeni za porušení zákona o střetu zájmů tím, že nepřiznali miliony dolarů . přijatých od farmaceutických společností jako poplatky za poradenství . Tedy světově proslulý dětský psychiatr Joseph Biederman, který je zodpovědný za dramatický nárůst užívání silných neuroleptik , nepovažoval za nutné informovat vedení univerzity o minimálně 1,6 milionu amerických dolarů, které obdržel od výrobců těchto léků; dva jeho kolegové také nezveřejnili své honoráře ve výši 1,6 milionu a 1 milion $. Vztah mezi harvardskými vědci a farmaceutickými společnostmi je dlouholetým tématem debat , protože jejich výzkum dal podnět k dříve zakázanému používání antipsychotik v pediatrii . [16] Konkrétně, jak uvádí The New York Times , výzkum J. Biedermana o prevalenci bipolární afektivní poruchy u dětí vedl ke zvýšení diagnózy tohoto onemocnění v dětství. Společnost Johnson & Johnson zaplatila v letech 2002 až 2005 více než 700 000 USD výzkumnému centru vedeném Dr. Biedermanem a některé jeho práce propagují neuroleptický risperidon (risperdal) společnosti . [6]
V roce 1999 společnost AstraZeneca , která vyrábí neuroleptikum Seroquel (Quetiapine), předložila údaje na konferenci Americké psychiatrické asociace a na Psychiatrické konferenci v Evropě v roce 1999, poznamenává The Washington Post ; závěry těchto zpráv ukázaly, že seroquel pomáhá psychotickým pacientům zhubnout. Tento závěr je založen na studii sponzorované společností AstraZeneca, kterou provedl chicagský psychiatr, který zkoumal zprávy od 65 pacientů, kteří přešli na Seroquel. Dokumenty však ukazují, že AstraZeneca metodám tohoto psychiatra plně nedůvěřovala a chovala se k němu bez hluboké úcty. Již v roce 1997 studie nazvaná „Study 15“ zjistila, že seroquel způsobuje klinicky nebezpečné přibírání na váze – ale údaje z této studie společnost skryla. Podrobnosti studie 15 byly objeveny v soudních případech, které naznačovaly, že seroquel způsobil nárůst hmotnosti, hyperglykémii a cukrovku u tisíců pacientů, kteří jej užívali. [17]
Eli Lilly and Company , farmaceutická společnost, která vyrábí antipsychotikum zyprexa (olanzapin), byla žalována za reklamu léku pro off-label použití a za skrývání určitých vedlejších účinků (hyperglykémie, diabetes mellitus) [18] . Společnost si byla vědoma rizika přibývání na váze u pacientů a přesto minimalizovala souvislost mezi přípravkem Zyprexa a nadváhou v široce rozšířeném videu „Mýtus diabetu“, které využívalo výsledky výzkumu pochybné kvality a integrity a falešné zprávy o vedlejších účincích [19] . Společnost zaplatila přes miliardu dolarů, aby urovnala své soudní spory se společností Zyprexa [18] . David Healy , britský psychiatr a profesor psychologické medicíny na Cardiffské univerzitě , citoval pečlivě utajované výzkumné údaje o užívání Zyprexy, podle nichž má tento lék nejvyšší míru sebevražd v historii klinických studií [10] .
David Healy, když hlásil své neúspěšné pokusy publikovat potlačená data klinických studií v časopisech, které mu zveřejnění odmítly, poznamenal, že podle těchto údajů je riziko sebevraždy u uživatelů antidepresiv mnohem vyšší, než bylo dříve uvedeno v otevřených zdrojích. [deset]
V komentáři ke zprávě pracovní skupiny CINP (Collegium Internationale NeuroPsychopharmacologicum) „Antidepresivní terapie a jiné způsoby léčby depresivních poruch“ D. Healy napsal:
Zpráva podporuje názor, že relativně skromná výhoda oproti placebu ve vybraném počtu klinických studií znamená, že antidepresiva fungují. <…> Ve výzkumu je vždy selekce; Bylo publikováno velké množství studií prokazujících malý nebo žádný přínos antidepresiv ve srovnání s placebem a v souladu s tím pro určité indikace. <...> ... Zdá se falešné vzít 5 z 10 pacientů, kteří reagují na tato antidepresiva, a porovnat je se 4, kteří reagují na placebo, posuzovat přínos podle hodnotící škály a dojít k závěru, že lék funguje. Při srovnání 50% odpovědi na antidepresiva oproti 40% odpovědi na placebo neberou v úvahu, že odpověď na antidepresivum v 80 % případů závisí na nespecifických faktorech. Nejsme schopni kvantifikovat příspěvek různých nespecifických faktorů, zatímco specifické účinky drog kvantifikujeme snadno. Mezitím odráží pouze 20 % konkrétní odezvy. A pro některé mohou peníze a kultura, která se vyvinula v psychiatrii, sloužit jako základ pro důkazní úsudek ve prospěch 80% spíše než 20% úspěchu. [3] : 182-183
David Healy také poukazuje na to, že antidepresiva mohou být schválena k použití regulátory léků, i když pouze 2 ze 100 studií ukazují účinnost konkrétního léku. Ve velkých studiích však může být i malý rozdíl mezi hlavní skupinou a skupinou s placebem statisticky významný [20] .
Peter Götsche , jeden ze zakladatelů Cochrane Collaboration, profesor designu a analýzy klinických studií na Univerzitě v Kodani , autor více než 70 článků v předních lékařských časopisech, jako je British Medical Journal a The Lancet , zpochybňuje kvalitu klinické účinnosti. studuje antidepresiva. Poznamenává, že v řadě studií se placebo lišilo od aktivního léku ve fyzikálních vlastnostech, jako je textura, barva a tloušťka; že placebo v naprosté většině studií antidepresiv nemělo žádné vedlejší účinky (jako je sucho v ústech), s výjimkou vzácných případů, kdy byl atropin použit jako placebo , a vzhledem k nedostatku vedlejších účinků mohli pacienti ve studiích mít podezření, že neužívali lék, ale placebo. Podle Götscheho zjištění se zdá, že skutečný rozdíl ve zlepšení mezi antidepresivy a placebem je mnohem menší než 10 procent uváděných v oficiálních výsledcích studie, protože existují důkazy, že dvojitě zaslepená studie , ve které je „zaslepení“ nedostatečné, může vést k velmi výrazné zveličování účinnosti léků [19] .
Götsche také zmiňuje, že zaujatost v průmyslově podporovaných studiích Prozacu ( fluoxetinu ) je velmi vysoká: v přímých studiích, kde byl lék hlavním předmětem studie, z něj mělo prospěch výrazně více pacientů než ve studiích, ve kterých byl Prozac komparátor (tedy byl použit pro srovnání) [19] .
Götsche poznamenává, že studie financované farmaceutickým průmyslem podceňují úmrtnost lidí užívajících antidepresiva. Na základě randomizovaných studií zahrnutých do metaanalýzy 100 000 pacientů provedených Food and Drug Administration (FDA) Götsche vypočítal, že lidé užívající antidepresiva mají 15krát vyšší pravděpodobnost sebevraždy, než uvádí FDA. Například ve studiích s fluoxetinem a paroxetinem spáchalo sebevraždu 14 z 9956 pacientů, zatímco podle FDA spáchalo sebevraždu pouze 5 z 52960 pacientů; částečně je to způsobeno skutečností, že FDA vzal v úvahu pouze události, které nastaly ne více než 24 hodin poté, co pacienti přestali léky užívat [21] .
Irving Kirsch , známý americký psycholog , po analýze řady klinických studií antidepresiv (včetně těch, které nebyly publikovány, protože přinesly nežádoucí výsledky), zjistil, že výsledky většiny studií jsou negativní. Průměrný rozdíl mezi léky a placebem byl pouze 1,8 bodu na Hamiltonově škále (běžně používané k hodnocení příznaků deprese), což je rozdíl, který je sice statisticky významný, ale klinicky bezvýznamný. Protože však studie s pozitivními výsledky byly široce medializovány a studie s negativními výsledky byly potlačeny, dospěla veřejnost i lékaři k názoru, že tyto léky jsou vysoce účinná antidepresiva. [22]
V roce 2008 byl proveden přehled (Turner et al.) publikovaných i nepublikovaných studií 12 antidepresiv; data z těchto studií poskytla autorům analýzy Food and Drug Administration. Bylo zjištěno, že 94 % dříve publikovaných studií prokázalo přínos antidepresiv ve srovnání s placebem; po přezkoumání výsledků publikovaných i nepublikovaných studií však Turner et al zjistili, že pouze asi 51 % z nich vykazovalo výhodu oproti placebu. Ze 74 zkoumaných studií mělo pouze 38 pozitivní výsledky a téměř všechny byly publikovány. Studie s negativními nebo pochybnými výsledky byly převážně buď nepublikované (22 studií), nebo byly publikovány se zkreslenými výsledky, takže se jevily jako pozitivní (11 studií). [23]
Statistik Hans Melander a jeho kolegové ze Švédské lékové agentury v roce 2003 ukázali, že publikované články o studiích antidepresiv SSRI obsahují významné nepřesnosti ve srovnání s údaji ze studií poskytnutými v registračních žádostech zaslaných agentuře. Ve všech 42 studiích, kromě jedné, které byly agentuře předloženy, provedly společnosti analýzy založené na záměru i analýzy podle protokolu (které nezahrnují pacienty, kteří ze studie vypadli). Pouze dvě publikované studie však uvedly obě analýzy, zatímco zbytek uvedl pouze příznivější analýzu, analýzu podle protokolu. To vyvolalo mezi čtenáři mylný dojem o účinnosti léků. Kromě toho byly jednotlivé studie někdy publikovány, jako by šlo o stejnou studii, neexistovaly žádné křížové odkazy na více publikací stejného procesu; někdy neexistovala jména autorů společná pro všechny publikace [19] .
Systematický přehled 29 publikovaných a 11 nepublikovaných klinických studií (přehled C. Barbui, T. Furukawa, A. Cipriani, 2008 ) ukázal, že paroxetin , jedno z nejpopulárnějších a běžně předepisovaných antidepresiv, není lepší než placebo, pokud jde o celková účinnost a snášenlivost léčby. Tyto výsledky nebyly zkresleny selektivním výběrem publikovaných studií. [24]
Kvůli zvýšenému riziku sebevraždy při užívání paroxetinu bylo podáno několik desítek žalob na společnost GlaxoSmithKline , která tento lék vyrábí . Právníci dotčených stran byli schopni získat přístup k interním záznamům společnosti a na základě své studie dospěli k závěru, že společnost GlaxoSmithKline již v roce 1989 měla informace o osminásobném zvýšení rizika sebevražd při užívání jejích léků. [25] . Obecně platí, že rizika sebevražd a sebevražedných tendencí u SSRI jsou výrazně vyšší, než uvádí farmaceutické společnosti. Například nejméně tři společnosti – GlaxoSmithKline, Eli Lilly and Company a Pfizer – přidaly ve výsledcích klinických studií do skupiny s placebem případy sebevražd a pokusů o sebevraždu, pokud k nim došlo předtím, než byli pacienti randomizováni do skupin. Kromě toho byly případy sebevražedných myšlenek a činů ve výsledcích klinických studií často označovány jako „emocionální labilita “. Sebevražedné příhody vyvolané léky nebyly často hlášeny, pokud k nim došlo krátce po vysazení SSRI; nakonec byly údaje o mnoha studiích, které vykazovaly nežádoucí výsledky, zcela skryty [19] .
Nepříjemné trendy, které zaznamenává v oblasti výzkumu bipolárních poruch, jsou podle M. Maye zaujaté ve prospěch nových léků ve srovnání s tradičními (zejména lithiem ): v některých studiích byla hladina lithia v krvi příliš nízká , a proto není divu, že tito pacienti měli horší výsledky léčby než ti, kteří byli léčeni novějšími psychofarmaky; Několik zpráv o klinických studiích zdůrazňovalo sekundární vlastnosti léků (např. nepřítomnost vedlejších účinků), v důsledku čehož byly studie hodnoceny jako pozitivní, ačkoli hlavní účinek léku se nelišil od placeba. [jeden]
M. May také zmiňuje, že The Lancet zveřejnil jeden z případů finančního konfliktu opačného druhu: ukázalo se, že autor článku, který tvrdil, že mezi očkováním proti spalničkám a zarděnkám a několika případy autismu byly finanční vazby. s advokátní kanceláří, která podala žalobu ve prospěch dětí údajně postižených očkováním. [jeden]
Střet zájmů má velmi významný dopad na ruské publikace z oboru psychiatrie. Například kandidát lékařských věd, docent O. R. Aizberg, po analýze publikací o studiích účinnosti léků v „Journal of Neurology and Psychiatry. S. S. Korsakov“ za rok 2004, zjistil takové problémy, které svědčí o nesprávnosti těchto studií z etického hlediska, jako [26] :
O. R. Aizberg upozorňoval na existenci problémů v přehledových článcích tohoto časopisu: např. v jednom z článků s názvem „Farmakologická léčba onemocnění N“ je 90 % textu článku věnováno jednomu léku F, ačkoliv tam je 6 dalších léků s ekvivalentní účinností u tohoto onemocnění. Jak poznamenal O. R. Aizberg, etická porušení vedou k tomu, že se ruské lékařské časopisy „z výkladní skříně vědeckých úspěchů a zdroje nových znalostí pro specialisty mění v marketingové oddělení farmaceutických společností“. V ruských lékařských časopisech zpravidla není uvedeno prohlášení o zájmu, na rozdíl od časopisů v angličtině, které obvykle uvádějí nejen zdroj financování výzkumu, ale také to, zda autoři článku obdrželi honorář za své činnosti (i přímo nesouvisející s článkem) od farmaceutických firem.firem [26] .