Syndrom polycystických vaječníků

Syndrom polycystických ovarií ( PCOS , známý také jako Stein-Leventhalův syndrom ) je polyendokrinní syndrom provázený poruchou funkce vaječníků (absence nebo nepravidelnost ovulace , zvýšená sekrece androgenů a estrogenů ), slinivky břišní (hypersekrece inzulínu ), kůry nadledvin (hypersekrece androgeny nadledvin), hypotalamus a hypofýza .

Nomenklatura

Další názvy pro tento syndrom jsou následující:

• onemocnění polycystických vaječníků (nesprávné, protože tento stav není charakterizován jako nemoc , samostatná nosologická forma, ale jako klinický syndrom , jehož příčiny mohou být různé);
• funkční ovariální hyperandrogenismus (nebo funkční ovariální hyperandrogenismus);
• hyperandrogenní chronická anovulace ;
• ovariální dysmetabolický syndrom;
• syndrom polycystických vaječníků;
• polycystických vaječníků.

Definice

V klinické praxi existují dvě nejčastěji používané definice syndromu polycystických ovarií.

První definice byla vyvinuta v roce 1990 na základě konsenzu expertního panelu vytvořeného americkým národním institutem zdraví (NIH). Podle této definice by pacientka měla být diagnostikována PCOS, pokud má také:

1. Příznaky nadměrné aktivity nebo nadměrné sekrece androgenů (klinické a / nebo biochemické);
2. oligoovulace nebo anovulace

a pokud jsou vyloučeny jiné příčiny, které mohou způsobit polycystické vaječníky.

Druhá definice byla formulována v roce 2003 konsensem evropských expertů vytvořeným v Rotterdamu [3] . Podle této definice je diagnóza stanovena, pokud má pacient kterékoli dva z následujících tří příznaků současně:

1. Příznaky nadměrné aktivity nebo nadměrné sekrece androgenů (klinické nebo biochemické);
2. oligoovulace nebo anovulace;
3. Polycystické vaječníky na ultrazvuku pánve

a pokud jsou vyloučeny jiné příčiny, které mohou způsobit polycystické vaječníky.

Rotterdamská definice je mnohem širší a zahrnuje výrazně více pacientů ve skupině trpící tímto syndromem. Zahrnuje zejména pacienty bez klinických nebo biochemických známek nadbytku androgenů (protože jakékoli dva ze tří příznaků jsou povinné a ne všechny tři), zatímco podle americké definice je nadměrná sekrece nebo nadměrná aktivita androgenů předpokladem diagnózy polycystické vaječníky. Kritici Rotterdamské definice argumentují, že nálezy ze studií pacientů s nadbytkem androgenů nelze nutně extrapolovat na pacienty bez symptomů nadbytku androgenu [4] [5] .

Příznaky

Běžné příznaky PCOS jsou následující:

• Oligomenorea , amenorea  - nepravidelná, vzácná menstruace nebo úplná absence menstruace; ty menstruace, které se objeví, mohou být patologicky slabé nebo naopak nadměrně hojné a také bolestivé;
• Neplodnost , obvykle výsledek chronické anovulace nebo oligoovulace (úplná absence ovulace nebo ovulace nenastává v každém cyklu);
• Zvýšené krevní hladiny androgenů (mužských hormonů), zejména volných frakcí testosteronu , androstendionu a dehydroepiandrosteron sulfátu , což způsobuje hirsutismus a někdy maskulinizaci [6] ;
• Centrální obezita - obezita mužského typu  „pavoukovitá“ nebo „jablkovitá“ , při níž je většina tukové tkáně soustředěna v podbřišku a v břišní dutině;
• Androgenetická alopecie (významná plešatost nebo ztráta vlasů mužského typu s lysými skvrnami na stranách čela , v temeni, ke které dochází v důsledku hormonální nerovnováhy);
• Akné , mastná pleť, seborea ;
• Akantóza (tmavé pigmentové skvrny na kůži, od světle béžové po tmavě hnědou nebo černou);
• Akrochordony (kožní záhyby) - malé záhyby a vrásky kůže;
• Vzhled strií (pruhování) na kůži břicha, stehen, hýždí v důsledku rychlého přírůstku hmotnosti na pozadí hormonální nerovnováhy;
• Dlouhá období příznaků připomínajících premenstruační syndrom ( otoky , změny nálady, bolest v podbřišku, dolní části zad, bolest nebo otok mléčných žláz);
• Spánková apnoe  – zastavuje dýchání během spánku, což vede k častým nočním probouzením pacienta;
• Deprese , dysforie (podrážděnost, nervozita, agresivita ), často ospalost, letargie, apatie , stížnosti na "mlhu v hlavě".
• Mnohočetné ovariální cysty. Sonograficky se mohou jevit jako "perlový náhrdelník", sbírka bělavých váčků nebo "ovocných důlků" rozptýlených po tkáni vaječníků;
• Zvýšení velikosti vaječníků o 1,5-3krát v důsledku výskytu mnoha malých cyst;
• Ztluštělý, hladký, perleťově bílý vnější povrch (tobolka) vaječníků;
• Ztluštělé, hyperplastické děložní endometrium je výsledkem dlouhodobého nadbytku estrogenu, který není vyvážen adekvátním vlivem progesteronu ;
• Chronická bolest v podbřišku nebo dolní části zad, v oblasti pánve, pravděpodobně v důsledku stlačení pánevních orgánů zvětšenými vaječníky nebo v důsledku hypersekrece prostaglandinů ve vaječnících a endometriu; přesná příčina chronické bolesti v polycystických vaječnících není známa;
• Zvýšený LH nebo zvýšený poměr LH/ FSH : Při měření 3. den menstruačního cyklu je poměr LH/FSH větší než 1:1;
• Snížené hladiny globulinu vázajícího pohlavní steroidy ;
• Hyperinzulinémie (zvýšená hladina inzulínu v krvi), porucha glukózové tolerance , známky tkáňové inzulínové rezistence při testování metodou křivky cukru [7] .

Zdravotní rizika a komplikace

Ženy s PCOS mají zvýšené riziko vzniku následujících komplikací:

• Hyperplazie endometria a rakovina endometria v důsledku nepřítomnosti nebo nepravidelnosti menstruace a "hromadění" nevylučujícího se endometria, jakož i v důsledku nepřítomnosti nebo nedostatku progesteronových vlivů, což vede k dlouhodobé nevyvážené progesteronové hyperstimulaci endometriálních buněk zvýšenými hladinami endometria. estrogeny;
• rakovina prsu ;
• obezita ;
• Inzulinová rezistence a diabetes mellitus 2. typu ;
• vysoký krevní tlak ;
• Trombóza , tromboembolismus, tromboflebitida způsobená zvýšenou srážlivostí krve;
• Dyslipidémie (poruchy metabolismu cholesterolu a triglyceridů s možným rozvojem vaskulární aterosklerózy );
• Kardiovaskulární onemocnění , infarkt myokardu , cévní mozková příhoda .

Údaje řady výzkumníků naznačují, že ženy s polycystickými vaječníky mají zvýšené riziko potratu nebo předčasného porodu , potratu . Mnoho žen s tímto syndromem navíc nemůže otěhotnět nebo mají potíže s početím kvůli nepravidelným menstruačním cyklům a žádné nebo jen zřídkavé ovulaci. Při správné léčbě však mohou tyto ženy normálně otěhotnět, porodit a porodit zdravé dítě.

Epidemiologie

Přestože ultrasonografie pánve odhalí polycysticky vyhlížející vaječníky až u 20 % žen v reprodukčním věku (včetně těch, které nevykazují žádné potíže), pouze 5–10 % žen v reprodukčním věku vykazuje klinické příznaky, které umožňují diagnózu syndromu polycystických ovarií. být vyroben.. Syndrom polycystických ovarií je stejně častý u různých etnických skupin. Jde o nejčastější hormonální poruchu u žen v plodném věku a jednu z hlavních příčin ženské neplodnosti .

Etiologie a patogeneze

Přesné příčiny rozvoje syndromu nejsou známy, velký význam je však přikládán patologickému poklesu inzulínové senzitivity periferních tkání, především tukové a svalové tkáně (vývoj jejich inzulínové rezistence), při zachování inzulínové senzitivity ovariální tkáně . Je také možná situace patologicky zvýšené inzulínové senzitivity ovariální tkáně při zachování normální inzulínové senzitivity periferních tkání.

V prvním případě dochází v důsledku inzulinové rezistence organismu ke kompenzační hypersekreci inzulinu vedoucí k rozvoji hyperinzulinémie. Patologicky zvýšená hladina inzulínu v krvi vede k hyperstimulaci vaječníků a zvýšené sekreci androgenů a estrogenů vaječníky a narušení ovulace, protože vaječníky si zachovávají normální citlivost na inzulín.

Ve druhém případě je hladina inzulinu v krvi normální, ale reakce vaječníků na stimulaci normální hladinou inzulinu je patologicky zvýšená, což vede ke stejnému výsledku – hypersekrece androgenů a estrogenů vaječníky a zhoršená ovulace.

Patologická tkáňová inzulínová rezistence, hyperinzulinémie a hypersekrece inzulínu v polycystických vaječnících jsou často (ale ne vždy) výsledkem obezity nebo nadváhy. Tyto jevy však samy o sobě mohou vést k obezitě, protože účinky inzulínu jsou zvýšení chuti k jídlu, zvýšení ukládání tuku a snížení jeho mobilizace.

V patogenezi polycystických ovarií také přikládají význam porušení regulačních hypotalamo-hypofyzárních vlivů: nadměrná sekrece LH , abnormálně zvýšený poměr LH / FSH , zvýšená „ opioidergní “ [8] [9] a snížená dopaminergní [10] [11]. [12] tonus v systému hypotalamus-hypofýza. Stav se může zhoršit a být obtížněji léčitelný při současné hyperprolaktinemii , subklinické nebo symptomatické tyreoidální insuficienci . Takové kombinace se u těchto žen vyskytují mnohem častěji než v běžné populaci, což může naznačovat polyendokrinní nebo polyetiologický charakter Stein-Leventhalova syndromu.

Někteří vědci přikládají význam zvýšené hladině prostaglandinů a dalších zánětlivých mediátorů ve ovariální tkáni a ve folikulární tekutině u pacientek s polycystickými vaječníky a domnívají se, že v patogenezi syndromu polycystických ovarií je „studený“, aseptický zánět vaječníků tkáň, která byla přenesena z dosud nejasných důvodů, mohou hrát roli zánětlivá onemocnění oblasti ženského genitálu nebo autoimunitní mechanismy. Je známo, že zavedení prostaglandinu E1 do vaječníku nebo do cévní výživy způsobuje u laboratorních potkanů ​​významné zvýšení sekrece androgenů a estrogenů tkání ovariální theca.

Léčba

Historie

Historicky vůbec první pokusy o léčbu syndromu polycystických ovarií spočívaly v chirurgickém zákroku - dekapsulaci vaječníků nebo jejich částečné resekci s odstraněním nejvíce postižených oblastí tkáně cystózou, případně excizi ovariálního lůžka ( ovariální klínová resekce ), popř. pečlivá aplikace diatermie (zahřívání) vaječníků. V řadě případů byly takové operace úspěšné a umožnily obnovit plodnost ženy a také dosáhnout prudkého poklesu sekrece ovariálních androgenů , normalizace menstruačního cyklu atd. Chirurgická intervence však není vždy možné a ne vždy vedly k úspěchu. Kromě toho jsou možné komplikace, například tvorba srůstů. Specialisté proto hledali konzervativní , nechirurgickou léčbu polycystických vaječníků.

Tradiční konzervativní léčba sestávala z antiandrogenů , estrogenů , progestinů s antiandrogenní aktivitou nebo z kombinace obou (například ve formě antikoncepčních pilulek, jako je Diane-35). Taková léčba obvykle umožňovala normalizovat menstruační cyklus, ale neměla dostatečnou účinnost ve vztahu ke kožním projevům ( akné , mastnota kůže, androgen-dependentní alopecie ), neumožňovala obnovení ovulace a plodnosti a neodstraňovala příčiny samotné polycystické vaječníky (zhoršená sekrece inzulinu a citlivost k inzulinu), tkáně, funkce hypotalamu - hypofýza , atd.). Navíc byla léčba estrogeny, progestiny a antiandrogeny často doprovázena dalším nárůstem hmotnosti pacientek, zhoršením stávajících problémů s metabolismem sacharidů a štítnou žlázou, hyperprolaktinemií a depresí .

Další pokus o zlepšení léčby syndromu polycystických ovarií byl učiněn s příchodem antiestrogenních léků do arzenálu lékařů - clostilbegit (klomifen citrát) a tamoxifen . Užívání klomifen citrátu nebo tamoxifenu uprostřed cyklu umožnilo v přibližně 30 % případů úspěšně vyvolat ovulaci, obnovit ženskou plodnost a dosáhnout stabilního ovulačního menstruačního cyklu bez použití exogenních hormonů (estrogenů, progestinů a antiandrogenů). Účinnost clostilbegitu a tamoxifenu ve vztahu k dalším symptomům polycystických vaječníků, zejména projevům hyperandrogenismu, byla však omezená. Účinnost kombinované terapie (estrogeny a progestiny nebo antiandrogeny v cyklu, clostilbegit nebo tamoxifen uprostřed cyklu) byla vyšší, ale také nedostatečná.

Pokusy o zlepšení účinnosti léčby žen se syndromem polycystických ovarií korekcí spolehlivě existujících nebo suspektních souběžných endokrinních poruch (korekce souběžné hyperprolaktinémie bromokriptinem , souběžná subklinická insuficience štítné žlázy se jmenováním hormonů štítné žlázy, potlačení hypersekrece adrenálních androgenů malé dávky dexametazonu ) byly částečně úspěšné, ale úspěch byl individuální a nedostatečně konstantní a předvídatelný.

Skutečné posuny v efektivitě léčby polycystických vaječníků nastaly, když se podařilo proniknout hlouběji do poznání patogeneze polycystických vaječníků a kdy začaly rozvoji tohoto stavu hypersekrece inzulínu a patologické inzulínové rezistence přikládat primární význam. tkáně se zachovanou inzulínovou senzitivitou vaječníků. Od té doby se k léčbě polycystických vaječníků široce používají léky první volby, které normalizují citlivost tkání na inzulín a snižují sekreci inzulínu - metformin , glitazony ( pioglitazon , rosiglitazon ). Tento přístup se ukázal jako velmi úspěšný - u 80 % žen s polycystickými vaječníky na monoterapii metforminem nebo některým z glitazonů došlo ke spontánnímu obnovení ovulace, normalizaci menstruačního cyklu, snížení sekrece androgenů vaječníky a vymizení příznaků hyperandrogenismu nebo snížena, tělesná hmotnost se snížila, metabolismus sacharidů se normalizoval, duševní stav se zlepšil. Většina z těchto žen pak byla schopna nosit a porodit zdravé děti.

Ještě vyšší úspěšnosti více než 90 % je dosaženo kombinovanou terapií - kombinací metforminu nebo glitazonů s již dříve známými metodami (estrogeny, antiandrogeny a progestiny a/nebo antiestrogeny uprostřed cyklu a/nebo popř. korekce souběžných poruch sekrece prolaktinu, hormonů štítné žlázy, adrenálních androgenů). Zavedení takto kombinovaného přístupu k léčbě polycystických vaječníků do praxe gynekologů-endokrinologů umožnilo téměř zcela eliminovat, s výjimkou vzácných multirezistentních případů, nutnost chirurgické intervence u polycystických vaječníků, jakož i mnohem méně častou potřebu indukce ovulace pomocí gonadotropinů a umělého oplodnění u žen.s polycystickými vaječníky.

Aktuální stav problému

Dosud jsou léky první volby v léčbě polycystických vaječníků metformin a glitazony ( pioglitazon , rosiglitazon ). V případě potřeby lze přidat antiandrogenní léky ( cyproteronacetát ), estrogeny ( ethinylestradiol jako samostatný lék nebo v antikoncepčních pilulkách), progestiny , malé dávky dexamethasonu (0,5-1 mg večer k potlačení sekrece nadledvinek androgeny).

K normalizaci tělesné hmotnosti jsou potřebná opatření: strava, fyzická aktivita.

Slibným směrem účinné a bezpečné léčby PCOS je použití nutraceutik (zejména myo-inositolu ). Myoinositol a jeho deriváty jsou nezbytné pro realizaci účinků GnRH , LH , FSH . Účinky myo-inositolu u žen s PCOS byly studovány v systematické analýze randomizovaných kontrolovaných studií. Výsledky analýzy obecně umožňují doporučit použití myo-inositolu ke zlepšení ovariálních funkcí, jakož i metabolických a hormonálních parametrů u pacientek s PCOS [13] .

V přítomnosti současné hyperprolaktinémie je její korekce indikována jmenováním bromokriptinu . Pokud je zjištěna subklinická, a ještě více klinicky výrazná tyreoidální insuficience, podléhá korekci předepsáním exogenního L-tyroxinu.

Pokud je nutné vyvolat ovulaci, pokud se spontánně neupraví během léčby metforminem nebo glitazonem, může být ženě uprostřed cyklu předepsán clostilbegyt nebo tamoxifen .

Při rezistenci na všechny aplikované způsoby léčby je indikován chirurgický výkon (laser nebo diatermokoagulace vaječníků nebo jejich dekapsulace, parciální resekce).

Poznámky

1. ↑ Databáze ontologie onemocnění  (anglicky) - 2016.
2. ↑ Monarch Disease Ontology vydání 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
3. ↑ Azziz R. Diagnóza syndromu polycystických ovarií: Rotterdamská kritéria jsou předčasná  //  Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism : deník. - 2006. - březen ( roč. 91 , č. 3 ). - str. 781-785 . - doi : 10.1210/jc.2005-2153 . — PMID 16418211 .
4. ↑ Carmina E. Diagnóza syndromu polycystických ovarií: od kritérií NIH k doporučením ESHRE-ASRM. (anglicky)  // Minerva gynecologica: journal. - 2004. - únor ( roč. 56 , č. 1 ). - str. 1-6 . — PMID 14973405 .
5. ↑ Hart R., Hickey M., Franks S. Definice, prevalence a symptomy polycystických ovarií a syndromu polycystických ovarií  (anglicky)  // Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynecology : journal. - 2004. - říjen ( roč. 18 , č. 5 ). - str. 671-683 . - doi : 10.1016/j.bpobgyn.2004.05.001 . — PMID 15380140 .
6. ↑ Christine Cortet-Rdelli, Didier Dewailly. Diagnostika hyperandrogenismu u dospívajících žen . Hyperandrogenismus u dospívajících dívek . Armenian Health Network, Health.am (21. září 2006). Získáno 21. listopadu 2006. Archivováno z originálu 27. ledna 2012. (neurčitý)
7. ↑ Nafiye Y., Sevtap K., Muammer D., Emre O., Senol K., Leyla M. Vliv parametrů inzulinu v séru a intrafolikulární rezistenci a hladiny homocysteinu u neobézních pacientek s nehyperandrogenemickým syndromem polycystických ovarií na in vitro fertilizaci výsledek  (anglicky)  // Fertil. Sterilní. : deník. - 2010. - Duben ( roč. 93 , č. 6 ). - S. 1864-1869 . - doi : 10.1016/j.fertnstert.2008.12.024 . — PMID 19171332 .
8. ↑ Fruzzetti F., Bersi C., Parrini D., Ricci C., Genazzani AR Vliv dlouhodobé léčby naltrexonem na endokrinní profil, klinické rysy a citlivost na inzulín u obézních žen se syndromem polycystických ovarií  (anglicky)  // Fertil . Sterilní. : deník. - 2002. - Květen ( roč. 77 , č. 5 ). - S. 936-944 . — PMID 12009347 .
9. ↑ Fulghesu AM, Ciampelli M., Guido M., et al. Role opioidního tonusu v patofyziologii hyperinzulinémie a inzulinové rezistence u onemocnění polycystických ovarií   // Metab . Clin. Exp. : deník. - 1998. - únor ( roč. 47 , č. 2 ). - S. 158-162 . — PMID 9472963 .
10. ↑ Gogokhiia NA, Natmeladze KM, Mikaberidze KhL. [Studie účinku dopaminu na neuroendokrinní poruchy během syndromu polycystických vaječníků pomocí metody enzymové imunoanalýzy (ELISA)]  (Russian)  // Georgian Med News. - 2005. - č. 124-125 . - S. 65-7 . — PMID 16148382 .
11. ↑ Hernández I., Parra A., Méndez I., et al. Hypotalamický dopaminergní tonus a bioaktivita prolaktinu u žen se syndromem polycystických ovarií  (anglicky)  // Arch. Med. Res. : deník. - 2000. - Sv. 31 , č. 2 . - str. 216-222 . — PMID 10880731 .
12. ↑ Zironi C., Pantaleoni M., Zizzo G., Coletta F., Velardo A. [Hodnocení dopaminergní aktivity hypotalamu u pacientů se syndromem polycystických ovarií]  (italsky)  // Minerva Ginecol. - 1991. - říjen ( roč. 43 , č. 10 ). - S. 443-447 . — PMID 1685015 .
13. ↑ Unfer V, Carlomagno G, Dante G, Facchinetti F. Účinky myo-inositolu u žen s PCOS: systematický přehled randomizovaných kontrolovaných studií. Gynecol Endocrinol. 2012;28(7):509-15.

Bibliografie

• Ehrmann D.A. Syndrom polycystických vaječníků. N Engl J Med 2005; 352 :1223-36. PMID 15788499 .

Lékařské informace

• Centrum pro studium syndromu polycystických vaječníků na University of Chicago
• Úvod do PCOS od Dr. Johna Edena POSAA
• Novinky o syndromu polycystických vaječníků a neplodnosti
• Mezinárodní rada pro povědomí o neplodnosti  - často kladené otázky o PCOS.
• Článek "Hyperandrogenní stavy a syndrom polycystických ovarií".

Podpůrné skupiny pro pacientky

• Asociace polycystických vaječníků Austrálie
• Stránka pro ženy všech věkových kategorií s PCOS
• Britská podpůrná skupina pro ženy s PCOS
• Mezinárodní asociace na podporu žen se syndromem polycystických ovárií

Slovníky a encyklopedie	Velká dánština Britannica (online) Universalis
V bibliografických katalozích	BNF : 12098654t J9U : 987007534033805171 LCCN : sh85127892 NKC : ph257835