| Nelsonův syndrom | |
|---|---|
|
Bazofilní adenom hypofýzy . | |
| MKN-11 | 5A70.3 |
| MKN-10 | E 24.1 |
| MKB-10-KM | E24.1 |
| OMIM | 125530 |
| NemociDB | 8863 |
| eMedicine | ped/1558 |
| Pletivo | D009347 |
Nelsonův syndrom je onemocnění charakterizované chronickou adrenální insuficiencí, hyperpigmentací kůže, sliznic a přítomností nádoru hypofýzy [1] . Tento syndrom lze považovat za určitou komplikaci po léčbě Cushingovy choroby oboustrannou adrenalektomií nebo dlouhodobé léčbě chloditanem [2] .
Nemoc je pojmenována po vědci DH Nelsonovi, který v roce 1958 poprvé se spoluautory popsal pacienta, u kterého se 3 roky po bilaterální adrenalektomii pro Cushingovu chorobu vyvinul velký chromofobní adenom hypofýzy [3] .
Popis jevu opět publikoval americký endokrinolog Dr Don Nelson et al v roce 1960 [4] .
Nelsonův syndrom se u pacientů s Cushingovou chorobou rozvíjí v různých intervalech po totální (bilaterální, bilaterální) adrenalektomii od několika měsíců do 20 let. Obvykle se syndrom vyskytuje v mladém věku do 6 let po operaci [1] .
V posledních letech je toto onemocnění méně časté vzhledem k tomu, že bilaterální adrenalektomie se začala používat pouze v extrémních situacích [5] .
Rozvoj Nelsonova syndromu je způsoben růstem adenomu hypofýzy původně přítomného u Cushingovy choroby a je vyprovokován ztrátou inhibičního účinku kortikosteroidů na kortikotrofy adenohypofýzy v důsledku bilaterální adrenalektomie nebo kombinace jednostranné adrenalektomie s dlouhodobou terapie ortho-para-DDT ( chloditan , lysodren ) [6] .
Patogeneze tohoto syndromu je způsobena obnovením růstu a rychlou progresí adenomu hypofýzy , který byl přítomen u pacientů s Cushingovou chorobou , vyvolaný absencí nebo nedostatečným inhibičním účinkem kortizolu na kortikotropy. Tento rys má zásadní význam pro vznik syndromu, protože vznik takových adenomů u Addisonovy choroby není v klinické praxi pozorován [2] .
Po odstranění nadledvin je fyziologický regulační řetězec funkce nadledvin zničen hypotalamo-hypofyzárním systémem (denní rytmus sekrece a mechanismus zpětné vazby), což vede k vyšší hladině ACTH u pacientů s Nelsonovým syndromem než u Cushingovy choroby a je monotónní po celý den a zavádění velkých dávek dexametazonu nevede k normalizaci hladin ACTH [1] .
U Nelsonova syndromu se tvoří makroadenomy, výrazný buněčný a jaderný polymorfismus, je pozorováno mnoho mitóz , které způsobují rychlý a agresivní růst. Rozvoj Nelsonova syndromu je pozorován i na pozadí kortikosteroidní substituční terapie v případech, kdy dávky podávaných léků nestačí k potlačení kortikotrofů [2] .
U pacientů léčených pro Cushingovu chorobu stále přetrvávají vnější známky hyperkortizolismu a objevují se známky těžké primární chronické adrenální insuficience (úbytek hmotnosti, slabost) [2] . Jedním z časných projevů syndromu je výrazná hyperpigmentace kůže a sliznic [7] , jako u těžkých forem Addisonovy choroby .
Klinické projevy Nelsonova syndromu se skládají z následujících příznaků [1] :
Na základě charakteristických klinických projevů a anamnézy předchozí bilaterální adrenalektomie pro Cushingovu chorobu [2] .
Laboratorní a instrumentální diagnostika se provádí na základě výsledků studie hladiny ACTH a potvrzení přítomnosti mikro nebo makroadenomu hypofýzy, charakteristik jejího růstu, posouzení dynamiky růstu adenomu v hypofýze. srovnání s obdobím po oboustranné adrenalektomii před rozvojem onemocnění. Kortikotropinom u stavů odstraněných nadledvin je charakterizován zvýšením hladiny ACTH o více než 200 pg/ml a také absencí cirkadiánního rytmu sekrece. Hodnota ACTH odráží aktivitu adenomu a odpovídá závažnosti hyperpigmentace. U rychle rostoucích adenomů s infiltrativním růstem a výraznou hyperpigmentací může hladina AKGT dosáhnout 3000 pg/ml nebo více. [osm]
Provádí se s Addisonovou chorobou (Cushingova choroba v anamnéze, nepřítomnost kortikotropinomu) [2] .
U Nelsonova syndromu by měl být vyloučen Cushingův syndrom způsobený ektopickým nádorem vylučujícím ACTH . Často jsou ektopické nádory (endokrinní i neendokrinní) tak malé, že je obtížné je lokalizovat, ale všechny produkují ACTH, což vede k hyperplazii nadledvin a Cushingovu syndromu. Cushingův syndrom s ektopickým nádorem je tedy doprovázen hyperpigmentací kůže a probíhá s živými klinickými příznaky hyperkortizolismu. Po operaci ( adrenalektomie ) se stav pacientů zlepšuje, ale růst ektopického tumoru progreduje a obsah ACTH zůstává vysoký a progreduje hyperpigmentace [1] .
Zaměřeno na dosažení kompenzace chronické adrenální insuficience a dopadu na hypotalamo-hypofyzární systém . Používají se různé metody (medikamentózní terapie, radiační zátěž hypofýzy a chirurgické odstranění nádoru), které potlačují sekreci ACTH a zabraňují růstu a rozvoji kortikotropinomu . Medikamentózní a radiační terapie se používá u novotvarů , které nepřesahují turecké sedlo nebo v případech recidivy či částečného terapeutického efektu po chirurgické léčbě [1] .
Převážný vliv na sekreci ACTH má [1] :
Z ozařování se používají různé typy ozařování: vzdálené (paprsky gama, svazek protonů) a intersticiální (zavedení izotopů 90 Y nebo 198 Au přímo do hypofyzární tkáně) [1] .
Ozáření oblasti sella turcica protonovým svazkem vedlo ke snížení pigmentace a snížení sekrece ACTH [9] .
Zavedení 90 Y nebo 198 Au do dutiny tureckého sedla přineslo pozitivní výsledky u všech osmi pacientů [10] .
Chirurgie pro kortikotropinom se používá jak u mikroadenomů, tak u velkých nádorů. V poslední době se v klinické praxi široce využívá metoda chirurgické intervence transsfenoidálním přístupem. Tato technika se používá u nádorů rostoucích dolů. V případě velkého invazivního, směrem nahoru rostoucího adenomu hypofýzy u pacientů s Nelsonovým syndromem se používá transfrontální přístup. Výsledky chirurgické léčby malých nádorů jsou lepší než u adenomů s rozšířeným růstem. Mikrochirurgická technika zajišťuje ve většině případů úplné odstranění novotvaru, nicméně po aplikaci chirurgického způsobu léčby dochází k relapsům onemocnění [1] .
Chirurgická intervence u Cushingovy choroby spočívá v jednostranné nebo oboustranné adrenalektomii , případně v kombinaci s autotransplantací nadledvinky – do podkožního tuku se zasadí transplantát o rozměrech 10,0 x 1,5 mm [11] .
Kromě ozáření se destrukce adenomu hypofýzy dosahuje vystavením nízkým teplotám ( kryochirurgie ) – kapalný dusík je do oblasti adenomu hypofýzy přiváděn stereotaxickou metodou transnazálně-transsfenoidálním přístupem [11] .
Často se při léčbě Nelsonova syndromu musí uchýlit ke kombinovaným metodám. Při absenci remise onemocnění po průběhu radiační terapie jsou předepsány cyprogentadin , parlodel , convulex . V případech neradikálního odstranění nádoru hypofýzy chirurgicky se používá ozáření hypofýzy nebo léky tlumící sekreci ACTH [1] .
Závisí na dynamice rozvoje adenomu hypofýzy a stupni kompenzace adrenální insuficience – v případech pomalé progrese nádorového růstu a kompenzace adrenální insuficience zůstává stav pacientů dlouhodobě uspokojivý.
Pracovní kapacita je omezena téměř ve všech klinických případech. Je nutný dispenzární dohled endokrinologa , neurologa , oftalmologa .
Většina autorů uznává, že je snazší zabránit rozvoji Nelsonova syndromu a velkých nádorů hypofýzy než léčit kortikotropinom s rozšířením procesu mimo turecké sedlo . Profylaktická radiační terapie sella turcica u pacientů s Cushingovou chorobou podle většiny autorů rozvoji syndromu nebrání [1] .
Po bilaterální (totální, bilaterální) adrenalektomii je nutné každoroční rentgenové vyšetření sella turcica, zorných polí a hladin ACTH v krevní plazmě [1] .
| Novotvary endokrinního systému | |||||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Mnohočetná endokrinní neoplazie Wermerův syndrom (MEN-I) Sipple syndrom (MEN-IIa) Gorlinův syndrom (MEN-IIb, MEN-III) | |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||