Nodulární struma

Nodulární struma je kolektivní klinický koncept [1] , který kombinuje všechny izolované útvary ve štítné žláze , které se liší morfologickými charakteristikami od zbytku tkáně. Pod pojmem "uzel" se v klinické praxi rozumí novotvar ve štítné žláze jakékoli velikosti, který může mít pouzdro a je určen palpací nebo pomocí vizuálních vyšetřovacích metod. V současnosti vynikají: endemická nodulární struma (způsobená nedostatkem jódu); solitární nodulární struma (jediný uzel); multinodulární struma (velký počet uzlů); konglomerátní nodulární struma (uzliny jsou propojeny. Uzly štítné žlázy se nacházejí u 4 % populace USA, přičemž záchyt karcinomu štítné žlázy dosahuje 40:1 000 000 ročně a úmrtnost je 6:1 000 000 ročně. [2] .

Podle pitvy a ultrasonografie má uzliny štítné žlázy až 50 % světové populace. Benigní novotvary se vyskytují 6–8krát častěji u žen a zhoubné novotvary (od 5 do 10 % všech případů nodulární strumy) jsou nalézány stejně často bez ohledu na pohlaví [3] .

Etiologie

Patogeneze

U nádorů štítné žlázy dochází k aktivní proliferaci skupiny nádorových buněk, které postupně vytvářejí uzel. Folikulární adenom je nezhoubný nádor folikulárního epitelu, pocházející nejčastěji z A-buněk. Folikulární adenomy zahrnují trabekulární (embryonální), mikrofolikulární (fetální), makrofolikulární (jednoduché) adenomy. Vzácněji adenom pochází z B buněk (onkocytom). Patologický význam folikulárního adenomu, když dosáhne velké velikosti, je omezen možností rozvoje kompresního syndromu. Nemůže podstoupit maligní transformaci, ale přesto jsou indikace k chirurgické léčbě dány složitostí diferenciální diagnostiky s vysoce diferencovaným karcinomem štítné žlázy.

Klinický obraz

Většina uzlů větších než 1 cm v průměru je obvykle hmatatelná nebo viditelná okem. Uzly mohou být husté a velké někdy překážejí při polykání, jsou mačkané oblečením, mohou být připájeny k okolním tkáním nebo mačkají okolní vnitřní orgány. Obvykle je funkce štítné žlázy normální, i když existují odchylky směrem k hypo- nebo hypertyreóze. Bolest je obvykle spojena s rychlým zvětšením uzlin, zánětem nebo krvácením [3] .

Osamělý uzlík štítné žlázy

Solitární uzliny jsou zpravidla častěji maligní než mnohočetné [3] .

Multinodulární struma

Onemocnění se často rozvíjí u žen ve věku 50-60 let, žijících dlouhou dobu v podmínkách přirozeného nedostatku jódu a trpících mnohouzlovou eutyreoidní strumou. Příčiny onemocnění nejsou zcela pochopeny. Klinické příznaky u multinodulární toxické strumy jsou podobné jako u výše uvedených onemocnění, které se vyskytují u syndromu tyreotoxikózy. Chybí oftalmopatie a pretibiální myxedém. Během fyzikálního vyšetření je určeno několik uzlů, obvykle zaoblených, tvořících jeden konglomerát nebo nejsou vzájemně propojeny, s hladkým povrchem, jasnými obrysy, posunutými při polykání se štítnou žlázou. Ultrazvukový obraz odpovídá údajům fyzikálního vyšetření. Někdy jsou ultrazvukem detekovány další nehmatné uzliny. Obrysy uzlin jsou jasné, struktura je homogenní, echogenita je zpravidla vyšší ve srovnání s extranodulární tkání štítné žlázy. Na základě radionuklidového skenování existují tři formy multinodulárních lézí štítné žlázy, které se vyskytují u syndromu tyreotoxikózy: multinodulární struma s hyperfunkčními uzlinami a nefunkčním extranodulárním parenchymem (60–80 %); multinodulární struma s nefunkčními uzlinami a hyperfunkčním extranodulárním parenchymem (10–20 %); multinodulární struma, u které jsou hyperfunkční uzliny i extranodulární parenchym (3–5 %). K vyloučení rakoviny štítné žlázy by měla být provedena aspirační biopsie a cytologie tenkou jehlou. Za tímto účelem se propíchne každý uzel a extranodulární parenchym obou laloků štítné žlázy.

Diagnostika

Obvykle jsou palpací zjištěny uzliny, jejichž velikost přesahuje 1 cm.Provádí se echoskopie (ultrazvukové vyšetření štítné žlázy) pomocí senzoru (frekvence 7,5 MHz). Metoda výrazně rozšiřuje možnosti praktiků ve fázi diagnostického vyhledávání - umožňuje nejen identifikovat další formaci ve štítné žláze, ale také stanovit hlavní znaky uzlu: povaha růstu, přítomnost pouzdra , kalcifikace, fibróza, kapalina nebo koloid uvnitř uzliny.

První úroveň (poliklinika)

V případě palpačního průkazu uzliny štítné žlázy je předepsáno další vyšetření: ultrazvuk štítné žlázy a lymfatických uzlin krku, laboratorní stanovení hladiny TSH , T 4 , T 3 v krevním séru radioizotopem nebo enzymem imunotest . U solitární uzliny nebo multinodulární strumy s jedním rostoucím uzlem je znázorněno stanovení hladiny TSH v krevním séru a tenkojehlová aspirační punkční biopsie uzliny s následným cytologickým vyšetřením [2] .

Druhá úroveň (kvalifikovaná pomoc)

Další etapou diagnostického vyhledávání je provedení TABP (tenkojehlová aspirační punkční biopsie) pod ultrazvukovou kontrolou a cytologické vyšetření získaného punktu. V případě obří strumy a / nebo v případě její retrosternální lokalizace se provádí rentgenové vyšetření retrosternálního prostoru s kontrastem jícnu s baryem.

Třetí úroveň (specializovaná pomoc)

Na úrovni odborného zdravotnického zařízení je v případech pochybného výsledku cytologického závěru nutná konzultace se zkušeným patologem (cytologem), opakování TAPB s cytologickou a imunocytochemickou studií. V konečné fázi diagnostického pátrání se rozhoduje o otázce nutnosti chirurgické intervence nebo možnosti konzervativní terapie na pozadí dynamického pozorování pacienta. V pochybných případech se při operaci provádí intraoperační expresní histologické vyšetření (EGI), na základě jehož výsledků endokrinolog-chirurg přímo určí rozsah chirurgického výkonu.