| celiakie | |
|---|---|
| Biopsie tenkého střeva u pacienta s celiakií. Je patrný zploštělý tvar klků, infiltrace leukocyty a hyperplazie krypt. | |
| MKN-11 | DA95 |
| MKN-10 | K90,0 _ |
| MKB-10-KM | K90,0 |
| MKN-9 | 579,0 |
| MKB-9-KM | 579,0 [1] [2] |
| OMIM | 212750 |
| NemociDB | 2922 |
| Medline Plus | 000233 |
| eMedicine | med/308 |
| Pletivo | D002446 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Celiakie ( lat. coeliakia ; z řec. κοιλιακός - "střevní, trpící střevní poruchou" [3] ), celiakie - forma enteropatie , geneticky predisponovaná intolerance gliadinu [3] nebo lepku [4 ] . Jde o autoimunitní onemocnění s převládající lokalizací v tenkém střevě [5] .
Část pacientů s celiakií (2–5 %), u kterých se rozvine refrakterní celiakie (nedostatečná odpověď na bezlepkovou dietu), má zvýšené riziko rozvoje T-buněčného lymfomu spojeného s enteropatií (EATL) [4 ] . V tomto případě je jediným známým způsobem, jak se vyhnout rozvoji EATL, striktní dodržování bezlepkové diety po celý zbytek života [4] .
Celiakii nelze zaměňovat s intolerancí lepku bez celiakie , která může vést k rozvoji osteoporózy s rizikem zlomenin [6] .
Dříve synonyma pro celiakii zahrnovala: Guy-Herter-Heibnerova choroba, střevní infantilismus, celiakální sprue, idiopatická steatorea [3] , synonyma pro celiakii : celiakie, celiakie z nedostatku, celiakie citlivá na lepek, idiopatická celiakie [7 ] . U MKN-10 celiakie zahrnuje: gluten-senzitivní enteropatii, idiopatickou steatoreu, netropickou sprue [8] .
V prvním století našeho letopočtu popsali Aretaeus z Kappadokie a Caelius Aurelian chronický průjem a steatoreu u dětí a žen a nemoc pojmenovali morbus coeliacus , „nemoc střev“ [9].[ specifikovat ] . Klasické příznaky celiakie u dětí: průjem, vyhublost, chudokrevnost a retardace publikoval v roce 1888 Samuel Guy , lékař z Bartholomew's Hospital v Londýně . Bylo podezření na souvislost celiakie u dětí s konzumací pšenice, ale nebyla prokázána až do hladové zimy v roce 1944 v Nizozemsku : děti s celiakií se začaly zotavovat, když nemocnice dostávaly extrémně málo pšenice během hladomoru a když první drahocenný náklad chleba předurčený k prvnímu byl konečně vydán turnus dětí, celiakové se okamžitě zhoršili a úmrtnost dětí na celiakii, která klesla z 35 % na nulu, začala opět stoupat. To v praxi potvrdilo dohady nizozemského pediatra Willema-Karela Diekeho a v roce 1950 prokázal účinnost [10]pro léčbu celiakiediety [11] Villózní atrofii popsal britský lékař John W. Paulley v roce 1954 na vzorcích odebraných na chirurgii. [12] .
Až do 70. let 20. století byla celiakie považována za vzácné onemocnění; vyskytuje se hlavně u Evropanů. Jeho prevalence se podle epidemiologických studií lišila: od 1:6000 do 1:1000 populace. Představy o prevalenci celiakie se změnily, když se v 80. letech začaly k diagnostice celiakie používat sérologické metody . Nejprve byly založeny na detekci antigliadinových protilátek (AGA) v IgG , IgM a IgA . Tato metoda byla použita k detekci celiakie u vysoce rizikových skupin, běžné populace. Jsou levné, mají poměrně vysokou citlivost, ale nelze je považovat za zcela specifické pro celiakii. U všech osob se zvýšeným titrem AGA je proto provedena biopsie , jejíž výsledky umožňují u některých z nich detekovat celiakii. Brzy se objevily specifičtější a citlivější metody založené na průkazu protilátek proti retikulinu a endomysiu , tkáním sliznice tenkého střeva. Například test IgA na endomysiální protilátky (EMA) je velmi citlivý (93–98 %) a specifický (99–100 %). Nenašel však široké uplatnění kvůli obtížnosti získávání materiálu obsahujícího endomysium (z primátů ). Byla identifikována tkáňová transglutamináza [ (tTG), hlavní antigen endomysia. Test TSH má senzitivitu 95–98 % a specificitu 94–95 %, které jsou srovnatelné se standardním testem EMA. Pro TSH test se používá TSH antigen (získaný z morčete ). Testy s UAE a TSH jsou považovány za přísně specifické pro celiakii, ale konečnou diagnózu onemocnění, s ohledem na nutnost celoživotního dodržování bezlepkové diety, musí nutně potvrdit histologické vyšetření sliznice tenkého střeva.
Rozsáhlé studie AGA, AEA nebo protilátek proti tTG s následným histologickým vyšetřením duodenálních biopsií u jedinců s pozitivními sérologickými testy ukázaly, že celiakie by ve skutečnosti měla být klasifikována jako docela běžné onemocnění tenkého střeva; jeho frekvence dosahuje 1:200-1:100. Typická celiakie s těžkou malabsorpcí je skutečně vzácná. V naprosté většině chybí průjem a symptomy malabsorpce, ale jsou detekovány mimostřevní projevy: anémie z nedostatku železa , aftózní stomatitida , dermatitis herpetiformis , osteoporóza , malý vzrůst, opožděný pohlavní vývoj, neplodnost, inzulin-dependentní diabetes a další. Takové latentní a subklinické formy se vyskytují přibližně o řád častěji než typická klasická celiakie.
Pomocí sérologických testů bylo zjištěno, že zvláště často se latentní nebo asymptomatická celiakie vyskytuje u nejbližších pacientů s celiakií. Některé z nich odhalily tzv. „potenciální“ celiakii (predchorobu), kdy jediným znakem byl zvýšený počet T-lymfocytů v povrchovém epitelu tenkého střeva s velkým podílem z nich a subpopulací. Vyšetření pacientů s inzulín-dependentním diabetem odhalilo asymptomatickou celiakii u 6,4 % z nich [13] .
Celiakie je poměrně vzácná, s frekvencí 1:3000. V roce 2000 však vědci zjistili, že gen zodpovědný za predispozici k celiakii je poměrně běžný a samotná nemoc je diagnostikována asi u 0,5–1 % populace [14] .
Přesná data o prevalenci celiakie v populaci neexistují, jsou k dispozici pouze odhady. Faktem je, že kromě celiakie jsou s intolerancí lepku spojeny ještě další dvě klinické diagnózy: alergie na pšenici ( alergie na pšenici , WA ) a neceliakální intolerance lepku nebo neceliakální hypersenzitivita na lepek ( nonceliac gluten senzitivita , NCGS ). Odhaduje se, že podíl lidí se všemi třemi stavy (kumulativně) je v různých oblastech světa od 0,2 do 6 % [15] .
Celiakie je mnohem méně častá, než se běžně věří, diagnóza je často chybně diagnostikována: lepkem v potravinách ve slepých studiích skutečně trpí jen velmi málo pacientů [16] . Ve Spojených státech nejméně polovina lidí s diagnózou celiakie ji ve skutečnosti nemá [17] .
Někteří lidé si sami diagnostikují, že nesnášejí lepek a myslí si, že mají celiakii, ale ve skutečnosti touto nemocí nemají. Často u takových pacientů je lepek normálně tráven trávicím systémem, ale trpí syndromem dráždivého tračníku ( angl. irritable bowel syndrome ). Tato falešná autodiagnostika je způsobena tím, že celiakie a tento syndrom mají mnoho podobných příznaků [15] .
Diagnostikovat celiakii podle příznaků je obtížné, existují však spolehlivé diagnostické metody - komplexní sérologický test na tkáňové protilátky proti enzymu transglutamináze ( tTG ), proti deamidovaným gliadinovým peptidům ( DGP ) [15] [6] a proti endomysiálním protilátkám. [6] a v kontroverzních případech — biopsie epitelu duodena [15] [6] .
Známé pro rok 2010 predisponující genetické faktory celiakie - haploskupiny HLA - DQ2 a HLA-DQ8 , další jsou možné[ co? ] genetické variace [4] .
Většina lidí s celiakií nese jednu z variant proteinu HLA-DQ [18] . Tento protein je součástí hlavního receptoru histokompatibilního komplexu MHC II , který se podílí na imunologickém rozpoznávání buněk [19] . Dvě podjednotky proteinu HLA-DQ jsou kódovány geny HLA-DQA1 a HLA-DQB1 umístěnými na krátkém raménku šestého lidského chromozomu [20] .
V této lokalizaci je přítomno sedm variant genu HLA-DQ (DQ2 a DQ4-DQ9). Více než 95 % lidí s celiakií má buď DQ2 nebo DQ8 varianty. Důvodem, proč tyto alely zvyšují riziko celiakie, je to, že receptory kódované těmito geny se vážou na proteiny gliadinu pevněji než jiné formy receptorů prezentujících antigen. Tyto formy receptorů navíc ve větší míře aktivují T-lymfocyty a vedou k aktivaci autoimunitních reakcí [21] .
Většina lidí s celiakií nese dva geny pro haplotyp HLA-DQ2. Tato varianta se nazývá haplotyp DQ2.5. Tento haplotyp se skládá ze dvou podobných alel (DQA1*0501 a DQB1*0201), které kódují dvě podjednotky (DQa5 a DQp2 ) . U většiny lidí se jedná o izoformu DQ2.5, která je kódována na dvou chromozomech 6. Většina lidí s celiakií má jednu kopii haplotypu DQ2.5; pokud je tento haplotyp u člověka přítomen ve dvou kopiích, pak jsou tito lidé zvláště náchylní k celiakii a jsou náchylní k závažným komplikacím [22] .
Někteří lidé zdědí DQ2.5 od jednoho rodiče a další variantu haplotypu (buď DQB1*02 nebo DQA1*05) od druhého rodiče: to zvyšuje riziko. Méně pravděpodobné jsou lidé, kteří zdědí variantu DQA1*05 od jednoho rodiče a DQB1*02 od druhého rodiče; tato varianta (DQ2.5trans) se nazývá trans-haplotypová asociace. Členové této skupiny mají podobné riziko celiakie jako nositelé solitární formy DQ2.5, ale tato varianta nemůže být familiární. Mezi Evropany s celiakií nemá 6 % formu DQ2.5 (cis nebo trans) nebo DQ8 (kódovanou haplotypem DQA1*03:DQB1*0302); z nich 4 % mají izoformu DQ2.2 a zbývající 2 % nejsou nositeli ani haplotypu DQ2, ani haplotypu DQ8 [23] .
Tyto geny mají různé geografické rozložení. DQ2.5 je běžný v severní a západní Evropě ( Baskická autonomie a Irsko [24] s nejvyšší frekvencí), části Afriky a Indie [25] , ale nenachází se v oblasti západního Tichomoří . DQ8 je rozšířenější než DQ2.5 a je prakticky hlavní v jižní a střední Africe. Přes 90 % lidí v některých indiánských skupinách jsou přenašeči DQ8 [26] .
Existují zprávy i o dalších genetických faktorech ovlivňujících celiakii – zapojení do patogeneze onemocnění se však v různých geografických oblastech liší. Pouze haplotyp HLA-DQ zvyšuje riziko onemocnění v celosvětové populaci. [27] Mnoho z těchto lokusů je spojeno s jinými autoimunitními onemocněními. Jeden lokus ( LPP ; anglicky lipoma-preferred partner gene) se podílí na adhezi extracelulární matrix k povrchu buňky a méně častá varianta ( jednonukleotidový polymorfismus, SNP = rs1464510) zvyšuje riziko onemocnění asi o 30 %. Tento gen je významně spojen s celiakií (p < 10 −39 ) v evropské populaci a v USA . [27]
Prevalence genotypů pacientů s celiakií v moderní populaci není zcela jasná. Charakteristiky onemocnění a jejich rysy mají vysoký stupeň dědičnosti; dalo by se očekávat, že tyto genotypy budou negativně selektovány ve společnosti, kde se zemědělství rozvíjelo po dlouhou dobu (pro srovnání, deficit laktázy byl selektován negativně: jeho prevalence [~ 100 % v populaci předků] se u některých snížila na 5 % evropské země). Tento předpoklad poprvé publikoval Simuns v roce 1981 [28] Nyní však tato hypotéza není potvrzena: naopak je zřejmá pozitivní selekce celiakie. Předpokládá se, že částečná manifestace tohoto onemocnění byla výhodnější – z důvodu poskytnutí ochrany před bakteriální infekcí [29] [30] .
Také nárůst záchytu celiakie je pravděpodobně způsoben jak zlepšenou diagnózou, tak rozšířením používání pšenice a produktů z ní v regionech, kde se místo ní tradičně konzumovala rýže nebo kukuřice.
Celiakie je charakterizována porušením střevní absorpce, sub- nebo atrofií sliznice tenkého střeva, pozitivní reakcí na bezlepkovou dietu (vyloučení z potravy výrobků z obilovin obsahujících lepek[ co? ] ). Mezi klinickými možnostmi je třeba vyzdvihnout skutečnou celiakii a syndrom celiakie , které se mohou vyvinout u široké škály střevních onemocnění (vývojové abnormality, infekce, dlouhodobé užívání antibiotik a další). Nástup celiakie se často kryje se zaváděním doplňkových potravin obsahujících moučné výrobky do jídelníčku dítěte . Proto častěji onemocní děti ve věku 6-12 měsíců; toto období je nebezpečné zejména z hlediska provokace celiakie.
Objevuje se zrychlená, pěnivá stolice: hojná, se štiplavým zápachem, světlá nebo s šedavým odstínem, mastná; ve stolici zpravidla není detekována patogenní střevní mikroflóra. Léčba dyspepsie konvenčními prostředky (antibiotika, enzymatické přípravky, omezení výživy a další) nedává žádný efekt. Dítě se stává letargickým, bledým, ztrácí tělesnou hmotnost, chuť k jídlu klesá. Postupně se rozvíjí dystrofie a děti získávají typický celiakální vzhled: silné vyčerpání, vyhaslý vzhled, světlé sliznice a obrovské břicho. V některých případech se na dolních končetinách vyvíjí edém; Spontánní zlomeniny kostí nejsou neobvyklé. Stanovuje se pseudoascites (akumulace tekutiny v atonickém střevě). Dále se přidávají příznaky nedostatku multivitaminů (suchá kůže, stomatitida, degenerace zubů, nehtů, vlasů a další).
Zpravidla u celiakie (zejména při jejím dlouhém průběhu) dochází k poruše vstřebávání disacharidů , tuků, vitamínů, železa, vápníku; transport cystinu, metabolismus tryptofanu je narušen; to znamená, že mluvíme o univerzální malabsorpci (z lat . „ malus“ špatná a „absorbtio“ absorpce). V tomto ohledu je polymorfismus klinického obrazu pochopitelný. Děti trpí nejen fyzicky, ale i psychicky ( labilita nálady , izolace, podrážděnost, negativismus). Důležitým znakem onemocnění s jeho dlouhým průběhem je nízký vzrůst.
Průběh celiakie je zvlněný; často spojeno se sekundární infekcí; v některých případech smrtelný výsledek.
Stav je často diagnostikován s velkým zpožděním, navzdory zásadní jednoduchosti: souhrn údajů o anamnéze , charakteristický typ pacienta - a pokud se stav pacienta zlepší na pozadí bezlepkové diety , a odchylka od diety vede k objevení se stolice charakteristické pro celiakii – s jistou mírou spolehlivosti lze stanovit předpokládanou diagnózu. K objasnění diagnózy potřebujete:
Diferenciální diagnostika se provádí u střevní formy cystické fibrózy , deficitu disacharidázy , Whippleovy choroby , abnormalit gastrointestinálního traktu.
Nejčastěji se falešně pozitivní diagnóza vyskytuje u onemocnění, jako je průjem .[ objasnit ] syndrom dráždivého tračníku .
Pro vyloučení celiakie se provádí genotypizace HLA genů třídy II ( lokusy DQA1 (25 alelických variant), DQB1 (57 alelických variant) metodou PCR ). nepřítomnost haplotypu DQB1*02:01 v genomu; DQA1*05:01 (*02:01) nebo DQB1*03:02; DQA1*03, které určují syntézu heterodimerů DQ2 nebo DQ8, vylučuje možnost, že by pacient měl celiakii .
Zlatým standardem v diagnostice celiakie je endoskopie s biopsií a sérodiagnostikou: antigliadinové protilátky, IgA protilátky proti endomysiu, antiretikulinové protilátky [31] . V současné době nejsou antigliadinové protilátky pro jejich nízkou senzitivitu a specificitu doporučovány pro diagnostiku celiakie.
Léčba celiakie je komplexní. Základem léčby je celoživotní dodržování bezlepkové diety ( vylučují se potraviny obsahující lepek : chléb, krekry , sušenky, cukrářské mouky a těstoviny, výrobky z ječmene, ovsa, pšenice, žita). Lidé s celiakií mohou bezpečně jíst: rýži, luštěniny, pohanku, kukuřici, maso, ryby, drůbež, zeleninu, ovoce, vejce a mléčné výrobky. Je třeba se vyhnout produktům obsahujícím skrytý lepek : například některé uzeniny, jogurty, majonézy, krabí tyčinky. [32]
Při bezlepkové dietě se tělesná hmotnost pacientů začíná zotavovat po 3 týdnech. Histologické změny ve střevě začnou mizet po 2-2,5 letech. Souběžně se stanovením bezlepkové diety se provádí symptomatická terapie: vitamíny , vápník, železo, enzymatické přípravky, probiotika, masáže, gymnastika a další. Děti trpící celiakií by měly být pod dozorem. Prognóza při správné dietě a léčbě je příznivá.
Je třeba si uvědomit, že škrob obsahující stopy lepku může být součástí mnoha potravin a léků. Proto je při přísné dietě nutná i kontrola nepřítomnosti škrobu .[ co? ] jako součást obalu tablet užívaných k léčbě určitých problémů.
Lepek lze nalézt v obilovinách nebo luštěninách, které procházejí různým zpracováním v továrnách (mletí, odstraňování obalů ze semen a podobně). Například někteří výrobci běžného suchého hrachu uvádějí na obalech možný obsah lepku ve svém výrobku. Předpokládá se, že v takových případech je zavádění lepku do bezpečných výrobků způsobeno použitím stejného zařízení pro zpracování semen různých rostlin.
V roce 2018 byl testován lék na léčbu celiakie vyvinutý Ústavem molekulární medicíny Sechenovské univerzity. Droga měla být uvedena na trh v roce 2020 [33] . V polovině roku 2019 se prognóza změnila: na rok 2020 byl oznámen pouze začátek klinických studií a lék by mohl vstoupit na trh za 3–4 roky po testování [34] .
V posledních desetiletích se pacienti s metabolickými chorobami sdružují do společností, jejichž cílem je vzájemně si pomáhat výměnou informací, materiální podporou a lobováním za zájmy této kategorie pacientů ve společnosti.
| Hypersenzitivita a autoimunitní onemocnění | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Typ I / alergie / atopie ( IgE ) |
| ||||||||
| Typ II / ACC |
| ||||||||
| Typ III ( imunitní komplex ) |
| ||||||||
| Typ IV / zprostředkované buňkami ( T-lymfocyty ) |
| ||||||||
| Neznámý/ násobný |
| ||||||||