Psoriáza

Aktuální verze stránky ještě nebyla zkontrolována zkušenými přispěvateli a může se výrazně lišit od verze recenzované 28. července 2022; kontroly vyžadují 5 úprav .
Psoriáza

Psoriatické léze zad a paží
MKN-11 EA90
MKN-10 L 40
MKB-10-KM L40,9 a L40
MKN-9 696
OMIM 177900
NemociDB 10895
Medline Plus 000434
eMedicine emerg/489  Dermatologie: derm/365 derm podobná   plaku
/361 palmoplantární
derm/363 psoriáza nehtů
derm/366 pustulózní
psoriatická artritida derm/918
Radiologie radio/578
Fyzikální lékařství pmr/120
Pletivo D011565
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Psoriáza ( starořecky ψωρίασις , z jiného řeckého ψώρα - svědění ) je chronické neinfekční autoimunitní [1] onemocnění , dermatóza , postihující především kůži [2] [3] [4] . Lupénka se obvykle projevuje tvorbou červených, nadměrně suchých míst vyvýšených nad povrchem kůže - tzv. papuly , které se vzájemně spojují a tvoří plaky. Tyto papuly jsou neodmyslitelně místy chronického zánětu a nadměrné proliferace kožních lymfocytů , makrofágů a keratinocytů , stejně jako nadměrné angiogeneze (tvorba nových malých kapilár).

Epidemiologie

Incidence nezávisí na pohlaví [5] . Psoriáza postihuje 2–4 % celkové populace [6] [7] [8] . V Rusku se tento ukazatel také liší v závislosti na území – od 0,72 do 11,8 % [9] . Onemocnění může začít v jakémkoli věku, ale nejčastěji se plaky objevují mezi 15. a 25. rokem života. Každý třetí pacient indikuje první příznaky před 20. rokem věku [10] . Nejvyšší prevalence psoriázy je zaznamenána v západní Evropě a Skandinávii [8] [11] . Mnohem méně často se onemocnění vyskytuje u zástupců černošské a mongoloidní rasy [8] . Psoriáza se může objevit jak u novorozenců, tak u kojenců [11] .

Klinická klasifikace

Psoriáza je chronické recidivující onemocnění. Všechny formy psoriázy lze nejrozšířeněji rozdělit na nepustulární a pustulární [12] :414 :

Mezi další formy nebo typy psoriázy identifikované řadou autorů patří: [13] :191-197 :

Klinický obraz

Nadměrná proliferace keratinocytů v psoriatických plakech a infiltrace kůže lymfocyty a makrofágy rychle vede k ztluštění kůže v místech léze, jejímu vyvýšení nad povrch zdravé kůže a tvorbě charakteristických bledých, šedých nebo stříbřitých skvrn připomínajících tvrzený vosk nebo parafín („parafinová jezera“). Psoriatické plaky se nejčastěji objevují nejprve na místech vystavených tření a tlaku - na povrchu loketních a kolenních záhybů, na hýždích . Psoriatické plaky se však mohou vyskytovat a být umístěny kdekoli na kůži, včetně pokožky hlavy ( skalpu ), palmárního povrchu rukou , plosek nohou a vnějších genitálií . Na rozdíl od ekzémových vyrážek , které často postihují vnitřní flexorový povrch kolenních a loketních kloubů, jsou psoriatické plaky častěji umístěny na vnějším extenzorovém povrchu kloubů .

Příznaky psoriázy

Průběh nemoci

Psoriáza je chronické onemocnění, obvykle charakterizované zvlněným průběhem, s obdobími spontánních nebo způsobených určitými terapeutickými účinky remise nebo zlepšení a obdobími spontánních nebo vyvolaných nepříznivými vnějšími vlivy ( konzumace alkoholu , interkurentní infekce , stres ) recidiv nebo exacerbací. Závažnost onemocnění se může u různých pacientů a dokonce i u stejného pacienta během období remise a exacerbace lišit ve velmi širokém rozmezí, od malých lokálních lézí až po úplné pokrytí celého těla psoriatickými plaky.

Často existuje tendence k progresi onemocnění v průběhu času (zejména při absenci léčby), ke zhoršení a častějším exacerbacím, zvětšení plochy léze a postižení nových kožních oblastí. U části pacientů dochází ke kontinuálnímu průběhu onemocnění bez spontánních remisí, případně i kontinuální progrese. Často jsou postiženy také nehty na rukou a/nebo nohou (psoriatická onychodystrofie). Léze na nehtech mohou být izolované a mohou se objevit bez kožních lézí. Psoriáza může také způsobit zánět kloubů , tzv. psoriatickou artropatii nebo psoriatickou artritidu , která postihuje 10 až 15 % pacientů s psoriázou [14] .

Klasifikace psoriázy podle MKN-10

Psoriáza se může projevovat v mnoha různých formách. Mezi varianty psoriázy patří psoriasis vulgaris (jednoduchá, obyčejná) nebo jinak plakovitá psoriáza ( psoriasis vulgaris , plaková psoriáza ), pustulární psoriáza ( pustulární psoriáza ), guttátní psoriáza nebo flekční psoriáza ( flektovaná punkce nebo psoriáza ). Tato část poskytuje stručný popis každé odrůdy psoriázy spolu s jejím kódem ICD-10 . [3] . [patnáct]

Plaková psoriáza, neboli psoriasis vulgaris, psoriasis vulgaris, psoriasis simplex ( psoriasis vulgaris ) (L40.0) je nejběžnější formou psoriázy. Je pozorován u 80–90 % všech pacientů s psoriázou. Plaque psoriasis vulgaris se nejčastěji projevuje jako typické vyvýšené, zanícené, červené, horké kožní skvrny pokryté šedou nebo stříbřitě bílou, snadno se odlupující, šupinatá, suchá a ztluštělá kůže. Červená kůže pod snadno odstranitelnou šedou nebo stříbřitou vrstvou se snadno poraní a krvácí, protože obsahuje velké množství drobných cévek. Tyto oblasti typické psoriatické léze se nazývají psoriatické plaky. Psoriatické plaky mají tendenci zvětšovat se, splývají se sousedními plaky a vytvářejí celé destičky plaků („parafínová jezera“).

Psoriáza ohybových povrchů ( fleurální psoriáza ) nebo „inverzní psoriáza“ ( inverzní psoriáza ) (L40.83-4) se obvykle jeví jako hladké, nešupinaté nebo s minimálním šupinatostí, červené zanícené skvrny, které nijak zvlášť nevyčnívají nad povrch kůže, nacházející se výhradně v kůži záhybů, s žádným nebo minimálním poškozením jiných oblastí kůže. Nejčastěji tato forma psoriázy postihuje záhyby na vulvě , v tříslech , na vnitřní straně stehen , podpaží, záhyby pod břichem zvětšené obezitou ( psoriatický pannus) a u žen na záhybech kůže pod mléčnými žlázami . . Tato forma psoriázy je zvláště náchylná ke zhoršení třením, poraněním kůže a pocením a je často doprovázena nebo komplikována sekundární plísňovou infekcí nebo streptokokovou pyodermií .

Guttate psoriáza ( guttate psoriasis ) (L40.4) se vyznačuje přítomností velkého množství malých, nad povrchem zdravé kůže vystouplých, suchých, červených nebo fialových (až fialových), tvarem podobných kapkám, slzám popř. malé tečky, kruhy lézí. Tyto psoriatické prvky obvykle pokrývají velké oblasti kůže, nejčastěji stehna, ale lze je také vidět na holeních, předloktí, ramenou, pokožce hlavy, zádech a krku. Guttátní psoriáza se často nejprve rozvine nebo se zhorší po streptokokové infekci, typicky po streptokokové hrdle nebo streptokokové faryngitidě .

Pustulární psoriáza (L40.1-3, L40.82) nebo exsudativní psoriáza je nejzávažnější z kožních forem psoriázy a vypadá jako vezikuly nebo puchýře vyvýšené nad povrchem zdravé kůže, naplněné neinfikovaným, průhledným zánětlivým exsudátem ( pustuly ) . Kůže pod a nad povrchem pustul a kolem nich je červená, horká, edematózní, zanícená a ztluštělá, snadno se odlupuje. Může dojít k sekundární infekci pustul, v tomto případě se exsudát stává hnisavým . Pustulární psoriáza může být omezená, lokalizovaná, přičemž její nejčastější lokalizací jsou distální konce končetin (paže a nohy), tedy bérce a předloktí, nazývá se palmoplantární pustulóza ( palmoplantární pustulóza ). V jiných, závažnějších případech může být pustulózní psoriáza generalizovaná, s rozšířenými pustuly po celém povrchu těla a tendencí k jejich srůstání do větších pustul.

Psoriáza nehtů neboli psoriatická onychodystrofie (L40.86) má za následek různé změny ve vzhledu nehtů na rukou nebo nohou . Tyto změny mohou zahrnovat jakoukoli kombinaci změny barvy nehtů a nehtového lůžka (zežloutnutí, zbělení nebo zešedivění), tečky, skvrny, rýhy na nehtech a pod nehty, ztluštění kůže pod a kolem nehtového lůžka, štěpení a ztluštění nehtu, úplná ztráta nehtů (onycholýza) nebo rozvoj zvýšené lámavosti nehtů.

Psoriatická artritida (L40.5) neboli psoriatická artropatie , artropatická psoriáza je doprovázena zánětem kloubů a pojivové tkáně . Psoriatická artritida může postihnout jakýkoli kloub, ale nejčastěji malé klouby distálních článků prstů a/nebo nohou. To obvykle způsobuje otok prstů na rukou a nohou podobný klobáse, známý jako psoriatická daktylitida. Psoriatická artritida může také postihnout kyčelní, kolenní, ramenní a páteřní klouby (psoriatická spondylitida). Někdy je psoriatická artritida kolenních nebo kyčelních kloubů a zvláště psoriatická spondylitida tak výrazná, že vede k těžké invaliditě pacienta, neschopnosti pohybu bez speciálních úprav a dokonce k upoutání na lůžko. Mortalita u těchto nejzávažnějších forem psoriatické artritidy se zvyšuje, protože imobilizace pacienta na lůžku přispívá ke vzniku proleženin a zápalu plic . Přibližně 10-15 procent pacientů s psoriázou má také psoriatickou artritidu.

Psoriatická erytrodermie (L40.85) neboli erytrodermická psoriáza se projevuje rozšířeným, často generalizovaným zánětem a olupováním, odchlípením kůže na celém nebo většině povrchu kůže. Psoriatická erytrodermie může být doprovázena intenzivním svěděním , otokem kůže a podkoží a bolestí kůže. Psoriatická erytrodermie je často důsledkem exacerbace psoriasis vulgaris v jejím nestabilním průběhu, zejména při náhlém náhlém vysazení systémové léčby nebo lokálních glukokortikoidů . Může být také pozorován v důsledku provokace alkoholem, neuropsychického stresu, interkurentních infekcí (zejména nachlazení). Tato forma psoriázy může být smrtelná, protože extrémně silný zánět a šupinatění nebo olupování kůže narušuje schopnost těla regulovat tělesnou teplotu a bariérovou funkci kůže, což může být komplikováno generalizovanou pyodermií nebo sepsí . Navzdory tomu může být omezená lokalizovaná psoriatická erytrodermie dokonce prvním příznakem psoriázy, který se následně přemění v plakovou psoriasis vulgaris [16] .

Kvalita života u pacientů s psoriázou

Bylo prokázáno, že psoriáza může zhoršit kvalitu života pacientů ve stejné míře jako jiná závažná chronická onemocnění: deprese , předchozí infarkt myokardu , hypertenze , srdeční selhání nebo diabetes mellitus 2. typu [17] . V závislosti na závažnosti a lokalizaci psoriatických lézí mohou pacienti s psoriázou pociťovat značné fyzické a/nebo psychické nepohodlí, potíže se sociální a profesní adaptací a mohou dokonce vyžadovat invaliditu. Silné svědění nebo bolest může zasahovat do základních životních funkcí: péče o sebe, chůze, spánek . Psoriatické plaky na exponovaných částech paží nebo nohou mohou postiženému bránit v určitých zaměstnáních, hraní určitých sportů, péči o členy rodiny, domácí mazlíčky nebo o domácnost. Psoriatické plaky na pokožce hlavy často představují pro pacienty zvláštní psychologický problém a generují značný stres a dokonce sociální fobii , protože bledé plaky na pokožce hlavy mohou být zaměněny za lupy nebo důsledek vší . Ještě větší psychický problém je způsoben přítomností psoriatických vyrážek na kůži obličeje, ušních boltců. Léčba lupénky může být nákladná a vyžaduje od pacienta mnoho času a úsilí, zasahuje do práce, studia, socializace pacienta a uspořádání jeho osobního života.

Pacienti s psoriázou se také mohou (a často zabývají) svým vzhledem přehnaně zabývat, přikládají mu příliš velký význam (někdy až obsedantní fixace na něj, až dysmorfofobie), trpí nízkým sebevědomím, které je spojeno se strachem sociálního odmítnutí a odmítnutí nebo se strachem z nenalezení sexuálního partnera kvůli problémům se vzhledem. Psychický stres v kombinaci s bolestí, svěděním a imunopatologickými poruchami (zvýšená produkce zánětlivých cytokinů ) může vést k rozvoji těžké deprese , úzkosti nebo sociální fobie , výrazné sociální izolaci a maladaptaci pacienta. Je třeba také poznamenat, že komorbidita (kombinace) psoriázy a deprese, stejně jako psoriáza a sociální fobie, se vyskytuje se zvýšenou frekvencí i u těch pacientů, kteří nepociťují subjektivní psychický diskomfort z přítomnosti psoriázy. Pravděpodobně se do značné míry překrývají genetické faktory ovlivňující predispozici k psoriáze a predispozici k depresi, úzkosti, sociální fobii. Je také možné, že v patogenezi psoriázy i deprese hrají roli běžné imunopatologické a/nebo endokrinní faktory (např. u deprese jsou také zjištěny zvýšené hladiny zánětlivých cytokinů a zvýšená cytotoxická aktivita neuroglií).

V průzkumu American National Psoriasis Foundation z roku 2008 mezi 426 pacienty s psoriázou 71 % pacientů uvedlo, že toto onemocnění je hlavním problémem v jejich každodenním životě. Více než polovina pacientů zaznamenala výraznou fixaci na svůj vzhled (63 %), strach ze špatného vzhledu nebo odmítnutí ostatními kvůli přítomnosti psoriázy, pocit studu, studu nebo studu při komunikaci (58 %). Více než třetina pacientů uvedla, že s nástupem nebo progresí onemocnění se kvůli onemocnění začali vyhýbat sociální aktivitě a komunikaci s lidmi nebo omezili vyhledávání partnerů a intimních vztahů [18] .

Existuje mnoho nástrojů pro objektivní měření kvality života pacientů s psoriázou a dalšími dermatologickými onemocněními. Klinické studie ukazují, že pacienti s psoriázou často pociťují subjektivní snížení kvality života [19] . Studie z roku 2009 o vlivu psoriázy na kvalitu života použila rozhovory s dermatology a průzkumy mezi pacienty. V této studii bylo zjištěno, že u lehkých i těžkých případů psoriázy byl pro pacienty nejvíce znepokojujícím příznakem, který způsobil nejvíce subjektivní zhoršení kvality života, svědění, na druhém místě byla bolest kloubů u pacientů s psoriatickou artritidou. . Méně svědivé vyrážky nebo vyrážky bez svědění měly menší vliv na pohodu pacientů a jejich subjektivní hodnocení kvality života [20] .

Gradace psoriázy podle závažnosti

Psoriáza je obvykle klasifikována podle závažnosti na mírnou (zahrnuje méně než 3 % povrchu kůže), střední (zahrnuje 3 až 10 % povrchu kůže) a těžkou (zahrnuje více než 10 % povrchu kůže). Psoriatické poškození kloubů je považováno za závažnou formu psoriázy bez ohledu na oblast poškození kůže. Existuje několik škál pro hodnocení závažnosti psoriázy. Hodnocení závažnosti onemocnění je obecně založeno na posouzení následujících faktorů: oblast léze (procento tělesného povrchu zapojeného do procesu), stupeň aktivity onemocnění (stupeň zarudnutí, otok hyperémie psoriatických plaků nebo pustul, závažnost svědění kůže, stupeň ztluštění kůže, stupeň olupování, přítomnost krvácení nebo exsudace, sekundární infekce plaků, stupeň otoku a citlivost kloubů), přítomnost celkových příznaků aktivity procesu (jako je zvýšená únava, zvýšená ESR , zvýšená hladina kyseliny močové v krevních testech atd.), reakce pacienta na předchozí pokusy o léčbu, vliv onemocnění na celkový stav a každodenního života pacienta, na jeho sociálním fungování.

Index závažnosti psoriázy (PASI) je nejčastěji používaným nástrojem k měření závažnosti a aktivity psoriatického procesu. Index PASI kombinuje hodnocení závažnosti lézí (zarudnutí, svědění, ztluštění kůže, edém, hyperémie, olupování) s hodnocením oblasti léze v jednoduché lineární stupnici od 0 (žádné kožní projevy onemocnění) na 72 (nejvýraznější kožní projevy) [21] , [22] . PASI je však obtížné používat v běžné klinické praxi, mimo klinické studie léků a léčebných postupů. To vedlo k četným pokusům o zjednodušení škály PASI tak, aby byla vhodnější pro použití v klinické praxi a pro vlastní sledování změn jejich stavu pacienty [23] .

Etiologie a patogeneze psoriázy

Etiologie a patogeneze psoriázy není dosud plně objasněna. V současné době existují dvě hlavní hypotézy týkající se povahy procesu, který vede k rozvoji tohoto onemocnění. Podle první hypotézy je lupénka primární kožní onemocnění, při kterém je narušen normální proces zrání a diferenciace kožních buněk a je pozorován nadměrný růst a množení (proliferace) těchto buněk. Zároveň je problém psoriázy zastánci této hypotézy viděn jako porušení funkce epidermis a jejích keratinocytů. Autoimunitní agrese T-lymfocytů a makrofágů proti kožním buňkám, jejich invaze do tloušťky kůže a nadměrné množení v kůži jsou vnímány jako sekundární, jako reakce organismu na nadměrné množení „nesprávných“, nezralých, patologicky změněných keratinocytů. Tuto hypotézu podporuje přítomnost pozitivního efektu v léčbě psoriázy u léků, které inhibují reprodukci keratinocytů a/nebo způsobují jejich zrychlené zrání a diferenciaci a zároveň nemají nebo mají nevýznamné systémové imunomodulační vlastnosti – retinoidy ( syntetické analogy vitaminu A), vitamin D a zejména jeho aktivní forma, estery kyseliny fumarové.

Druhá hypotéza navrhuje, že psoriáza je imunitně zprostředkované, imunopatologické nebo autoimunitní onemocnění , při kterém je nadměrný růst a reprodukce (proliferace) kožních buněk a především keratinocytů sekundární k různým zánětlivým mediátorům , lymfokinům a cytokinům produkovaným buňkami imunitního systému a/nebo nebo ve vztahu k autoimunitnímu poškození kožních buněk, způsobující sekundární regenerační reakci. U lupénky se aktivují T-killers a T-helpers (buňky, které normálně chrání tělo před různými infekcemi a zhoubnými nádory), migrují do kůže a uvolňují velké množství zánětlivých cytokinů, zejména tzv. "nádorovou nekrózu". faktor typu alfa" (TNF -α, TNFα), které způsobují zánět, přitahují makrofágy a neutrofilní granulocyty do kůže a způsobují nadměrnou proliferaci kožních buněk, především keratinocytů. V tuto chvíli zůstává neznámé, jaké faktory iniciují počáteční aktivaci T-lymfocytů a jejich migraci do kůže.

Ve prospěch imunitně zprostředkovaného nebo imunopatologického (autoimunitního) modelu psoriázy je skutečnost, že imunosupresiva mohou pomoci snížit nebo zcela vymizet psoriatické léze. Navzdory tomu není úloha imunitního systému při způsobování psoriázy plně objasněna a nedávno bylo zjištěno, že zvířecí model psoriázy lze replikovat v kmeni myší, které zcela postrádají T-lymfocyty, považované za primární spouštěč psoriázy. v imunopatologické hypotéze [24] . Je však třeba mít na paměti, že v současnosti dostupné zvířecí modely psoriázy reprodukují pouze několik aspektů, které se vágně podobají lidské psoriáze. Úplný a přesný zvířecí model lidské psoriázy reprodukující všechny aspekty onemocnění v současné době ještě neexistuje a není známo, zda je úplný zvířecí model psoriázy vůbec možný. Mechanický přenos dat získaných na zvířecích modelech psoriázy na člověka je proto nemožný.

Narušení bariérové ​​funkce kůže (zejména mechanické poranění nebo podráždění, tření a tlak na kůži, zneužívání mýdla a detergentů, kontakt s rozpouštědly, domácími chemikáliemi, roztoky obsahujícími alkohol, přítomnost infikovaných lézí na kůži nebo kůži alergie, nedostatek imunoglobulinů IgA, nadměrná suchost kůže) hrají roli také při vzniku psoriázy [25] .

Psoriáza je do značné míry idiosynkratické onemocnění. Zkušenosti většiny pacientů naznačují, že psoriáza může spontánně ustoupit, nebo naopak zhoršit bez zjevné příčiny. Studie různých faktorů spojených se vznikem, rozvojem nebo exacerbací psoriázy bývají založeny na studiích malých, obvykle nemocničních (spíše než ambulantních), tedy samozřejmě závažnějších skupin pacientů s psoriázou. Tyto studie proto často trpí nedostatečnou reprezentativností vzorku a neschopností identifikovat kauzální vztahy za přítomnosti velkého množství dalších (včetně dosud neznámých či neidentifikovaných) faktorů, které mohou průběh psoriázy ovlivnit. Poměrně často se v různých studiích objevují protichůdná zjištění. První známky psoriázy se však často objevují po stresu (fyzickém nebo psychickém), poškození kůže v místě prvního výskytu psoriatických vyrážek a/nebo po předchozí streptokokové infekci. Stavy uváděné řadou zdrojů, které zhoršují nebo zhoršují psoriázu, zahrnují akutní a chronické infekce, stres, klimatické změny a změny ročních období. Některé léky, zejména: uhličitan lithný , beta-blokátory, antidepresiva fluoxetin , paroxetin , antimalarika ; léky: chlorochin , hydroxychlorochin ; antikonvulziva: karbamazepin , valproát ; podle řady zdrojů jsou spojeny se zhoršením průběhu psoriázy nebo mohou dokonce vyprovokovat její primární výskyt. Nadměrná konzumace alkoholu, kouření, nadváha nebo obezita a špatná strava mohou psoriázu zhoršit nebo ztížit léčbu a vyvolat exacerbace [26] [27] . Lak na vlasy, některé krémy a vody na ruce, kosmetika a parfémy, chemikálie pro domácnost mohou u některých pacientů také vyvolat exacerbaci psoriázy. V roce 1975 Stefaniya Yablonskaya navrhla novou teorii, podle níž specifické protilátky proti DNA a/nebo proteinům kožních buněk pronikají do hlubokých vrstev kůže a spouštějí komplexní soubor imunologických a chemických reakcí v kůži, což vede k rozvoji zánětu, migrace lymfocytů a makrofágů do kůže a nadměrné proliferaci kožních buněk s tvorbou psoriatických plaků nebo pustul [28] .

Vědecké studie prokázaly, že psoriáza často doprovází mykotické a stafylokokové infekce, zejména kandidózu [29] [30] [31] . Někteří vědci se domnívají, že plísňové infekce a zlatý stafylokok vyvolávají rozvoj psoriázy [32] [33] , ale jiní odborníci považují tyto infekce spíše za následek onemocnění.

Pacienti trpící infekcí HIV nebo AIDS často trpí psoriázou [34] . Výzkumníkům zabývajícím se psoriázou se to zdá paradoxní, protože léčba ke snížení počtu nebo aktivity T-buněk obecně pomáhá léčit psoriázu a infekce HIV, nebo ještě více AIDS, je doprovázena poklesem počtu T-buněk. Postupem času, s progresí infekce HIV nebo AIDS, zvýšením virové nálože a snížením počtu cirkulujících CD4+ T buněk, se však psoriáza zhoršuje nebo zhoršuje u pacientů infikovaných HIV nebo AIDS [35] . Kromě tohoto rébusu je infekce HIV obvykle doprovázena silným posunem cytokinového profilu směrem k Th2, zatímco psoriasis vulgaris u neinfikovaných pacientů je charakterizována silným posunem cytokinového profilu směrem k Th1 [36] . Snížený počet a patologicky změněná aktivita CD4+ T-lymfocytů u pacientů s HIV infekcí nebo AIDS podle v současnosti přijímané hypotézy způsobuje hyperaktivaci CD8+ T-lymfocytů, které jsou zodpovědné za rozvoj nebo exacerbaci psoriázy u HIV infikovaných nebo AIDS. pacientů. Je však důležité vědět, že většina pacientů s psoriázou je zdravá, pokud jde o HIV, a infekce HIV je zodpovědná za méně než 1 % případů psoriázy. Na druhé straně se psoriáza u HIV infikovaných osob vyskytuje podle různých zdrojů s frekvencí 1 až 6 %, což je přibližně 3krát více než frekvence psoriázy v běžné populaci [37] . Psoriáza u pacientů s infekcí HIV a zvláště u pacientů s AIDS je často extrémně závažná a na standardní metody terapie reaguje špatně nebo vůbec [38] .

Psoriáza je častější u pacientů s původně suchou, tenkou a citlivou kůží než u pacientů s mastnou nebo dobře zvlhčenou kůží a je mnohem častější u žen než u mužů . U téhož pacienta se lupénka nejčastěji objevuje nejprve v oblastech sušší nebo tenčí kůže než v oblastech mastné kůže a zvláště často se objevuje v místech, kde je narušena celistvost kůže, včetně škrábanců, oděrek , oděrek, škrábanců, řezů, v místech vystavených tření, tlaku nebo kontaktu s agresivními chemikáliemi, detergenty, rozpouštědly (toto se nazývá Koebnerův fenomén). Předpokládá se, že tento fenomén lupénky primárně suché, tenké nebo poraněné kůže souvisí s infekcí, protože infikující organismus (pravděpodobně nejčastěji Streptococcus) snadno proniká kůží s minimální sekrecí kožního mazu (který za jiných podmínek chrání kůži před infekcemi) .) nebo pokud došlo k poškození kůže. Nejpříznivější podmínky pro vznik lupénky jsou tedy opakem nejpříznivějších podmínek pro vznik plísňové infekce nohou (tzv. „nohy sportovce“) nebo podpaží, tříselného kraje. Pro rozvoj plísňových infekcí je nejpříznivější vlhká mokrá kůže a pro lupénku naopak suchá. Infekce suché kůže způsobuje suchý (neexsudativní) chronický zánět, který zase způsobuje příznaky charakteristické pro psoriázu, jako je svědění a zvýšená proliferace kožních buněk. To následně vede k dalšímu zvýšení suchosti kůže, a to jak v důsledku zánětu a zvýšeného množení keratinocytů, tak v důsledku toho, že infikující organismus spotřebovává vlhkost, která by jinak sloužila ke zvlhčení pokožky. Aby se předešlo nadměrné suchosti pokožky a zmírnily se příznaky psoriázy, nedoporučuje se pacientům s psoriázou používat žínky a peelingy, zvláště drsné, protože nejen poškozují pokožku a zanechávají mikroskopické škrábance, ale také seškrábou horní ochrannou vrstvu rohovky a kožního mazu, které běžně chrání pokožku před vysycháním a pronikáním mikrobů. Doporučuje se také po umytí nebo koupání použít mastek nebo dětský pudr, aby se absorbovala přebytečná vlhkost z pokožky, která by jinak „dostala“ původce infekce. Dále se doporučuje používat přípravky, které hydratují a vyživují pokožku a pleťové vody, které zlepšují funkci mazových žláz. Nedoporučuje se zneužívat mýdlo, detergenty. Měli byste se snažit vyhnout se kontaktu pokožky s rozpouštědly, domácími chemikáliemi.

Genetické faktory

V rozvoji psoriázy hraje roli dědičná složka velká a mnoho genů spojených s rozvojem psoriázy nebo přímo podílejících se na jejím rozvoji je již známo, ale zůstává nejasné, jak tyto geny interagují během vývoje onemocnění . Většina v současnosti známých genů spojených s psoriázou nějakým způsobem ovlivňuje fungování imunitního systému , především funkci T-lymfocytů a hlavního histokompatibilního komplexu (MHC). Hlavní význam genetických studií psoriázy spočívá v tom, že umožňují identifikaci molekulárních mechanismů a signálních kaskád podílejících se na rozvoji onemocnění, pro další studium a možný budoucí vývoj nových léků působících na tyto nové molekulární cíle [39] .

Klasická genomická analýza umožnila identifikovat 9 genových lokusů na různých chromozomech spojených s rozvojem psoriázy. Tyto genové lokusy obdržely od výzkumníků název "geny náchylnosti k psoriáze" ( geny náchylnosti k psoriáze , PSORS) a čísla od 1 do 9, tedy PSORS1 - PSORS9. V rámci těchto genových lokusů jsou jednotlivé geny související s etiologií a patogenezí psoriázy. Mnohé z těchto genů jsou zahrnuty v signálních drahách zapojených do rozvoje zánětu , revmatických a autoimunitních onemocnění. U pacientů s psoriázou se často nacházejí určité alely (mutantní varianty) těchto genů nebo jejich dysregulace (patologická aktivace obvykle „tichých“ genů nebo naopak inaktivita genů, které by za normálních okolností měly být aktivní) [39] .

Hlavním genetickým determinantem, který předurčuje predispozici člověka k psoriáze, je PSORS1, který je pravděpodobně zodpovědný za 35-50 % celé dědičné složky při vzniku psoriázy. Tento genový lokus obsahuje geny, které řídí imunitní systém nebo kódují proteiny , které se nacházejí ve zvýšeném množství v kůži pacientů s psoriázou. Tento genový lokus se nachází na chromozomu 6, v oblasti hlavního histokompatibilního komplexu , který řídí kritické imunitní funkce. Tři geny v lokusu PSORS1 mají obzvláště silnou souvislost s rozvojem psoriázy: gen HLA-C, alelická varianta HLA-Cw6 kódující molekulu proteinu MHC I. třídy, gen CCHCR1, alelická varianta WWC, která kóduje obal protein nacházející se ve zvýšeném množství v epidermis pacientů s psoriázou a gen CDSN, alelická varianta 5, který kóduje protein korneodesmosin, který je exprimován v granulárních a povrchových vrstvách epidermis a jehož exprese je také zvýšená u psoriázy [39] .

Studium genomu pacientů s psoriázou umožnilo identifikovat další geny, které jsou u psoriázy charakteristicky změněny. Některé z těchto genů kódují zánětlivé signální proteiny, které ovlivňují aktivitu a proliferaci imunokompetentních buněk zapojených do patogeneze psoriázy. Některé z těchto genů se také podílejí na patogenezi dalších autoimunitních onemocnění [39] .

Dva hlavní geny, které jsou v současnosti intenzivně zkoumány v souvislosti s psoriázou, jsou gen IL12B na krátkém raménku chromozomu 5q, kódující cytokin interleukin-12-beta, a gen IL23R na dlouhém raménku chromozomu 1p, kódující receptor pro interleukin. -23 a účastní se mechanismů diferenciace T-buněk. T buňky se zase podílejí na zánětlivém procesu v kůži, což vede k rozvoji psoriázy [39] .

Oba tyto geny jsou umístěny v signální kaskádě, která v konečném důsledku vede k aktivaci exprese genů tzv. tumor nekrotizujícího faktoru-α ( tumor necrosis factor-α , TNF-α, TNF-α) a jaderného faktoru kappa-B ( nukleární faktor kappa-B , NF-κB), dva nejdůležitější cytokiny podílející se na patogenezi zánětu a autoimunitních onemocnění [39] .

Imunopatologické faktory

U pacientů s psoriázou migrují imunokompetentní buňky z dermis do epidermis, kde vylučují zánětlivé cytokiny a způsobují zánět, stimulují buňky povrchové vrstvy kůže (keratinocyty) k množení (proliferaci), přičemž narušují jejich schopnost normální zrání a diferenciace. Imunokompetentní buňky pacientů s psoriázou navíc způsobují zvýšenou tvorbu nových drobných cévek v kůži pod pláty. Psoriáza se nezdá být skutečným autoimunitním onemocněním, ale spíše imunopatologickým nebo imunitně zprostředkovaným onemocněním [39] . V případě pravých autoimunitních onemocnění imunitní systém pacienta mylně vnímá normální složku těla, která je strukturně podobná jakémukoli antigenu z vnějšího prostředí (například mikrobiálnímu antigenu), jako cizí prvek a napadá oba exogenní antigeny ( například infikující mikroorganismus) a tělu vlastní tkáně obsahující tento podobný antigen. V případě psoriázy se však zdá, že zánět není primárně způsoben žádnými vnějšími antigeny, ale pochází výhradně z vnitřních příčin (ačkoli DNA degradujících kožních buněk má imunostimulační vlastnosti). Vědcům se podařilo identifikovat mnoho imunokompetentních buněk zapojených do patogeneze psoriázy a chemických signálů, které si navzájem vysílají, a koordinují propojené procesy zánětu, proliferace a angiogeneze v kůži. Na konci této buněčné kaskády se imunokompetentní buňky, jako jsou dendritické buňky a T buňky, pohybují z dermis do epidermis, vylučují různé chemické signály, zejména cytokiny TNF-α, interleukin-1β, interleukin-6, které způsobují zánět, a interleukin -22, který způsobuje zvýšené množení (proliferaci) keratinocytů a narušení jejich normálního zrání a diferenciace [39] .

Imunitní systém se skládá z vrozeného nebo přirozeného imunitního systému a adaptivního imunitního systému nebo získaného imunitního systému.

Ve vrozeném imunitním systému mají imunokompetentní buňky receptory, které v průběhu dlouhé evoluce tohoto druhu získaly schopnost rozpoznávat specifické proteiny a další antigeny, které se obvykle nacházejí na povrchu nebo jako součást patogenů (původců různá infekční a parazitární onemocnění). V získaném imunitním systému reagují imunokompetentní buňky na proteiny a další antigeny, se kterými se nikdy předtím nesetkali. To však vyžaduje, aby byl antigen podroben předběžnému zpracování (speciálnímu zpracování před prezentací) a „předložen“ takové imunokompetentní buňce speciálními buňkami prezentujícími antigen. Buňky vrozeného imunitního systému, zejména makrofágy a dendritické buňky, často působí jako buňky prezentující antigen. Když imunitní systém těla udělá tu chybu, že identifikuje normální tělesnou složku jako cizí antigen, imunitní buňky napadnou tuto složku, tkáň, jak se to děje u autoimunitních onemocnění.

U pacientů s psoriázou působí DNA rozkládajících se keratinocytů jako antigenní stimul, který způsobuje zánět, angiogenezi a proliferaci imunokompetentních buněk. Keratinocytová DNA stimuluje antigenní receptory na plazmacytoidních dendritických buňkách, které v důsledku takové stimulace začnou vylučovat interferon-a, zánětlivý cytokin, který stimuluje další kaskádu imunitních odpovědí. V důsledku této stimulace začnou keratinocyty produkovat různé antimikrobiální peptidy. V reakci na cytokiny uvolňované dendritickými buňkami a T buňkami začnou keratinocyty také produkovat řadu cytokinů, zejména interleukin-1, interleukin-6 a TNF-α, které následně způsobují chemotaxi nových imunitních buněk v daném místě. zánětu, jejich zvýšené proliferace a dalšího rozvoje a zintenzivnění zánětlivé odpovědi [39] .

Dendritické buňky slouží jako jakýsi most mezi systémy vrozené a získané imunity. V ložiskách psoriatických lézí se zvyšuje počet a aktivita dendritických buněk. Dendritické buňky pacientů s psoriázou způsobují proliferaci cytotoxických T-killer buněk a T-helper buněk 1. typu. Některé dendritické buňky jsou schopny vylučovat TNF-alfa, který indukuje chemotaxi dalších imunitních buněk do léze, jejich proliferaci a nakonec zvýšený zánět. Bylo prokázáno, že imunosupresivní terapie, stejně jako fototerapie a PUVA , vedou ke snížení počtu dendritických buněk v kůži pacientů s psoriázou [39] .

V důsledku toho všechny T buňky migrují z dermis do epidermis. Jejich migraci do epidermis způsobuje alfa-1 beta-1 integrin, signální molekula umístěná na kolagenu (pojivové tkáni) epidermis. Psoriázové T buňky vylučují interferon-y a interleukin-17, což jsou také silné zánětlivé cytokiny. Sekrece interleukinu-17 zase způsobuje související sekreci interleukinu-22. Interleukin-22 způsobuje zvýšenou proliferaci keratinocytů a narušení jejich normálního zrání a diferenciace. Nezralé keratinocyty, které odumírají v důsledku apoptózy , uvolňují ještě více DNA, která zase slouží jako další antigenní stimul pro dendritické buňky. Kruh se uzavře [39] .

Jednou z hypotéz, proč k tomu u psoriázy dochází, je, že příčinou psoriázy je defekt regulačních supresorových T buněk a defekt sekrece nebo funkce regulačního, protizánětlivého cytokinu interleukinu-10 [39] .

Endokrinní a metabolické faktory

U pacientů s psoriázou jsou přirozeně zjištěny určité endokrinní a metabolické poruchy. Mezi nejčastěji zjištěné poruchy patří celkový pokles sekrece melatoninu a porušení denního vzorce jeho sekrece (absence nebo slabá závažnost nočního sekrečního vrcholu a naopak patologicky zvýšená hladina melatoninu ve dne). S přihlédnutím k antioxidační, imunomodulační a protizánětlivé aktivitě melatoninu lze předpokládat, že určitou roli v patogenezi psoriázy hraje pokles jeho sekrece. Narušení cirkadiánního rytmu sekrece melatoninu může navíc vysvětlit často pozorovanou noční nespavost u pacientů s psoriázou, denní spavostí, letargií a apatií, depresí a zvýšenou úzkostí.

Existuje také trend ke zvýšení hladiny růstového hormonu a inzulínu podobného růstového faktoru-1 (IGF-1) v krvi, ke zvýšení hladiny inzulínu a snížení citlivosti tkání na inzulín (zvýšená tkáňová inzulínová rezistence). Je možné, že zvýšené hladiny růstového hormonu, inzulínu podobného růstového faktoru a inzulínu hrají roli v patogenezi psoriázy, protože všechny tyto hormony jsou růstovými faktory pro mnoho tkání, včetně keratinocytů. Ve prospěch předpokladu možné role těchto faktorů svědčí i fakt, že yohimbin , který snižuje sekreci růstového hormonu a inzulinu, má často pozitivní účinek u psoriázy a že stejný účinek je dokumentován u pioglitazonu a rosiglitazonu , v menší míře v metforminu , tedy v lécích, které zvyšují citlivost periferních tkání na inzulín a snižují jeho sekreci.

U některých pacientů s psoriázou je zvýšená sekrece prolaktinu , což může odrážet stres , depresi nebo bolest . Vzhledem k imunomodulačním vlastnostem prolaktinu to může také hrát roli. Bylo prokázáno , že bromokriptin , lék snižující sekreci prolaktinu, má pozitivní vliv na psoriázu jak u pacientů s hyperprolaktinemií, tak bez ní.

Na základě skutečnosti, že lupénka je častější a závažnější u žen než u mužů a že se lupénka během těhotenství často zlepšuje (až do dočasné úplné remise) s následným relapsem po porodu a že androgeny a progesteron zvyšují mastnotu kůže a snižují suchost Jedna výzkumná skupina navrhla možnou roli pohlavních hormonů a možného subklinického hypogonadismu u těchto pacientů. Pokusy léčit psoriázu testosteronem u mužů a progesteronem a estriolem (hormon produkovaný fetální placentou a značně zvýšený během těhotenství) u žen měly určité pozitivní výsledky.

U některých pacientů se psoriáza vyskytuje současně s autoimunitní tyreoiditidou (AIT), často se snížením funkce štítné žlázy ( hypotyreóza ), někdy subklinickým a někdy klinicky výrazným. Stejně jako ostatní autoimunitní onemocnění se AIT vyskytuje se zvýšenou frekvencí u pacientů s psoriázou. Korekce deficitu štítné žlázy pomocí L-tyroxinu může zlepšit průběh psoriázy. Současně se ukázalo, že antityreoidální léky propylthiouracil a methylthiouracil, mercazolil, methimazol jsou také schopny způsobit klinické zlepšení u pacientů s psoriázou. To však není spojeno se skutečným antityreoidálním účinkem, ale s antioxidační, protizánětlivou, antiproliferativní a imunomodulační aktivitou těchto léků.

Pozitivní účinek systémových a lokálních glukokortikoidů na projevy psoriázy je již dlouho znám a není pochyb, není však spojen s přítomností endogenního deficitu glukokortikoidů u pacientů, tedy nikoli s hormonálně substitučními vlastnostmi glukokortikoidy, ale s jejich imunosupresivní, protizánětlivou a antiproliferativní aktivitou. Systémové použití glukokortikoidů (perorálně i injekčně) u psoriázy je ztíženo jejich vysokou toxicitou při chronickém užívání (cushingoidní syndrom, otoky, zvýšený krevní tlak apod.) a rizikem těžké exacerbace onemocnění až jeho přeměny na malignější proud, agresivnější forma při pokusu o zrušení nebo snížení dávky glukokortikoidů. Proto jsou tyto léky pro systémové použití u psoriázy vyhrazeny pouze pro velmi krátkodobou úlevu od velmi těžkých exacerbací. Přesto je u některých pacientů pozorována vzácná kombinace psoriázy se skutečnou insuficiencí glukokortikoidní funkce kůry nadledvin (Addisonova choroba) a předpokládá se autoimunitní charakter destrukce tkáně kůry nadledvin. Ukazuje se, že takoví pacienti užívají malé, fyziologicky substituční dávky glukokortikoidů. U ostatních pacientů může být lupénka spojena s přítomností jiných autoimunitních či revmatických onemocnění, u kterých, pokud je jejich průběh dostatečně závažný, může být opodstatněné i systémové použití glukokortikoidů.

Virová teorie psoriázy

Virová teorie původu psoriázy je stále jednou z kontroverzních. Doposud existují vědecké práce jak ve prospěch této teorie [40] , tak proti ní.

Asociace s jinými autoimunitními chorobami

National Heart, Lung, and Blood Institute [  - USA) ve studii publikované v časopise Arteriosclerosis, Thrombosis and Vascular Biology potvrdil souvislost psoriázy s chronickým zánětem cév, což dokazuje souvislost mezi psoriázou a vaskulitidou .

Diagnostika psoriázy

Diagnostika lupénky je většinou jednoduchá a vychází z charakteristického vzhledu kůže. Neexistují žádné specifické diagnostické postupy nebo krevní testy na psoriázu . Při aktivní, progresivní psoriáze nebo jejím těžkém průběhu však lze detekovat abnormality v krevních testech, které potvrzují přítomnost aktivního zánětlivého, autoimunitního, revmatického procesu (zvýšené titry revmatoidního faktoru, proteiny akutní fáze, leukocytóza, zvýšená ESR atd.). ), stejně jako endokrinní a biochemické poruchy. Někdy je potřeba kožní biopsie k vyloučení jiných kožních onemocnění a histologické potvrzení (ověření) diagnózy psoriázy. Kožní biopsie pacienta s psoriázou odhalí nahromadění tzv. Rete tělísek ( anglicky  Rete pegs ), ztluštění vrstvy keratinocytů, jejich histologickou nezralost, masivní infiltraci kůže T-lymfocyty, makrofágy a dendritickými buňkami, příznaky zvýšená proliferace keratinocytů a imunokompetentních buněk, zrychlená angiogeneze ve vrstvě kůže pod plaky. Dalším charakteristickým znakem psoriázy jsou petechiální krvácení a snadné krvácení z kůže pod plakem při jeho seškrabování, což je spojeno jak s akcelerací angiogeneze, tak s patologicky zvýšenou permeabilitou a křehkostí kožních cév v postižených oblastech ( Auspitzův příznak).

Léčba psoriázy

Výzkum psoriázy v posledním desetiletí vedl ke vzniku nových, vysoce účinných a úzce cílených (cílených) léků a metod léčby těžkých forem psoriázy. Některé z těchto látek a metod již byly schváleny pro použití u psoriázy, zatímco jiné jsou ve fázi III klinických studií. Tyto nové nástroje a metody využívají nejnovější poznatky o tom, jak imunokompetentní buňky (T-buňky, dendritické buňky a makrofágy) infiltrují kůži pacientů s psoriázou, jak na sebe vzájemně působí pomocí chemických signálů ( cytokiny ), jak probíhá angiogeneze v kůži, co způsobuje zánět a zvýšenou proliferaci kožních keratinocytů. Obecně platí, že nové a stále vyvíjené způsoby léčby psoriázy se řídí jednou ze dvou hlavních strategií: strategií anti-T buněk a anticytokinovou strategií [39] .

Prvním krokem při léčbě jednoduché nebo tzv. "Zimní" psoriáza (psoriasis vulgaris) je identifikace a odstranění možného nedostatku vitaminu D v krvi. Řada studií prokázala, že použití vysokých dávek cholekalciferolu vede k významnému zlepšení stavu pacientů, přičemž přibližně 70 % z nich přivádí k remisi [41] .

Novější léky, které našly použití u psoriázy a ovlivňují funkci T buněk, zahrnují efalizumab , thymodepressin [42] [43] [44] [45] , alefacept a basiliximab (simulect). Efalizumab je monoklonální protilátka, která blokuje signální molekuly (cytokiny), které dendritické buňky používají ke komunikaci a aktivaci T buněk. Efalizumab také blokuje adhezní molekuly na vaskulárních endoteliálních buňkách, které přitahují T-lymfocyty. Zdá se však, že efalizumab snižuje schopnost imunitního systému těla bojovat s normálně neškodnými viry , což někdy vede k těžkým, potenciálně smrtelným virovým infekcím centrálního nervového systému , jako je progresivní multifokální leukoencefalopatie. Alefacept také blokuje molekuly, kterými dendritické buňky komunikují s T buňkami. Kromě toho alefacept také způsobuje, že NK buňky (natural killer cells) zabíjejí aktivované T buňky, což způsobuje potřebnou imunosupresi a snižuje zánět. Basiliximab přímo zabíjí T buňky [39] .

Některé z dalších novějších léků na psoriázu se zaměřují na cytokiny, molekuly, které buňky používají k vzájemnému vysílání chemických signálů (zejména zánětlivých a proliferačních signálů). Jedním z nejdůležitějších zánětlivých cytokinů v těle je tumor nekrotizující faktor-alfa (TNF-α) a tři novější léky, monoklonální protilátky infliximab , adalimumab a chimérický produkt fúze TNF-alfa s imunoglobulinovou částí etanercept , se vážou. na TNF-a. Dva další kritické zánětlivé signály jsou interleukin-23 (IL-23) a interleukin-12. Oba interleukiny sdílejí společnou doménu, společnou aminokyselinovou sekvenci zvanou p40. Nejnovější lék, monoklonální protilátka ustekinumab , se váže na tuto doménu na molekulách IL-23 a IL-12, účinně neutralizuje jejich účinky a zabraňuje aktivaci T-lymfocytů [39] . Netakimab ( Efleira ) je ruský inhibitor interleukinu 17A [46] . Další monoklonální protilátky : secukinumab , ixekizumab , brodalumab , guselcumab , tildrakizumab , risankizumab , spesolimab Prochází klinickými zkouškami : mirikizumab .

Existují významné rozdíly v účinnosti, snášenlivosti a toxicitě určitých léků a léčby psoriázy u různých pacientů. Dermatologem proto hledá nejvhodnější pro tohoto konkrétního pacienta (celkem efektivní a zároveň s přijatelnou cenou, přijatelnou toxicitou, četností a závažností nežádoucích účinků a komplikací, snadností použití, poskytující přijatelné zlepšení celková kvalita života pacienta) způsob léčby psoriázy je obvykle zdlouhavý výběrový proces.pokusem a omylem. Rozhodnutí o použití jedné nebo druhé metody léčby u konkrétního pacienta je založeno na typu psoriázy, její lokalizaci, oblasti léze, závažnosti léze, přítomnosti nebo nepřítomnosti souběžných psoriatických lézí nehtů. a/nebo kloubů, přítomnost nebo nepřítomnost symptomů celého systému (jako je subfebrilie, zduření lymfatických uzlin, slabost, únava, letargie, apatie, deprese, zvýšená ESR, leukocytóza, zvýšená kyselina močová atd.). Zohlednit by se měl i věk pacienta, jeho pohlaví, kvalita života, přítomnost doprovodných onemocnění, postoj pacienta k rizikům a možným nežádoucím účinkům a komplikacím terapie, pacientova osobní preference systémové či lokální léčby.

V roce 2008 FDA schválila tři nové způsoby léčby psoriázy [47] : 1) Taklonex , nová lokální léčba psoriázy těla a pokožky hlavy, je v Rusku prodávána pod názvem Xamiol; 2) Excimerový laserový systém vyzařující paprsek ultrafialového záření vysoké intenzity a určený pro léčbu středně těžké a těžké psoriázy; 3) biologický lék, monoklonální protilátka adalimumab , byl schválen pro použití při léčbě středně těžké až těžké psoriázy. Adalimumab byl dříve schválen pro léčbu psoriatické artritidy. V roce 2022 schválila FDA tapinarof .

V září 2014 schválila FDA další novou patogenní léčbu psoriázy, apremilast (obchodní název Otesla [48] ), perorální, selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4 (PDE4) u pacientů se středně těžkou až těžkou plakovou psoriázou, kteří nejsou kandidáty na jinou léčbu. systémová terapie, včetně cyklosporinu, methotrexátu nebo psoralenu a ozáření ultrafialovým zářením-A (PUVA) (při absenci odpovědi nebo přítomnosti kontraindikací nebo intolerance). Rozhodnutí FDA o psoriáze přišlo krátce po schválení apremilastu pro léčbu psoriatické artritidy v březnu 2014. Psoriatická artritida se vyskytuje u 10–20 % pacientů s ložiskovou psoriázou. Apremilast snižuje symptomy a projevy onemocnění modulací aktivity pro- a protizánětlivých mediátorů, které se podílejí na patogenezi psoriázy a psoriatické artritidy. Léčba apremilastem snižuje kožní projevy psoriázy, včetně plaků, zarudnutí nebo odlupování kůže, svědění a nepříjemných pocitů. U pacientů navíc dochází ke zmírnění nebo úplnému vymizení otoků a bolestivosti kloubů, včetně daktylitidy, entezitidy, a ke zlepšení jejich celkového stavu.

Při léčbě mírných forem psoriázy se dermatologové snaží používat co nejméně toxických látek a léčby, které mají nejmenší riziko možných nežádoucích účinků. Pokud není dosaženo zamýšlených léčebných cílů, lze vyzkoušet jiné způsoby léčby, které jsou potenciálně účinnější, ale mají větší potenciální toxicitu a vyšší riziko závažných nežádoucích účinků. Léky a terapie, které mají významnou toxicitu a vysoké riziko závažných vedlejších účinků, jsou obvykle vyhrazeny pro případy těžké psoriázy, která je odolná vůči jiné méně toxické léčbě. Říká se tomu „žebříček terapeutické intervence“ [49] .

Obvykle je pacient jako první krok v léčbě psoriázy vyzván k vyzkoušení lokální léčby různými mastmi, krémy nebo roztoky aplikovanými na postižená místa kůže. Pokud lokální léčba nepřináší požadované výsledky, je dalším krokem v terapeutickém žebříčku použití UV-B ozařování kůže ( fototerapie ) nebo UV-A ozařování v kombinaci s použitím chemických fotosenzitizérů (fotochemoterapie nebo PUVA terapie , stejně jako UVB terapie s vlnovou délkou 311 nm). Pokud to nevede k požadovanému účinku, je třetím stupněm terapeutického žebříčku užívání léků perorálně nebo injekčně. Tato metoda se nazývá systémová léčba.

Další léky: deukravacitinib .

Kognitivně-behaviorální terapie

Existují důkazy, že programy kognitivně-behaviorální terapie, které pomáhají pacientům s psoriázou vyrovnat se s psychickým nepohodlím, stresem, depresí a sociální fobií způsobenou onemocněním, mohou být užitečným doplňkem k tradiční léčbě psoriázy, protože snížení hladiny stresu a úzkosti také snižuje počet exacerbací u pacientů s psoriázou [50] . Ve Spojeném království nevládní nezisková organizace Psoriasis and Psoriatic Arthritis Community financovala studii provedenou Univerzitou v Manchesteru s cílem vyvinout program psychoterapie nazvaný Program elektronické intervence cílené na psychoterapii psoriázy založený na upraveném modelu kognitivně behaviorální terapie. . Tato studie navazuje na dřívější studii Fortune DG et al [51] o účincích KBT na psychický stres, distres, úzkost, vzplanutí, kvalitu života a sociální fungování u pacientů s psoriázou.

Psychofarmaka

V léčbě psoriázy zaujímá určité místo užívání psychofarmak: antidepresiv , anxiolytik a někdy k potenciaci antidepresiv - normotimik, atypických antipsychotik . Antidepresiva a anxiolytika mohou snížit nebo odstranit depresi, sociální fobii, úzkost často spojenou s psoriázou, zvýšit odolnost pacienta vůči neuropsychickému stresu a snížit frekvenci exacerbací v důsledku stresu. Některá antidepresiva, především tricyklická ( amitriptylin , klomipramin aj.), mající antihistaminový účinek, mohou pomoci snížit svědění u lupénky a zlepšit noční spánek. Tricyklická antidepresiva a antidepresiva skupiny SNRI ( venlafaxin , duloxetin ) mají také analgetickou aktivitu a mohou snižovat bolest u psoriatické artritidy.

Užívání psychofarmak u psoriázy je však spojeno s určitými problémy: některá serotonergní antidepresiva, zejména paroxetin , fluoxetin (a docela pravděpodobně celá skupina SSRI a SNRI, ačkoli o tom neexistují žádné přímé důkazy) mohou způsobit exacerbace psoriázy, včetně neřešitelných tradičních antipsoriatických léků, jako je cyklosporin , a odezní až po vysazení léku, který exacerbaci způsobil. Neméně známá je schopnost vyvolat exacerbaci psoriázy u lithiových přípravků , méně často u karbamazepinu , valproátů . Lamotrigin může způsobit různé kožní projevy, které lze snadno zaměnit s exacerbací psoriázy nebo ji mohou nepřímo vyprovokovat. Řada psychofarmak, především antipsychotik , je schopna způsobit zvýšení hladiny prolaktinu a růstového hormonu v krvi, což může nepříznivě ovlivnit průběh psoriázy. Řada psychofarmak přispívá k přibírání na váze, rozvoji obezity , zhoršené citlivosti tkání na inzulin , zvýšení hladiny inzulinu a glukózy v krvi až k rozvoji diabetes mellitus 2. typu , který může nepříznivě ovlivnit i průběh lupénky. Všechny tyto body je třeba vzít v úvahu při výběru psychofarmak u pacienta s psoriázou.

Alternativní léčba

Použití naftalanového oleje při psoriáze (aktivně provozované pod Ministerstvem zdravotnictví SSSR) má výrazný trvalý účinek. Léčba spočívá v naftalanových koupelích (8-10 minut) v kombinaci s fyzioterapií. Tento typ léčby se provádí v některých sanatoriích Ázerbájdžánu (město Naftalan). Výsledná remise trvá v průměru 1 až 3 roky. Terapie má řadu kontraindikací a věkových omezení. Pro symptomatickou léčbu psoriasis vulgaris využívají některé venkovní termální lázně v Turecku a některých dalších zemích vodoléčbu . Ryby Garra rufa , které tam žijí, požírají kůži na psoriatických plakech, aniž by se dotýkaly zdravých oblastí. Po takové léčbě dochází ke zlepšení stavu pacientů po dobu šesti měsíců i déle [52] [53] . Jsou zde i informace o použití belemnitů k léčbě, ale jsou reklamního charakteru. Existují publikace o použití rybího tuku, a to jak v kapslích, tak jako externího prostředku k léčbě lupénky. Mezi těmi, kteří trpí psoriázou, existuje praxe aplikace oleje z ostropestřce mariánského na postižené oblasti kůže . V roce 2014 bylo prokázáno, že silymarin (aktivní složka ostropestřce mariánského) spolu s dalšími polyfenoly rostlinného původu inhibuje dráhy faktoru nekrózy nádorů , které vyvolávají zánět charakteristický pro psoriázu [54] .

Sledování účinnosti léčby

Pro kontrolu účinnosti terapeutických opatření při léčbě psoriázy se navrhuje použít metodu plynového chromatografického stanovení pentanu ve vydechovaném vzduchu. [55]

Předpověď

Prognóza je podmíněně nepříznivá, onemocnění je chronické, pomalu progredující, včasná a adekvátní léčba pouze zlepšuje kvalitu života, ale neodstraňuje samotné onemocnění. Během období exacerbace dochází ke ztrátě schopnosti pracovat. Při absenci adekvátní lékařské péče může vést k invaliditě.

Den psoriázy

Mezinárodní den psoriázy (anglicky World Psoriasis Day ) se každoročně slaví 29. října pod patronací Mezinárodní federace psoriatických asociací (IFPA) .  Tento den se poprvé slavil v roce 2004.

Výjimka z armády pro psoriázu

Výjimka z armády pro lupénku se provádí na základě článku 62 Seznamu nemocí. V závislosti na formě onemocnění může návrhová rada schválit kategorii zdatnosti „B“ nebo „D“. [56] Kategorie „D“ se projevuje v přítomnosti obtížně léčitelné běžné formy psoriázy. Kategorie platnosti "B" je schválena v případě běžné nebo omezené formy onemocnění.

Běžnou formou lupénky se v souladu s Dodatkem Řádu o vojenských lékařských odbornostech rozumí přítomnost 3 a více plaků na kůži různých anatomických oblastí. Klinická kritéria pro „obtížně léčitelnou psoriázu“ jsou: [57]

Poznámky

  1. ↑ Plaková psoriáza: eMedicine Dermatology . Získáno 6. března 2010. Archivováno z originálu 5. března 2010.
  2. ↑ Psoriáza // Lékařská encyklopedie . Získáno 24. dubna 2015. Archivováno z originálu 20. prosince 2016.
  3. ↑ Otázky a odpovědi o psoriáze . Získáno 27. května 2008. Archivováno z originálu 8. července 2015.
  4. ↑ Slowik, chlap, FRCS. Co způsobuje psoriázu? Archivováno 6. ledna 2010 na Wayback Machine ehealthMD.
  5. ↑ Kupetsky EA, Keller M. Psoriasis vulgaris: průvodce primární péče založený na důkazech  //  Journal of the American Board of Family Medicine : deník. — Sv. 26 , č. 6 . - S. 787-801 . - doi : 10.3122/jabfm.2013.06.130055 . — PMID 24204077 .
  6. ↑ Parisi R., Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM; Projektový tým pro identifikaci a léčbu psoriázy a přidružené komorbidity (IMPACT). Globální epidemiologie psoriázy: systematický přehled incidence a prevalence  (anglicky)  // Journal of Investigative Dermatology : deník. - 2013. - únor ( roč. 133 , č. 2 ). - str. 377-385 . - doi : 10.1038/jid.2012.339 . — PMID 23014338 .
  7. ↑ Čebotarev V.V., Askhakov M.S. Dermatovenerologie / V. V. Čebotarev, M. S. Askhakov. - učebnice. - M. : GEOTAR-Media, 2016. - 680 s. - 2000 výtisků.  - ISBN 978-5-9704-3567-0 . Archivováno 20. července 2020 na Wayback Machine
  8. ↑ 1 2 3 V. V. Čebotarev, MS Askhakov. Dermatovenerologie / VV Čebotarev, MS Askhakov. - učebnice. - Moskva: GEOTAR-Media, 2020. - S. 640. - 1000 výtisků.  — ISBN 978-5-9704-5474-9 . Archivováno 20. července 2020 na Wayback Machine
  9. ↑ Molochkov V. A., Badokin V. V., Albanova V. I., Volnukhin V. A. Psoriáza a psoriatická artritida. - M. , 2007.
  10. ↑ Benoit S., Hamm H. Childhood Psoriasis  (anglicky)  // Clinics in Dermatology. — Elsevier , 2007. — Sv. 25 , č. 6 . - str. 555-562 . - doi : 10.1016/j.clindermatol.2007.08.009 . — PMID 18021892 .
  11. ↑ 1 2 Čebotarev V.V., Askhakov M.S. Dermatovenerologie - 2. vyd., Rev. / V. V. Čebotarev, M. S. Askhakov. - učebnice. - M. : GEOTAR-Media, 2020. - 688 s. - 1000 výtisků.  - ISBN 978-5-9704-5596-8 . Archivováno 20. července 2020 na Wayback Machine
  12. ↑ Freedberg a kol. (2003). Dermatologie pro praktické lékaře, ed. Fritzpatrick . (6. vyd.). McGraw Hill. ISBN 0-07-138076-0 .
  13. ↑ James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Klinická dermatologie a kožní onemocnění . (10. vydání.). Saunders. ISBN 0-7216-2921-0 .
  14. ↑ Evropská léková agentura – Webová stránka nefunguje kvůli údržbě
  15. ↑ "Aplikace ICD-10 v dermatologii - MKN-10 seřazené podle kódů: L40.000 - L41.000" Archivováno 9. července 2006 na Wayback Machine , International League of Societies of Dermatology.
  16. ↑ „Psoriatická erytroderma“ Archivováno 2. února 2014 na Wayback Machine , Novozélandská dermatologická společnost.
  17. ↑ Sampogna F. , Chren MM , Melchi CF , Pasquini P. , Tabolli S. , Abeni D. , Italian Multipurpose Psoriasis Research on Vital Experiences (Improve) Studijní skupina. Věk, pohlaví, kvalita života a psychická tíseň u pacientů hospitalizovaných s psoriázou.  (anglicky)  // The British Journal Of Dermatology. - 2006. - únor ( roč. 154 , č. 2 ). - str. 325-331 . - doi : 10.1111/j.1365-2133.2005.06909.x . — PMID 16433804 .
  18. ↑ „Boj proti psoriáze“ . Získáno 6. března 2010. Archivováno z originálu 14. ledna 2010.
  19. ↑ Bhosle MJ , Kulkarni A. , Feldman SR , Balkrishnan R. Kvalita života u pacientů s psoriázou.  (anglicky)  // Zdraví a kvalita života. - 2006. - 6. června ( díl 4 ). - str. 35-35 . - doi : 10.1186/1477-7525-4-35 . — PMID 16756666 .
  20. ↑ Globe D. , Bayliss MS , Harrison DJ Vliv příznaků svědění u psoriázy: výsledky z rozhovorů s lékařem a skupin pacientů.  (anglicky)  // Zdraví a kvalita života. - 2009. - 6. července ( díl 7 ). - str. 62-62 . - doi : 10.1186/1477-7525-7-62 . — PMID 19580674 .
  21. ↑ Aktualizace psoriázy – Skin & Aging (downlink) . Datum přístupu: 28. července 2007. Archivováno z originálu 11. února 2012. 
  22. ↑ Kalkulačka indexu závažnosti psoriázy (PASI) . Získáno 28. srpna 2016. Archivováno z originálu 30. srpna 2016.
  23. ↑ Louden BA, Pearce DJ, Lang W., Feldman SR Zjednodušený index závažnosti psoriázy (SPASI) pro hodnocení závažnosti psoriázy u pacientů na klinikách  //  Dermatology Online Journal : deník. - 2004. - Sv. 10 , č. 2 . — str. 7 . — PMID 15530297 .
  24. ↑ Zenz R., Eferl R., Kenner L., et al. Kožní onemocnění podobné psoriáze a artritida způsobená indukovatelnou epidermální delecí proteinů Jun  (anglicky)  // Nature : journal. - 2005. - Sv. 437 , č.p. 7057 . - str. 369-375 . - doi : 10.1038/nature03963 . — PMID 16163348 .
  25. ↑ de Cid R. , Riveira-Munoz E. , Zeeuwen PL , Robarge J. , Liao W. , Dannhauser EN , Giardina E. , Stuart PE , Nair R. , Helms C. , Escaramis G. , Ballana E. , Martín -Ezquerra G. , den Heijer M. , Kamsteeg M. , Joosten I. , Eichler EE , Lázaro C. , Pujol RM , Armengol L. , Abecasis G. , Elder JT , Novelli G. , Armor JA , Kwok PY , Bowcock A. , Schalkwijk J. , Estivill X. Delece genů LCE3B a LCE3C pozdní zrohovatělé obálky jako faktor náchylnosti k psoriáze.  (anglicky)  // Nature Genetics. - 2009. - únor ( roč. 41 , č. 2 ). - S. 211-215 . - doi : 10.1038/ng.313 . — PMID 19169253 .
  26. ↑ [1] Archivováno 13. března 2010 na Wayback Machine Psoriasis Triggers at Psoriasis Net. SkinCarePhysicians.com 9-28-05. Americká akademie dermatologie, 2008.
  27. ↑ Behnam SM, Behnam SE, Koo JY Kouření a psoriáza  (neopr.)  // Skinmed. - 2005. - T. 4 , č. 3 . - S. 174-176 . - doi : 10.1111/j.1540-9740.2005.03716.x . — PMID 15891254 .
  28. ↑ Coleman, Lester L. Vaše zdraví  (30. listopadu 1975).
  29. ↑ Waldman A. , Gilhar A. , ​​Duek L. , Berdicevsky I. Incidence Candida u psoriázy - studie o plísňové flóře psoriatických pacientů  (anglicky)  // Mykózy. - 2001. - Duben ( roč. 44 , č. 3-4 ). - str. 77-81 . — ISSN 0933-7407 . - doi : 10.1046/j.1439-0507.2001.00608.x .
  30. ↑ Fry L. , Baker BS Spouštění psoriázy: role infekcí a léků.  (anglicky)  // Clinics In Dermatology. - 2007. - Listopad ( roč. 25 , č. 6 ). - S. 606-615 . - doi : 10.1016/j.clindermatol.2007.08.015 . — PMID 18021899 .
  31. ↑ Sánchez-Regaña Ml , Videla S. , Villoria J. , Domingo H. , Macaya A. , Ortiz Er , Sans A. , Fresquet A. , Mirada A. Prevalence plísňového postižení u řady pacientů s psoriázou nehtů  .)  // Klinická a experimentální dermatologie. - 2008. - březen ( roč. 33 , č. 2 ). - S. 194-195 . — ISSN 0307-6938 . - doi : 10.1111/j.1365-2230.2007.02568.x .
  32. ↑ Noah PW Role mikroorganismů u psoriázy.  (anglicky)  // Seminars In Dermatology. - 1990. - prosinec ( roč. 9 , č. 4 ). - str. 269-276 . — PMID 2285571 .
  33. ↑ Casató M. , Dobozy A. Studie o aktivitě polymorfonukleárních leukocytů zabíjejících kandidu u pacientů s psoriasis vulgaris  //  Archives of Dermatological Research. - 1981. - září ( roč. 271 , č. 2 ). - str. 229-231 . — ISSN 0340-3696 . - doi : 10.1007/BF00412551 .
  34. ↑ Fife DJ , Waller JM , Jeffes EW , Koo JY Odhalování paradoxů psoriázy spojené s HIV: přehled podskupin T-buněk a profilů cytokinů.  (anglicky)  // Dermatology Online Journal. - 2007. - 1. května ( roč. 13 , č. 2 ). - str. 4-4 . — PMID 17498423 .
  35. ↑ Ortonne JP, Lebwohl M., Em Griffiths C. Alefaceptem vyvolané snížení počtu lymfocytů v cirkulující krvi koreluje s klinickou odpovědí u pacientů s chronickou ložiskovou psoriázou  //  Eur J Dermatol: journal. - 2003. - Sv. 13 , č. 2 . - str. 117-123 . — PMID 12695125 .
  36. ↑ Austin LM, Ozawa M., Kikuchi T., Walters IB, Krueger JG Většina epidermálních T buněk v lézích Psoriasis vulgaris může produkovat cytokiny typu 1, interferon-gama, interleukin-2 a tumor nekrotizující faktor-alfa, definující TC1 (cytotoxický T lymfocyt) a TH1 efektorové populace: diferenciační zkreslení typu 1 se měří také v cirkulujících krevních T buňkách u psoriatických pacientů  //  Journal of Investigative Dermatology : deník. - 1999. - Listopad ( roč. 113 , č. 5 ). - str. 752-759 . - doi : 10.1046/j.1523-1747.1999.00749.x . — PMID 10571730 .
  37. ↑ [2] Archivováno 24. srpna 2006 na Wayback Machine Případová zpráva o těžké psoriáze u pacienta s AIDS: Role viru HIV a související terapeutické výzvy. Vol: 13 No. 2, 2002. Národní kožní centrum. Staženo 05-13-08.
  38. ↑ Obrázky nezapomenutelných případů: Případ č. 34 . Získáno 7. března 2010. Archivováno z originálu 10. července 2012.
  39. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Nestle Frank O. , Kaplan Daniel H. , Barker Jonathan. Psoriáza  (anglicky)  // New England Journal of Medicine. - 2009. - 30. července ( roč. 361 , č. 5 ). - str. 496-509 . — ISSN 0028-4793 . - doi : 10.1056/NEJMra0804595 . — PMID 19641206 .
  40. ↑ Korsun V.F., Korsun E.V., Stanevich A.V. O roli retroviru v etiologii psoriázy . XXI mezinárodní vědecká a praktická konference „Moderní medicína: aktuální problémy“ (Rusko, Novosibirsk, 29. července 2013): Sborník článků konference . SibAK (29. srpna 2013).
  41. ↑ Účinnost terapie vitaminem D3 . Staženo 20. ledna 2018. Archivováno z originálu 11. ledna 2018.
  42. ↑ Thymodepressin. Informace o výrobci (nepřístupný odkaz) . Získáno 13. června 2010. Archivováno z originálu dne 25. listopadu 2010. 
  43. ↑ Imunosupresor Thymodepressin v komplexní terapii pacientů s psoriázou Archivováno 14. července 2014 na Wayback Machine . 2008. "Uralský výzkumný ústav dermatovenerologie a imunopatologie" Ministerstva zdravotnictví Ruska
  44. ↑ Imunosupresor "Thymodepressin" v komplexní terapii pacientů s psoriázou. Časopis "Experimentální a klinická dermatokosmetologie", č. 5, ročník 2009, strany: 7-13
  45. ↑ Novikov A. I., Okhlopkov V. A. et al. Stav populace mononukleárních fagocytů (cd68) v psoriatické papuli pod vlivem Thymodepressinu. Časopis "Clinical Dermatology and Venereology", č. 3, ročník 2006 stran: 30-33
  46. ↑ Panarin O.V. Efleira (Netakimab) . Získáno 4. listopadu 2019. Archivováno z originálu dne 4. listopadu 2019.
  47. ↑ Průlomy v léčbě psoriázy . Získáno 20. března 2010. Archivováno z originálu 29. září 2010.
  48. ↑ Schválení FDA . Získáno 16. července 2015. Archivováno z originálu 18. ledna 2017.
  49. ↑ Lofholm PW Žebříček léčby psoriázy: klinický přehled pro lékárníky  //  US Pharm: journal. - 2000. - Sv. 25 , č. 5 . - str. 26-47 . Archivováno z originálu 7. listopadu 2013.
  50. ↑ Registr výzkumných zjištění: souhrnné číslo 637 (downlink) . Získáno 22. července 2007. Archivováno z originálu dne 6. října 2006. 
  51. ↑ Fortune DG , Richards HL , Griffiths CE , Main CJ Psychický stres, distres a postižení u pacientů s psoriázou: konsensus a variace v příspěvku vnímání nemoci, zvládání a alexithymie.  (anglicky)  // The British Journal Of Clinical Psychology. - 2002. - Červen ( roč. 41 , č. Pt 2 ). - S. 157-174 . — PMID 12034003 .
  52. ↑ Ozçelik S., Polat HH, Akyol M., Yalçin AN, Ozçelik D., Marufihah M. Kangal horký pramen s léčbou ryb a psoriázy  (anglicky)  // J. Dermatol. : deník. - 2000. - Červen ( roč. 27 , č. 6 ). - S. 386-390 . — PMID 10920584 .
  53. ↑ Grassberger M., Hoch W. Ichtyoterapie jako alternativní léčba pacientů s psoriázou: pilotní studie  //  Evidence -based Complementary and Alternative Medicine : deník. - 2006. - prosinec ( vol. 3 , č. 4 ). - str. 483-488 . — PMID 17173112 .
  54. ↑ Gupta SC, Tyagi AK, Deshmukh-Taskar P., Hinojosa M., Prasad S., Aggarwal BB. Downregulace tumor nekrotizujícího faktoru a dalších prozánětlivých biomarkerů polyfenoly  (anglicky)  // Arch Biochem Biophys. : deník. - 2014. - Říjen ( sv. 559 ). - str. 91-99 . — PMID 24946050 .
  55. ↑ Shilov V. N., Tabukhov Z. Yu. (1995) Plynová chromatografická metoda pro sledování účinnosti léčby psoriázy. Neinvazivní diagnostické metody. M. - s. 57-58.
  56. ↑ Berou do armády s psoriázou ? armyhelp.ru Získáno 10. srpna 2017. Archivováno z originálu 12. listopadu 2016.
  57. ↑ Nařízení vlády Ruské federace ze dne 07.04.2013 N 565 (ve znění ze dne 30.03.2017) „O schválení Řádu o vojenské lékařské prohlídce“ . consultant.ru. Získáno 10. 8. 2017. Archivováno z originálu 11. 8. 2017.

Viz také

  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie