| Vaskulitida | |
|---|---|
| MKN-11 | 4A44 |
| MKN-10 | I 77,6 , I 80 , L 95 , M 30 - M 31 |
| MKN-9 | 446 , 447,6 |
| NemociDB | 13750 |
| Pletivo | D014657 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Vaskulitida ( lat. vasculum - céva , -itis - přípona označující zánět ), synonyma: angiitida ( jiné řecké ἀγγεῖον - céva), arteritida - pod touto obecnou definicí se sdružuje skupina nemocí , jejichž základem je imunopatologický zánět cév - tepny , arterioly , kapiláry , venuly a žíly . Důsledkem tohoto onemocnění je zpravidla změna struktury a funkce orgánů zásobovaných krví zanícenými cévami. Příčiny onemocnění zůstávají neznámé. Navrhuje se kombinace genetické predispozice s faktory prostředí, stejně jako infekce zahrnující Staphylococcus aureus nebo virus hepatitidy [1] .
Vaskulitida se zásadně dělí na primární – způsobenou zánětem samotných cév, a sekundární – při které je zánět cévy reakcí na jiné onemocnění. Klasifikace je určena Chapel Hill Consensus Conference (CHCC). Na základě výsledků revize klasifikace vaskulitid z roku 2012 byla navržena následující nomenklatura [1] :
Vaskulitida velkých cév
Střední cévní vaskulitida
Vaskulitida malých cév
vaskulitida spojená s ANCA
Imunitní komplexní vaskulitida malých cév
Vaskulitida postihující cévy různých velikostí
Vaskulitida jednotlivých orgánů
Vaskulitida u systémových onemocnění
Sekundární vaskulitida
| název | Definice |
|---|---|
| Hemoragická vaskulitida (Schonleinova-Henochova purpura) | Vaskulitida s imunitními depozity IgA postihujícími drobné cévky (kapiláry, venuly, arterioly). Typické léze kůže, střev a ledvin v kombinaci s artralgií nebo artritidou. |
| Kryoglobulinemická vaskulitida | Vaskulitida s kryoglobulinemickými imunitními depozity postihujícími malé cévy (kapiláry, venuly, arterioly) a spojená se sérovou kryoglobulinémií. Často bývá postižena kůže a glomeruly ledvin. |
| Kožní leukocytoklastická vaskulitida | Izolovaná kožní leukocytoklastická angiitida bez systémové vaskulitidy nebo glomerulonefritidy. |
| Mikroskopická polyangiitida | Nekrotizující zánět dýchacích cest a nekrotizující vaskulitida malých a středně velkých cév (kapiláry, venuly, arterioly, tepny). Často se vyvíjí nekrotizující glomerulonefritida. Granulomatózní zánět chybí. |
| Granulomatóza s polyangiitidou (Wegener) | Nekrotizující granulomatózní zánět dýchacích cest a nekrotizující vaskulitida malých a středně velkých cév (kapiláry, venuly, arterioly, tepny). Často se vyvíjí nekrotizující glomerulonefritida. |
| Eozinofilní granulomatóza s polyangiitidou (Cherja-Straus) | Eozinofilní, granulomatózní zánět dýchacích cest a nekrotizující vaskulitida malých až středních cév. Je spojena s bronchiálním astmatem a eozinofilií . |
| Polyarteritis nodosa | Fokální nekrotizující zánět tepen převážně středního kalibru jakékoliv lokalizace s tvorbou aneuryzmat , trombóz , ruptur aneuryzmat s krvácením, infarktem postižených orgánů a tkání. Není doprovázena glomerulonefritidou nebo poškozením arteriol, kapilár a venul. |
| Kawasakiho nemoc | Zánět postihující velké, střední a malé tepny v kombinaci s mukokutánním lymfatickým syndromem. Do procesu mohou být zapojeny tepny a žíly. Často jsou postiženy koronární tepny. Obvykle se vyskytuje u dětí |
| Obří buněčná arteritida (Hortonova choroba) | Obří buněčná arteritida - granulomatózní arteritida hlavních větví aorty, především extrakraniálních větví a. carotis s častým postižením a. temporalis. Obvykle začíná u pacientů starších 50 let a je často spojena s polymyalgia rheumatica.
Polymyalgia rheumatica je klinický syndrom, který se vyvíjí u starších a senilních lidí, charakterizovaný bolestí a ztuhlostí v ramenním a pánevním pletenci, prudkým zvýšením ESR. |
| Arteritida Takayasu | Progresivní granulomatózní zánět aorty a jejích hlavních větví. Nejnáchylnější k onemocnění jsou mladé ženy. |
Vlastnosti klinického průběhu GPA
GPA je charakterizována triádou poškození orgánů zahrnujících horní cesty dýchací (URT), plíce a ledviny.
U naprosté většiny pacientů (více než 90 %) se rozvine nekrotizující granulomatózní zánět horních cest dýchacích: ulcerózní nekrotická rýma , sinusitida , poškození sluchového orgánu, postižení průdušnice a hrtanu s tvorbou subglotického granulomu . Patologie horních cest dýchacích může být komplikována perforací nosní přepážky s tvorbou sedlové deformity nosu, rozvojem těžké destruktivní pansinusitidy s rozšířením granulomatózní tkáně do očnice, nedoslýchavostí, stenózou hrtanu.
Plicní postižení (50–70 %) je charakterizováno nekrotizujícím granulomatózním zánětem, který je rentgenovým vyšetřením určen jako uzliny nebo infiltráty náchylné k rozpadu a tvorbě dutin. V každém pátém případě jsou plicní léze asymptomatické, bez stížností na kašel a špatným auskultačním obrazem, a to i u těžkých lézí.
Poškození ledvin se vyskytuje u 80 % pacientů.
Poškození zrakového orgánu (50 %) je charakterizováno vznikem orbitálního pseudotumoru v důsledku vzniku periorbitálního granulomu, který u každého pátého pacienta vede ke slepotě.
Kožní léze (25–35 %) jsou primárně charakterizovány hemoragickými nebo ulcerózně-hemoragickými vyrážkami, především na kůži končetin.
Poškození periferního nervového systému je charakterizováno rozvojem asymetrické senzomotorické mnohočetné mononeuritidy (20–30 %) a mnohem méně častá je distální symetrická polyneuropatie. U každého čtvrtého pacienta s GPA s poškozením sluchového orgánu se vyvine sekundární (odontogenní) neuritida V, VII párů hlavových nervů .
Poškození srdce u GPA nepřesahuje 20 %. Stejně jako u všech pacientů s ANCA-SV zvyšuje GPA riziko kardiovaskulárních onemocnění (ICHS, cévní mozková příhoda , periferní arteriální okluze ), zatímco došlo ke zvýšení rizika AMI, nikoli však anginy pectoris.
Porážka gastrointestinálního traktu (GIT) je vzácná (5 %).
U pacientů s GPA je riziko exacerbace vyšší (65 %) než u MPA nebo EGPA (35 %), přičemž relapsy přetrvávají i při vysokých kumulativních dávkách CF.
Vlastnosti klinického průběhu MPA.
U 50 % pacientů se MPA projevuje jako těžký plicně-renální syndrom. MPA má obvykle akutní začátek a agresivnější průběh než GPA nebo EGPA.
MPA má mnoho společných rysů s GPA, liší se absencí granulomatózního zánětu, v jehož důsledku nejsou pro MPA charakteristické subglotická laryngitida, deformita sedlového nosu a periorbitální granulomy.
Patologii plic (35-70 %) u MPA představuje nekrotizující alveolitida. Rentgenové vyšetření odhalí infiltráty bez kazu, často s pleurální reakcí. Poškození plic u MPA je těžké (zejména při přítomnosti protilátek proti proteináze-3), u poloviny pacientů je komplikováno plicním krvácením, které se v každém druhém případě stává fatálním. U MPA s hyperprodukcí protilátek proti myeloperoxidáze byly popsány případy fibrotizující alveolitidy.
Poškození ledvin je zaznamenáno u 90 % pacientů a je často charakterizováno rychle progresivním průběhem (40–55 %), zvláště závažným v přítomnosti protilátek proti PR-3.
Kožní léze (70 %) jsou charakterizovány hemoragickými nebo ulcerózně-hemoragickými vyrážkami především na kůži končetin, méně často liveo reticularis, nekrózou kůže a pod ní ležících měkkých tkání.
Pro poškození zrakového orgánu (30 %) je charakteristický rozvoj skleritidy a episkleritidy.
Poškození periferního nervového systému (30 %) se projevuje asymetrickou senzomotorickou mnohočetnou mononeuritidou.
Porážka gastrointestinálního traktu (10%) je charakterizována bolestí břicha, průjmem a někdy krvácením v důsledku rozvoje ischemických vředů žaludku a střev.
Charakteristiky klinického průběhu EGPA
Klinický vývoj EGPA je rozdělen do 3 fází, které se zpravidla odvíjejí postupně v průběhu několika let. První stadium je charakterizováno postupným rozvojem příznaků bronchiálního astmatu, alergické rýmy, sinusitidy, projevy lékové intolerance, přičemž periferní eozinofilie není vždy výrazná. Ve druhém stadiu se připojují epizody infiltrace eozinofilní tkáně ve formě eozinofilní pneumonie nebo gastroenteritidy, která je často kombinována s periferní eozinofilií více než 10 %. Třetí stadium EGPA je charakterizováno rozvojem systémové nekrotizující vaskulitidy.
Porážka plic (70 %) je charakterizována migrujícími infiltráty (eozinofilní pneumonie) nebo uzlinami bez rozpadových dutin. Možné postižení pohrudnice (eozinofilní pohrudnice), mírné zvýšení intratorakálních lymfatických uzlin.
Poškození ledvin se vyskytuje u 20–45 % pacientů.
Srdeční poškození (30–50 %) u EGPA se projevuje různými patologiemi (perikarditida, endomyokarditida, koronaritida, srdeční selhání, poruchy rytmu a vedení) a způsobuje smrt u 50 % pacientů.
Kožní léze (64 %) jsou charakterizovány hemoragickými nebo ulcerózně-hemoragickými vyrážkami především na kůži končetin, méně často kopřivkovými vyrážkami.
Poškození periferního nervového systému (64 %) se u EGPA rozvíjí častěji než u jiných forem ANCA-SV a je charakterizováno asymetrickou senzoricko-motorickou mnohočetnou mononeuritidou. Poškození centrálního nervového systému (10 %) se může projevit neuritidou hlavových nervů, akutními poruchami mozkové cirkulace, ložiskovými změnami v mozku a episyndromem.
Pro poškození zrakového orgánu (30 %) je charakteristická skleritida a episkleritida.
Porážka gastrointestinálního traktu (10%) je spojena jak s eozinofilní gastroenteritidou, tak s vaskulitidou střevní stěny, která může způsobit tvorbu ischemických vředů, perforaci.
Vlastnosti poškození ledvin u ANCA-SV
Onemocnění související s ANCA-SV mají běžné morfologické změny v ledvinách, podobnou patogenezi, klinický průběh a prognózu. Charakteristické rysy klinického průběhu ANCA spojeného s GN zahrnují:
ANCA-GN se může projevit asymptomatickou proteinurií a mikrohematurií (vzácně makroskopická hematurie), RPGN a akutním nefritickým syndromem. Vývoj nefrotického syndromu nebo maligní arteriální hypertenze není charakteristický. Nejčastěji se RPGN rozvíjí u MPA (40–55 %), zvláště závažný v přítomnosti protilátek proti PR-3. GN může být debutovým projevem ANCA-SV nebo se může připojit během následných exacerbací, a proto je nutné pečlivé sledování indikátorů poškození ledvin v průběhu onemocnění.
Laboratorní diagnostika ANCA-SV.
Primární význam má stanovení ANCA v séru nepřímou imunofluorescencí (pomocí etanolem fixovaných neutrofilů od zdravých dárců) nebo enzymatickou imunoanalýzou se specificitou na proteinázu-3 (PR-3) nebo myeloperoxidázu (MPO). Charakterizováno zvýšením ESR, koncentrace CRP, normochromní normocytární anémií, středně závažnou trombocytózou.
ANCA s imunofluorescencí cytoplazmatického typu (cANCA) nebo protilátky proti PR-3 jsou vysoce citlivé a specifické pro GPA (více než 90 %). Perinukleární fluorescenční ANCA (pANCA) se nachází u 70 % pacientů s EGPA, ale ne vždy s MPO specificitou. U MPA a idiopatické RPGN jsou protilátky proti PR-3/cANCA a protilátky proti MPO/pANCA detekovány přibližně se stejnou frekvencí. Je dobře známo, že ANCA, která je důležitým diagnostickým markerem ANCA-GN, má nízkou hodnotu pro monitorování aktivity onemocnění, protože může být přítomna v krevním séru i během úplné klinické remise onemocnění.
(Úroveň důkazu A): Testování ANCA pomocí NIF a/nebo ELISA by mělo být provedeno podle klinické situace.
Klinické indikace pro stanovení ANCA zahrnují:
Histologické vyšetření u ANCA-SV.
(Úroveň důkazu C): Pozitivní nálezy biopsie hrají velkou roli v potvrzení vaskulitidy.
Biopsie nosní sliznice u pacientů s GPA odhalí destruktivně-produktivní vaskulitidu a obrovskobuněčné nekrotizující granulomy. Biopsie orbitální tkáně v případě GPA s orbitálním pseudotumorem je nezbytná pro diferenciální diagnostiku s různými benigními a maligními novotvary, zejména s onemocněním spojeným s IgG. Diagnostická hodnota extrémně zřídka prováděné otevřené plicní biopsie je výrazně vyšší než transbronchiální nebo biopsie nosní sliznice a vedlejších nosních dutin. Biopsie muskuloskeletálního laloku u pacientů s EGPA odhalí vzor destruktivně-produktivní vaskulitidy s eozinofilní infiltrací.
Biopsie ledviny (s povinným použitím imunoluminiscenční mikroskopie) umožňuje potvrdit diagnózu ANCA-GN v přítomnosti fibrinoidní nekrózy glomerulárních kapilár a arteriol, extrakapilární proliferativní GN s epiteliálními a/nebo fibroepiteliálními „měsíčky“ v glomerulech. kombinaci s absencí imunitních depozit v ledvinové tkáni. Indikace pro diagnostickou biopsii ledvin jsou:
2.2 Zásady diagnostiky polyarteritis nodosa.
Rozhodující význam v diagnostice polyarteritis nodosa (PN) má podrobné vyšetření pacienta s identifikací patognomických symptomů ( tab. 6 ). Potřeba včasné diagnózy je diktována potřebou agresivní terapie před rozvojem poškození životně důležitých orgánů.
Revmatolog může v závislosti na klasifikaci onemocnění předepsat následující léčbu:
U vaskulitidy u dětí léčba zahrnuje transfuzní terapii , cytostatika, glukokortikoidy. Léčba hemoragické vaskulitidy se provádí antibiotiky.
Hlavním cílem farmakoterapie SV je potlačení imunopatologických reakcí, které jsou základem onemocnění. Patogenetická terapie je rozdělena do tří fází:
Patogenetická terapie je doprovázena opatřeními zaměřenými na snížení rizika komorbidních onemocnění a léčbu komplikací .
Léčbu pacientů s SV by měli provádět revmatologové (výjimečně praktický lékař, ale s poradenskou podporou revmatologa) se zapojením specialistů jiných lékařských specializací (nefrologové, dermatologové, hematologové, kardiologové, neuropatologové, psychiatři , atd.) a vycházet z úzké interakce mezi lékařem a pacientem (úroveň důkazu C).
(Úroveň důkazu D): Léčba onemocnění malých až středních cév u SI se doporučuje v úzké spolupráci s centry s dostatečnými zkušenostmi v této oblasti.
Pacientům je třeba doporučit, aby se vyvarovali faktorů, které mohou vyvolat exacerbaci onemocnění (interkurentní infekce, stres, sluneční záření, nemotivovaná léčba atd.), přestali kouřit a snažili se udržet si normální tělesnou hmotnost (úroveň důkazů C). U pacientů s SV je zvýšené riziko rozvoje interkurentních infekcí, aterosklerózy, arteriální hypertenze, cukrovky a maligních onemocnění, což značně zvyšuje úmrtnost. Pacienti se zvýšeným rizikem jsou podrobováni pozorování a vyšetření ve spolupráci se specializovanými specialisty.
Hlavní skupiny léků:
Monoterapie glukokortikoidy (GC) zaujímá hlavní místo v léčbě Takayasuovy arteritidy a GCA, což ve většině případů umožňuje dosáhnout a udržet remisi. Velmi rychlou odpověď na použití GC lze považovat za diagnostiku GCA a RPM.
Kombinovaná léčba cyklofosfamidem a GC je indikována u ANCA-SV, těžké HB, klasické UP, kryoglobulinemické vaskulitidy, refrakterní Takayasuovy arteritidy a GCA. Léčba CF pokračuje po dobu 3-12 měsíců. Delší užívání je spojeno s vysokou frekvencí nežádoucích účinků, především infekčních. Použití CF v režimu pulzní terapie ve srovnání s perorálním podáním umožňuje snížit kumulativní dávku při zachování terapeutického účinku a snížit frekvenci nežádoucích účinků. Při zvýšení sérového kreatininu nebo u starších pacientů použijte nižší dávky CF ( tabulka 11 ). Při předepisování ZF perorálně by měla být dávka snížena o 25–50 %.
Geneticky upravená anti-B buněčná terapie s rituximabem ( úroveň důkazu A) se používá u pacientů s ANCA-SV. Léčba RTM u těchto onemocnění je účinností srovnatelná s CF, což je kombinováno s nedostatkem důkazů o zvýšení výskytu závažných infekčních komplikací. Jako lék první volby může být RTM preferován v případech, kdy je z různých důvodů ZF nežádoucí.
Kontraindikací pro jmenování RTM je přítomnost pozitivního intradermálního tuberkulinového testu, infekce virem hepatitidy B, významné snížení obsahu IgG v krevním séru, neutropenie.
Plazmaferéza (Důkaz A) je doporučována k léčbě vybraných pacientů s SV s RPGN jako výkon, který zlepšuje prognózu renálních funkcí. Kombinace standardní patogenetické terapie a plazmaferézy u pacientů s SV s těžkým poškozením ledvin snižuje riziko rozvoje terminálního renálního onemocnění, ale nezlepšuje celkové přežití pacientů.
Azathioprin v kombinaci s GC je předepisován jako indukční terapie HB, v případech neúčinnosti nebo intolerance metotrexátu (MT) u Takayasuovy arteritidy a GCA, jako udržovací léčba po indukční kúře pro ANCA-SV, klasickou UP, kryoglobulinemickou vaskulitidu.
V období léčby AZ jsou měsíčně sledovány laboratorní parametry: počet leukocytů a trombocytů v periferní krvi, aktivita ALT, AST. Při poklesu počtu leukocytů pod 2,5·10 9 /l, trombocytů pod 100·10 9 /l, zvýšení koncentrace ALT / AST více než 3krát od horní hranice normy, léčba se zastaví, dokud toxické účinky neustanou.
Leflunomid může být doporučen, pokud existují kontraindikace (nebo špatná tolerance) pro AZA.
Methotrexát je indikován pro refrakterní průběh Takayasuovy arteritidy a GCA v kombinaci s GC.
V období léčby MT se měsíčně sleduje počet leukocytů a krevních destiček v periferní krvi, aktivita ALT, AST. Při poklesu počtu leukocytů pod 2,5·10 9 /l, trombocytů pod 100·10 9 /l, zvýšení koncentrace ALT / AST více než 3krát od horní hranice normy, léčba se zastaví, dokud toxické účinky neustanou.
Mykofenolát mofetil je indikován jako alternativní léčba u pacientů s refrakterní nebo relabující WS. Protože byly prokázány jeho renoprotektivní vlastnosti, může mít určité výhody při léčbě SV s poškozením ledvin.
Po dobu léčby MMF se měsíčně monitoruje počet leukocytů a krevních destiček v periferní krvi, aktivita ALT, AST. Při poklesu počtu leukocytů pod 2,5·10 9 /l, trombocytů pod 100·10 9 /l, zvýšení koncentrace ALT / AST více než 3krát od horní hranice normy, léčba se zastaví, dokud toxické účinky neustanou.
Normální lidský imunoglobulin je předepsán intravenózně při těžkém poškození ledvin, rozvoji hemoragické alveolitidy, v případech závažných infekčních komplikací.
Jiné léky
Antimikrobiální (trimethoprim/sulfamethoxazol) a antivirotika (interferon alfa, vidarabin , lamivudin) mohou mít zvláštní význam v léčbě pacientů s SV s prokázaným zapojením infekčních faktorů do rozvoje onemocnění. Zvláštním problémem je léčba SV spojená s viry hepatitidy, která se provádí v úzké spolupráci s hepatology.
Protože systémový vaskulární imunitní zánět je obvykle doprovázen hyperkoagulabilitou a vazokonstrikcí, je v komplexní léčbě pacientů s SV důležité použití léků z následujících skupin :
antiagregancia (nízké dávky kyseliny acetylsalicylové, dipyridamol);
antikoagulancia (heparin, warfarin);
vazodilatátory ;
ACE inhibitory .
Preventivní opatření zaměřená na snížení rizika komorbidních onemocnění a léčbu komplikací:
hemoragická cystitida , rakovina močového měchýře (CF ) – zvýšení příjmu tekutin (až 3 litry denně) před použitím CF a do 72 hodin po něm; časté močení; preventivní nitrožilní podávání 2-merkaptoethansulfonátu sodného (Mesna);
(Úroveň důkazu C): Pečlivé hodnocení pacientů s perzistující hematurií dříve léčených cyklofosfamidem je indikováno kvůli vysokému výskytu nádorů močového měchýře.
Pneumocystis pneumonia (CF) - trimethoprim/sulfamethoxazol 400/80 mg denně nebo 800/160 mg obden.
toxický účinek metotrexátu – kyselina listová;
gastritida, žaludeční vřed (GC) - blokátory H2- histaminových receptorů nebo inhibitory protonové pumpy;
Osteoporóza (HA) - přípravky vápníku a vitamínu D, bisfosfonáty.
Bez léčby může vaskulitida a její odrůdy vést k: