| Let United Airlines 173 | |
|---|---|
| Následky katastrofy | |
| Obecná informace | |
| datum | 28. prosince 1978 |
| Čas | 18:15 PST |
| Charakter | Nouzové přistání |
| Způsobit | FUEL (vyčerpání paliva) , chyby posádky |
| Místo | 11 km od letiště Portland , Portland ( Oregon , USA ) |
| Souřadnice | 45°31′21″ severní šířky sh. 122°29′59″ západní délky e. |
| mrtvý | deset |
| Zraněný | 23 |
| Letadlo | |
| United Airlines DC-8-61, identický s tím havarovaným | |
| Modelka | Douglas DC-8-61 |
| Letecká linka | United Airlines |
| Místo odjezdu | Mezinárodní letiště Johna F. Kennedyho , New York |
| Mezipřistání | Stapleton , Denver ( Colorado ) |
| Destinace | Portland ( Oregon ) |
| Let | UA173 |
| Číslo desky | N8082U |
| Datum vydání | 27. března 1968 (první let) |
| Cestující | 181 |
| Osádka | osm |
| Přeživší | 179 |
Nehoda Portland DC-8 byla letecká nehoda , ke které došlo ve čtvrtek 28. prosince 1978 . Letadlo United Airlines Douglas DC-8-61 provozovalo vnitrostátní let UA173 na trase New York – Denver – Portland , když během přistání na letišti v Portlandu V důsledku toho se o hodinu později zastavily všechny 4 motory a piloti nouzově přistáli v příměstské oblasti 11 kilometrů od letiště v Portlandu, přičemž parník byl částečně zničen. Ze 189 lidí na palubě (181 cestujících a 8 členů posádky) bylo 10 zabito a 23 bylo zraněno.
Podle výsledků vyšetřování byl za viníka katastrofy označen velitel posádky, který nevěnoval pozornost připomínkám druhého pilota a palubního inženýra o nízké hladině leteckého paliva.
Tato havárie letadla zároveň upozornila na nutnost změny práce v letové posádce, v důsledku čehož zaznamenala široký ohlas. V důsledku toho byly zavedeny speciální programy a techniky, které radikálně změnily práci letových posádek.
Douglas DC-8-61 (registrační číslo N8082U, tovární 45972, sériové 357) vydal McDonnell Douglas v roce 1968 (první let byl uskutečněn 27. března). 22. května téhož roku byla převedena na United Airlines . Poháněn čtyřmi motory Pratt & Whitney JT3D-3B s obtokovým turbodmychadlem . V den katastrofy bylo nalétáno 33 114 hodin a 33 minut letového času, z toho 3 754 hodin a 17 minut od poslední velké opravy (C) [1] [2] .
Letoun řídila zkušená posádka, jejíž složení bylo následující:
V kabině letadla pracovalo pět letušek :
Ve 14:47 [*1] letoun Douglas DC-8-61 N8082U odstartoval z mezinárodního letiště Stapleton v Denveru po mezipřistání a zamířil do Portlandu. Na palubě bylo kromě 8 členů posádky dalších 181 cestujících, z toho 6 miminek (celkem 189 osob). Předpokládaná doba letu do Portlandu byla 2 hodiny a 26 minut s předpokládaným časem příletu v 17:13. Minimální odhadovaná hmotnost leteckého paliva byla 14 470 kilogramů . Současně bylo do nádrží nalito 21 182 kilogramů, tedy na odhadovaných dalších 65 minut, z toho 45 minut - jak vyžadují federální pravidla pro letectví , a dalších 20 minut - podle pravidel letecké společnosti pro nepředvídané události. okolnosti [5] .
Let do Portlandu proběhl bez příhod. V 17:05:47 let 173 kontaktoval dispečera letového provozu letiště v Portlandu, který byl informován, že výška letu je 3048 metrů a že probíhá snižování rychlosti letu. V reakci na to řídící dal pokyn udržovat výšku pro vizuální přiblížení k dráze č. 28. Posádka zopakovala pokyn a předala o vizuálním pozorování dráhy [5] .
V 17:07:55 letový přibližovací dispečer v Portlandu nařídil letu 173 klesnout na 2438 metrů a v 17:09:40, kdy letadlo minulo uvedenou výšku, na 1829 metrů. V této fázi řídil letoun druhý pilot, který při přiblížení do výšky 2438 metrů vysunul klapky na 15° a přesunul páku podvozku do spodní polohy. V tuto chvíli se (podle vzpomínek mnoha členů posádky) ozval poněkud nezvyklý hlasitý zvuk a poté bylo cítit pouze charakteristické zatlačení od upevnění podvozku ve vysunuté poloze. Také druhý pilot viděl, že na displeji podvozku nesvítí zelená světla hlavního podvozku [5] .
| 17:12:20 | Odesílatel | United one seven three heavy [* 2] , tower connection , one eight point seven. |
| UA173 | Odpověď zní ne, zůstaneme s vámi. Zastavili jsme v pět . Podporujeme sto sedmdesát uzlů . Máme problémy s mechanismem . Dáme vám vědět. | |
| 17:12:28 | Odesílatel | United One Sedmdesát tři těžké, rozumím. Udržujte pět tisíc. Odbočte doleva, směr dvě nula nula (200°). |
Piloti uznali pokyny a obrátili se na naznačený kurz. Tento rádiový provoz byl první známkou toho, že DC-8 byl ve vážných potížích [6] .
| 17:14:43 | Odesílatel | United jedna sedmdesát tři těžká, odbočte vlevo, směr jedna nula nula (100°). Vezmu vás na kruhovou cestu, zatímco vyřešíte problém. |
Během zbývajících 23 minut kontrolor držel let 173 na kruhové trajektorii jižně a východně od letiště, zatímco se posádka letadla snažila zjistit, zda je hlavní podvozek upevněn ve spodní poloze. Přibližně v 17:38 se posádka rádiem ozvala do střediska údržby United Airlines v San Franciscu v Kalifornii . V 17:40:47 velitel hlásil Středisku, že jsou problémy s upevněním hlavního podvozku na letadle, přestože jsou zcela mimo. Uvedl také, že na palubě zůstalo 3175 kilogramů leteckého paliva a že se plánovalo udržet let 15–20 minut, po kterých posádka zamýšlela nouzově přistát , v souvislosti s čímž letušky začnou brzy připravovat nouzová evakuace [6] .
| 17:44:03 | CTO United Airlines v San Franciscu | Dobře, United One Sedmdesát tři... Přistanete pět minut po jedné . Je to správné? |
| FAC | Jo, je to jako dobrý stadion. Nebudu holky spěchat. Nalodilo se s námi asi sto šedesát pět lidí a my... si chceme... dát na čas a pořádně se připravit. Je to jako zvon [* 3] a žádný problém. |
Parník pokračoval v kroužení po trojúhelníkové dráze ve výšce 1524 metrů, asi 37 kilometrů od letiště v Portlandu [7] .
V 17:44-17:45 PIC a druhý pilot diskutovali o nouzovém přistání a další evakuaci cestujících. Velitel zároveň nezavolal vrchní letušku a nezeptal se jí, jak dlouho trvá příprava cestujících na zahájení evakuace, vzhledem k tomu, že by stačilo 10-15 minut [7] .
V 17:46:52 se druhý pilot zeptal palubního inženýra: Kolik máme paliva? , na což odpověděl: Pět tisíc . V 17:48:54 se druhý pilot zeptal velitele, kolik paliva zbývá podle údajů přístrojů, na což odpověděl, že 5000. V 17:49 palubní inženýr zamumlal o blikání kontrolek palivového čerpadla, na což PIC odpověděl, že je to normální; parník byl v té době 24 kilometrů od letiště v Portlandu. Obecně v této době až do 17:49:45 byl velitel pohlcen diskusí o řešení problému s podvozkem, od čehož jej vyrušoval pouze přibližovací řídící, který dával pokyny ke změně kurzu [7] .
V 17:51:35 palubní inženýr instruoval palubního inženýra, aby kontaktoval zástupce United Airlines v Portlandu, informoval ho o situaci a řekl mu, že let 173 se chystá nouzově přistát s 1814 kilogramy leteckého paliva. V 17:53:30 po rozhovoru se zástupcem letecké společnosti a projednání údajů o letadle s ním palubní technik nahlásil veliteli, že letecká společnost se zajímá o to, zda posádka hodlá přistát asi v 18:05, na což PIC odpověděl kladně. Parník se v té době nacházel přibližně 31,5 kilometrů jižně od letiště Portelnd a mířil na severovýchod [8] .
V 17:55:04 palubní inženýr hlásil, že kontrola před přistáním byla dokončena, a v 17:56:53 se ho druhý pilot zeptal na zbývající palivo do leteckého letadla, načež odpověděl, že 1814 kilogramů (tisíc v každá nádrž). V 17:57:21 velitel nařídil palubnímu inženýrovi, aby šel do kabiny zkontrolovat situaci, a až do 18:00:50 diskutoval s druhým pilotem o aktuální situaci, čímž dal letuškám další čas na přípravu. . V 18:01:12 řídící dal let UA173 pokyn k otočení do kurzu 195°, což posádka splnila. V 18:01:34 hlásil vracející se palubní inženýr, že kabina bude připravena do 2-3 minut. Let UA173 v té době letěl jihozápadním směrem, 9,3 kilometrů jihovýchodně od letiště Portland [8] .
V 18:03:23 se řídící letového provozu zeptal letu 173, kolik zbývá leteckého paliva a kolik lidí je na palubě. Velitel odpověděl, že zbývá 1360 kilogramů leteckého paliva a na palubě bylo 172 dospělých a 6 dětí [9] .
V době od 18:03:38 do 18:06:10 byla posádka zaneprázdněna diskusí pouze o poloze podvozku a o tom, zda spoilery a klapky dokážou efektivně snížit přistávací rychlost. V 18:06:19, když bylo letadlo 31,5 kilometru od letiště a letělo jihozápadním směrem, vstoupila do kokpitu starší letuška a oznámila, že v zásadě jsou všichni připraveni . V 18:06:40 FAC řekl: OK. Právě míříme. Měli bychom přistát asi za pět minut . Ale než mohl dokončit, palubní inženýr řekl, že je pravděpodobně nutné otevřít přečerpávací pumpy a téměř okamžitě druhý pilot hlásil: Myslím, že jsme ztratili číslo 4 ... . Druhý pilot dvakrát hlásil veliteli, že v letadle začínají vysazovat motory, na což se také dvakrát zeptal na důvod. Odpověď byla krátká: Palivo [9] .
V 18:07:12 se PIC spojilo s řídícím přiblížení v Portlandu a požádalo, aby jim byl poskytnut okamžitý dopředný vektor k přistání na RWY 28L. Let UA173 byl v té době 35,2 kilometrů jihozápadně od letiště v Portlandu a zatáčel doleva. Od prvních problémů s podvozkem to bylo první potvrzení letu 173 k přistání. Řídící je okamžitě nasměroval na RWY 28L a let UA173 se otočil na kurz 10° [9] .
V 18:07:31 palubní inženýr oznámil, že se zastavil motor č. 3 (nyní běžely pouze motory č. 1 a #2 na levém křídle ). V době do 18:09:16 provedla posádka řadu úkonů pro udržení chodu zbývajících dvou motorů. V 18:09:21 velitel kontaktoval řídícího a oznámil, že let 173 se chystá nastavit kurz na letiště a připravit se na přímé přiblížení na dráhu č. 28L. V 18:10:47 si velitel vyžádal vzdálenost od letiště, na které bylo předáno 18 vzdušných mil (33,3 kilometru) a v 18:12:42, kdy PIC vznesl další požadavek na vzdálenost, byla již vzdálenost snížena na 12 mil (22,2 kilometrů). Poté přibližovací řídící instruoval let 173 k přesunu na řídící věž letiště v Portlandu [10] .
Ale po 30 sekundách došlo ke zhasnutí plamene ve zbývajících dvou motorech na levém křídle [10] [11] :
| 18:13:21 | palubní inženýr | Ztratili jsme dva motory, chlapi. |
| Druhý pilot | Vážený pane? (s odkazem na velitele) | |
| 18:13:25 | palubní inženýr | Právě jsme ztratili oba motory, jeden i dva. |
| 18:13:28 | Druhý pilot | Zapnul jsi všechna čerpadla a marně. |
| palubní inženýr | Ano. | |
| 18:13:38 | FAC | Všichni vstali. |
| 18:13:41 | FAC | Nemůžeme přistát v Troutdale [* 4] . |
| 18:13:43 | Druhý pilot | Nemůžeme nic dělat. |
| 18:13:46 | FAC | Dobře, oznamte Mayday [* 5] . |
| 18:13:50 | Druhý pilot | Portland Tower United One Sedmdesát tři těžké. Mayday. Máme plamen ve všech motorech. padáme. Nebudeme moci přistát na letišti. |
Tato zpráva byla poslední z letu UA173 [11] .
V houstnoucím šeru se posádka snažila odnést padající letadlo od obytných budov [12] . Přibližně v 18:15, 11 kilometrů východně-jihovýchodně od letiště Portland, let UA173 nouzově přistál v zalesněné předměstské oblasti Portlandu poblíž 158th Avenue a Burnside Street ( Multnomah County ) [11 ] ; krátce před přistáním letoun přeletěl ve velmi malé výšce nad střechou vícepodlažního obytného domu. K prvnímu nárazu došlo ve výšce asi 30 metrů nad zemí, když dopravní letadlo zachytilo vrcholky dvou stromů. Po přeletu dalších 165 metrů v průběhu 345° se letoun již ve výšce 26 metrů nad zemí srazil s dalšími dvěma stromy. Po 122 metrech ve výšce 13,7 metru narazilo letadlo pravého křídla do dalšího stromu a po dalších 68,6 metrech ve výšce 2,4 metru se zřítilo letadlo levé. Ve vzdálenosti 375 metrů od místa prvního nárazu vložka narazila do prázdného domu a zdemolovala jej, přičemž ztratila značnou část obou letadel, ale kvůli vysoké kinetické energii se nadále pohybovala po kurzu 300° a 389 metrů od místa prvního nárazu narazilo nosem a následně hlavním podvozkem do 1,5metrového náspu před alejí, načež přeletělo přes silnici, přičemž přerušilo telefonní a vysokonapěťové vedení který po něm běžel kýlem . Poté, co se let UA173 řítil po zemi dalších 101 metrů od prvního domu a cestou povalil několik stromů, narazil do dalšího domu, rovněž prázdného, načež se konečně zastavil.
Na místo havárie vyjelo celkem 39 kusů techniky a 108 hasičů, na místě havárie však nedošlo k žádnému požáru [13] . Letušky v této situaci fungovaly poměrně efektivně, všichni přeživší cestující byli evakuováni do 2 minut [14] .
Let UA173 havaroval na 45°31′21″ severní šířky. sh. 122°29′59″ západní délky e. . V důsledku toho byly zničeny 2 prázdné domy, přetržena telefonní vedení a značně poškozena vysokonapěťová přenosová vedení, která vedla paralelně s třídou. U samotné vložky byla přední část trupu rozbitá až do 5. řady sedadel včetně horní části kokpitu a v oblasti 4-6 řad došlo k utržení obložení ve spodní části. Letadlo levého křídla bylo odtrženo ve vzdálenosti 0,9 metru od bodu připojení a pravé ve vzdálenosti 1,5 metru a jejich hlavní úlomky byly nalezeny u prvního domu. Celkově byl prostor pro cestující od 6. řady sedadel po ocasní přepážku relativně nepoškozený, pouze v oblasti 20-22 řad (prázdných) došlo k poškození v důsledku poruchy trupu letounem. hlavní podvozek a několik oken bylo také rozbito. Plocha rozptylu suti měla rozměry 474 krát 40 metrů, vložka se zastavila 411,5 metrů od místa prvního dopadu na stromy [11] [13] [15] .
Při havárii zahynulo 10 lidí – 2 členové posádky (palubní inženýr a nadřízená letuška Wheeler) a 8 cestujících [15] ; všichni seděli v přední pravé straně letadla v oblasti do 5. řady a zemřeli, když byl trup proražen silným stromem. Zraněno bylo 23 osob – 2 členové posádky a 21 cestujících, při evakuaci byli zraněni 2 cestující. Většinou zranění seděli na pravé straně kabiny, nejvíce postiženi při přistání. Na zemi nebyl nikdo zabit ani zraněn [16] .
Národní úřad pro bezpečnost dopravy (NTSB) vyšetřuje příčiny havárie letu UA173 .
Jak ukázala kontrola palivových senzorů, byly v pořádku a s prázdnými nádržemi ukazovaly zbývající palivo „0“. I přes poškození při nehodě se ukázalo, že palivoměr č. 2 je po připojení napájení funkční. Také po malé opravě začal fungovat i palivoměr č. 4; zbytek byl zcela zničen [17] .
Na žádost vyšetřovatelů provedly Douglas Aircraft a United Airlines studie o tom, jaké množství paliva pro proudové letadlo by mělo spálit dopravní letadlo DC-8 po vzletu z Denveru s 21 182 kilogramy paliva na palubě, letu ve výšce FL350 (10 650 metrů), sestupu do Portlandu a let ve výšce 1524 metrů. V obou studiích byla spotřeba paliva v letové hladině přibližně stejná, ale při sestupu do dané výšky měla United Airlines o 13 % nižší spotřebu paliva v tryskách než Douglas Aircraft, ačkoli ve výšce 1524 metrů byla již o 14 % vyšší. . Pravděpodobným důvodem tohoto nesouladu mohly být různé rychlosti letu a také různé povětrnostní podmínky [18] .
Když se na letu 173 druhý pilot zeptal velitele na zbývající palivo, dostal odpověď, že zbývá 2267 kilogramů. Podle výsledků testu mělo podle Douglas Aircraft v tu chvíli zůstat 2381 kilogramů paliva a podle United Airlines - 2721 kilogramů. Vzhledem k pravděpodobné chybě 401 kilogramů byly oba ukazatele téměř totožné. Testy také ukázaly, že spotřeba paliva na palubě letu 173 byla v normálním rozmezí. Na základě výrobcem udávané rychlosti spalování paliva 5 991 kg/h (99 kg/min) vyšetřovatelé vypočítali, že v době, kdy let 173 dosáhl výšky 1 524 metrů, bylo v nádržích asi 6 048 kilogramů leteckého paliva [18] .
Kontrola letové posádky ukázala, že všichni tři piloti byli pro tento let certifikováni a absolvovali potřebný výcvik a také nezbytný odpočinek před prací. Neexistují žádné důkazy o tom, že by některý z nich měl zdravotní problémy, které by mohly ovlivnit vývoj katastrofální situace. Dopravní letadlo mělo také potřebné certifikáty a obecně splňovalo normy. Hmotnost vložky a její vystředění byly v přijatelných mezích. Jedinou poruchou byla porucha zatahovací tyče válce na pravém hlavním podvozku, nicméně nedošlo k poškození řídicích systémů letounu ani porušení celistvosti konstrukce draku. Spotřeba paliva pokračovala normálním tempem a let 173 se přiblížil k Portlandu s 6259 kilogramy na palubě a v době, kdy dosáhl výšky 1524 metrů, bylo zbývající letecké palivo přibližně 6048 kilogramů [19] .
Prvním problémem bylo ostré, hlučné vytažení pravého podvozku při přiblížení k letišti v Portlandu, následované nárazem a abnormálními vibracemi a vybočením letadla, které následovalo. Výše zmíněná porucha v mechanismu podvozku byla způsobena selháním závitu představce v důsledku silné koroze a vedla k vypnutí mikrospínače. Protože se pravá vzpěra vysouvala rychleji než levá a příďová, je pravděpodobné, že výsledná nevyváženost aerodynamického odporu vedla ke krátkodobému vybočení dopravního letadla, které se však zastavilo po úplném uvolnění všech vzpěr. Obecně již absence podvozku vzbuzuje obavy, proto se na něj VIC plně zaměřil, což vedlo k následnému vývoji situace. Zároveň však postupy stanovené společností pro tento případ zcela umožňují nouzové přistání na letišti a posádka prošla veškerým nezbytným výcvikem na zemi i na simulátorech a v letové příručce pro DC-8- 61 je dokonce indikace: “ Pokud vizuální indikátory ukazují, Pokud vizuální indikátory indikují, že rychlostní stupeň je vyřazený, pak lze podle uvážení kapitána provést přistání . Kontrola vizuálních indikátorů hlavního podvozku palubním technikem ukázala, že vystoupily. Vizuálně nebyla poloha přední podpěry kontrolována, ale nebylo to nutné, protože její kontrolka signalizovala normální výstup z regálu [19] .
Kvůli rozptýlení řešení problému s podvozkem se velitel posádky začal připravovat na přistání až o 28 minut později (asi 30 minut před havárií). Velitel jí zároveň po pokynu hlavní stevardky, aby se připravila na nouzové přistání, nesdělil přibližný čas přistání, což v samotné letušce vytvořilo iluzi, že není časový limit. Vzhledem k tomu, že v té době byly dobré povětrnostní podmínky a letecký provoz nebyl intenzivní, bylo podle komise docela možné provést nouzové přistání za 30-40 minut od chvíle, kdy byla zjištěna porucha podvozku [20 ] .
Posádka přitom musela pochopit, že zpočátku bylo v palivových nádržích 21 182 kilogramů leteckého paliva (ve 14:33), po vzletu (ve 14:47) to bylo asi 20 706 kilogramů. Tato rezerva paliva byla plánována na 2 hodiny a 26 minut letu na trati, stejně jako rezerva na přibližně 1 hodinu letu. I přes rutinní výpočet zbývající doby letu záznam hlasového záznamníku ukázal, že velitele téměř nezajímala situace s palivem, a to nejen po rozhodnutí o zpoždění ve výšce 1524 metrů, ale i po dlouhém letu v této výšce . Druhý pilot a palubní inženýr několikrát vyjádřili obavy o zbývající čas do vyčerpání leteckého paliva, což jakoby ukazovalo, že si posádka v různých časech uvědomuje zbývající palivo; ale neexistuje žádný důkaz, že by piloti posledních 30 minut sledovali spotřebu paliva, jinak mohli určit, že asi v 18:15 se motory zastaví. Přestože existovaly verze, že byla posádka uvedena v omyl nesprávným čtením palivoměrů, testy ukázaly, že přístroje byly v pořádku; kromě toho v 17:48:56 věděl PIC o zůstatku 2267 kilogramů a v 17:56:53 o zbytku 1814 kilogramů. Vyslal však jednoho z členů letové posádky (palubního inženýra), aby zkontroloval situaci v kabině, a když se v 18:01 vrátil, hned neodbočil na letiště [21] [22] .
Je však pravděpodobné, že v situaci stále hrály roli nové palivoměry. Dříve měl letoun třímístné přístroje, které ukazovaly zůstatek v tisících liber, ale 7 měsíců a 16 dní před havárií (12. května 1978) byly nahrazeny čtyřmístnými přístroji, které již ukazovaly stovky liber. Pravděpodobně v kritické situaci, místo násobení jejich naměřených hodnot 100, velitel začal ze zvyku násobit 1000, čímž na podvědomé úrovni věřil, že zbývající letecké palivo je o řád větší. Zejména po zastavení motoru č. 4 velitel řekl, že v pravé nádrži je ještě 453 kilogramů a palubní technik mu dal za pravdu, jelikož se v aktuální situaci zmátl a zapomněl na vlastnosti nových palivoměrů. [22] .
K vývoji situace podle komise významně přispěli druhý pilot a palubní inženýr, kteří jako plnoprávní členové posádky řádně nekontrolovali stav leteckého paliva v nádržích. Když se začali obávat nedostatku zbývajícího paliva, nevyvinuli na velitele dostatečný tlak, aby se odpoutal od problému s podvozkem a přemýšlel o nouzovém přistání [23] .
Závěrečná zpráva o vyšetřování NTSB byla vydána 7. června 1979.
Zjištění Komise [24] [25]
Národní rada pro bezpečnost dopravy určila, že pravděpodobnou příčinou nehody bylo selhání velitele při řádném sledování hladiny paliva v nádržích a správné reakci na nízkou hladinu paliva a hlášení ostatních členů posádky o hladinách paliva. V důsledku toho docházelo palivo ve všech motorech. Nepozornost velitele byla důsledkem zaujatosti selháním podvozku a příprav na možné nouzové přistání .
Přispívající příčinou byla neschopnost ostatních dvou členů posádky buď si plně uvědomit kriticky nízkou hladinu paliva nebo řádně sdělit své obavy veliteli .
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] Národní rada pro bezpečnost dopravy určila, že pravděpodobnou příčinou nehody bylo selhání kapitána řádně monitorovat stav paliva letadla a správně reagovat na nízký stav paliva a na doporučení člena posádky týkající se stavu paliva. To vedlo k vyčerpání paliva u všech motorů. Jeho nepozornost vyplynula ze zaujetí se poruchou podvozku a přípravami na možné nouzové přistání. K nehodě přispělo to, že další dva členové letové posádky buď plně neporozuměli kritickému stavu paliva, nebo úspěšně sdělili své obavy kapitánovi [25] .Velitel letu 173, Malburn A. McBroom, byl shledán vinným z havárie a 6. března 1979 mu byla odebrána licence pilota civilního letectví [26] . Podle jeho nejmladší dcery pro něj katastrofa byla silnou psychickou ranou; zbytek života strávil tím, že se obviňoval ze smrti 10 lidí [27] . Podle některých zpráv několik let pracoval v United Airlines v „papírové“ práci, ale poté skončil. Zemřel 9. října 2004 ve věku 77 let. Řada cestujících je mu přesto vděčná za dobře provedené nouzové přistání, v jehož důsledku se podařilo zachránit většinu lidí na palubě [28] .
V závěrečné zprávě o vyšetřování příčin havárie letu UA173 poslední doporučení (A-79-47) naznačilo, že je nutné vypracovat metodiku vzdělávání letových posádek o principech řízení schopností letové posádky, přičemž zdůraznění, aby velitelé vysvětlili výhody společné účasti všech členů letové posádky na rozhodování a pro ostatní členy posádky v kokpitu pro zvýšení sebevědomí [29] . Katastrofa v Portlandu vzbudila velkou pozornost, zejména poté, co druhý pilot tvrdil, že opakovaně informoval velitele o nízkém zbývajícím palivu, ale podle jednoho z vyšetřovatelů jde o arogantního zkurvysyna ( anglicky an arogant SOB [30 ] ) tomu nepřikládal náležitý význam [ 31 ] .
V té době byl problém interakce v kokpitu jedním z klíčových v letectví. O 1,5 roku dříve (27. března 1977) na ostrově Tenerife došlo k největší letecké havárii 20. století : na ranveji do sebe narazily dva Boeingy 747 : Američan ( Pan American ) a Holanďan ( KLM ). V mlhavých podmínkách, kdy se obě posádky neviděly, velitel nizozemského Boeingu v podmínkách rádiového rušení špatně pochopil dispečerovo velení a začal zrychlovat ke startu. Najednou palubní technik zaslechl ve vzduchu mezi rádiovým rušením, že americký Boeing je stále na dráze a vyjádřil své znepokojení veliteli, ale ten, spoléhajíc na své zkušenosti, řekl, že situace je pod kontrolou. Až na poslední chvíli si nizozemský FAC uvědomil svou chybu, ale už bylo pozdě. Celkem při této katastrofě zemřelo 583 lidí [32] .
Dalším příkladem je také havárie An-26, ke které došlo 26. března 1979 v Baykitu , kdy 42letý velitel nevzal v úvahu názor 44letého druhého pilota a při objíždění vyštěkl na navigátorovo prohlášení o nutnosti změnit kurz. V důsledku toho se nízko letící dopravní letadlo zachytilo o stromy na kopci umístěném před tratí a zřítilo se do země. Při této katastrofě zahynuli 4 lidé včetně samotného velitele [33] .
Letecká havárie v Portlandu ukázala, že je potřeba tento problém co nejdříve řešit [30] . Vedení NASA proto vytvořilo metodiku výcviku posádky Crew resource management ( správa zdrojů posádky ) nebo zkráceně CRM, která se zaměřuje na interakci mezi členy posádky v kokpitu. Samotná United Airlines tuto techniku představila v roce 1981 a její důležitost ukázala havárie DC-10 v Sioux City o 8 let později (19. července 1989). Letadlo United Airlines bylo na pravidelném letu, když během vodorovného letu došlo ke katastrofální poruše motoru číslo 2 (ocasní část). Úlomky motoru prorazily kůži a odřízly vedení všech hydraulických systémů, čímž posádku připravily o možnost ovládat dopravní letadlo pomocí volantu. Instrukce k situaci tehdy nebyly, ale v kabině v tu dobu létal instruktor pilot, který nabídl svou pomoc, s čímž posádka souhlasila. Šťastnou shodou okolností se těsně před tím pilotní instruktor zúčastnil výzkumu věnovaného studiu řízení letadla pouze pomocí motorů. Společně se jim podařilo letadlo srovnat a přistát na letišti v Sioux City. A přestože při přistávání kvůli náhlému poryvu větru DC-10 přesto havaroval a zabil 111 lidí, zbývajících 185 (včetně všech čtyř pilotů), tedy téměř 2/3, přežilo [31] [34] .
Alfred K. Hynes , který byl velitelem tohoto letu, později vyprávěl:
... výcvik, který týmu pomohl ... se jmenoval Crew Resource Management ... Až do roku 1980 jsme často pracovali na přesvědčení o autoritě velitele letadla. Co řekl, se stane. A kvůli tomu jsme ztratili několik letadel. Ale někdy velitel ve skutečnosti není tak chytrý, jak si myslíme. Poslouchali bychom ho a dělali, co říká, ale nerozuměli bychom, o čem mluví. Tam, v kokpitu, jsme všichni, kteří se snažili přistát s letadlem, měli 103 let letových zkušeností, ale nikdo z nás neměl ani minutu skutečného tréninku v takových podmínkách. Tak proč bych měl vědět o přistání v takové situaci víc než ostatní tři? Takže kdybych to nepoužil [CRM], kdybychom nenechali každého přispět, určitě bychom to neudělali .
Původní text (anglicky)[ zobrazitskrýt] …příprava, která se posádce vyplatila, byla něco… zvaného Cockpit Resource Management… Až do roku 1980 jsme tak trochu pracovali na konceptu, že kapitán byl VELITOU autoritou v letadle. Co řekl, jde. A kvůli tomu jsme přišli o pár letadel. Někdy není kapitán tak chytrý, jak jsme si mysleli. A my bychom ho poslouchali a dělali, co říkal, a nevěděli bychom, o čem mluví. A my jsme tam v kokpitu měli 103 let zkušeností s létáním, když jsme se snažili dostat to letadlo na zem, ani jednu minutu, kterou jsme skutečně trénovali, nikdo z nás. Tak proč bych měl vědět víc o tom, jak dostat to letadlo na zem za těchto podmínek, než ostatní tři. Takže kdybych nepoužil [CRM], kdybychom nenechali každého vložit svůj příspěvek, je to hračka, nezvládli bychom to [34]
| |
|---|---|
| |
| |