| Sarkoidóza | |
|---|---|
| Příznaky a známky sarkoidózy | |
| MKN-11 | 4B20 |
| MKN-10 | D86 _ |
| MKB-10-KM | D86,9 , D86 a D80-D89 |
| MKB-9-KM | 135 [1] |
| OMIM | 181 000 |
| NemociDB | 11797 |
| Medline Plus | 000076 |
| eMedicine | /361490 |
| Pletivo | D012507 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Sarkoidóza (Besnier-Boeck-Schaumannova choroba) je zánětlivé onemocnění, při kterém může být postiženo mnoho orgánů a systémů (zejména plíce ), vyznačující se tvorbou granulomů v postižených tkáních (toto je jeden z diagnostických příznaků onemocnění , který se zjišťuje mikroskopickým vyšetřením; ohraničená ložiska zánětu , mající formu hustého uzlíku různé velikosti). Nejčastěji jsou postiženy lymfatické uzliny , plíce, játra , slezina , méně často - kůže, kosti, zrakové orgány atd. Příčina onemocnění není známa. Sarkoidóza není infekční onemocnění a nepřenáší se na ostatní. Onemocnění se rozvíjí častěji v mladém a středním věku, o něco častěji u žen. Sarkoidóza může být po dlouhou dobu asymptomatická a může být zjištěna náhodně (například na rentgenu nebo fluorografii hrudníku při rutinním vyšetření). V léčbě se uplatňují především glukokortikoidní hormony ( prednison ). Vzhledem k tomu, že se onemocnění někdy samo vyřeší, je v některých případech možné omezit se na pozorování bez předepisování léčby.
První případ sarkoidózy popsal v Londýně dermatolog Jonathan Hutchinson v roce 1877. Jednalo se o 53letého pacienta s velkými, nebolestivými purpurovými ploténkami na kůži paží a nohou. Trpěl také dnou a zemřel na selhání ledvin . Hutchinson měl také další pacientku, 64letou ženu (paní Mortimer), z jejíž anamnézy popsal klasickou chronicky recidivující kožní sarkoidózu:
„Množství skvrn, vyskytují se ve skupinách, jsou oboustranně symetrické, nemají tendenci ulcerovat ani krustovat, tyto znaky odlišují toto onemocnění od lupus vulgaris . ... pro představu ji raději nazývám jménem jednoho z pacientů - Mortimerova nemoc.
Ernest Besnier ( Francie ) v roce 1889 popsal pacienta s purpurově fialovým otokem nosu, doprovázeným erozí nosní sliznice a šedomodrými otoky uší a prstů. Navrhl termín lupus pernio . Také v roce 1889 norský dermatolog Caesar Böck na základě histologických studií kožních změn nazval nemoc „mnohočetnou benigní sarkoidózou kůže“. Böck také upozornil na mnohočetné postižení orgánů, jako je kůže, sliznice a plíce. Schumacher v roce 1909 a Behring v roce 1910 zaznamenali iritidu spojenou s kožní sarkoidózou, zatímco Heerfordt, dánský oftalmolog, popsal klasickou kombinaci uveitidy , horečky , zvětšených příušních žláz s nebo bez paralýzy VII páru hlavových nervů . Věřil, že syndrom odráží infekci ( příušnice ) a až o 25 let později byla uveoparotidní horečka spojena se sarkoidózou. Byl to Sven Löfgren , švédský hrudní lékař, kdo zjistil, že kombinace erythema nodosum a bilaterální hilové lymfadenopatie je časnou akutní formou sarkoidózy. U těchto pacientů také zaznamenal histologický rys, nekazeózní granulom . V roce 1944 Reisner ukázal, že 60 % pacientů se sarkoidózou bylo negativních na tuberkulin . Norský dermatolog Morten Kveim objevil, že intradermální injekce teplem usmrcené suspenze sarkoidních lymfatických uzlin způsobila tvorbu malých uzlů. Test následně aktualizoval a zpopularizoval Američan Louis Silzbach. Test vešel ve známost jako Kveim-Silzbachův test. V současné době se nepoužívá.
Sarkoidóza je multisystémové autoimunitní onemocnění charakterizované tvorbou nekaseujících epiteloidních buněčných granulomů v různých orgánech a tkáních. Možnost nakažení sarkoidózou od pacienta nebyla prokázána, nicméně byly zaznamenány familiární případy onemocnění, které lze vysvětlit buď dědičností, nebo působením nepříznivých faktorů prostředí.
Onemocnění se vyskytuje celosvětově, v jakémkoli věku, u obou pohlaví a jakékoli rasy. Vrchol výskytu spadá do druhé nebo třetí dekády života , navíc u žen dochází k dalšímu zvýšení incidence mezi čtvrtou a šestou dekádou života . Výskyt má geografické a rasové charakteristiky. Incidence sarkoidózy mezi populací světlé pleti v USA je tedy 10–14 případů na 100 000 lidí, mezi lidmi tmavé pleti - 36–64 (význam rasy dokládá také nízká prevalence onemocnění mezi domorodí Australané – domorodci). V Evropě je toto číslo 40 případů na 100 000 obyvatel, zatímco v severských zemích je výskyt sarkoidózy vyšší než v zemích jižní části kontinentu. Sarkoidóza je považována za vzácnou v zemích východní Asie, ale v Indii je její výskyt 61-150 případů na 100 000 obyvatel. Výskyt sarkoidózy v Africe dnes nelze přesně odhadnout kvůli nedostatku statistických údajů. Na základě údajů z Jižní Afriky lze však výskyt mezi černou populací kontinentu považovat za poměrně vysoký. Výskyt sarkoidózy je nízký v Japonsku – 0,3 na 100 tisíc obyvatel a vysoký v Austrálii – 92 na 100 tisíc. Srdeční onemocnění je typické pro Japonce, "lupus pernio" - pro tmavou pleť a erythema nodosum - pro Evropany (3-5 na 100 tisíc).
Lymfocytární alveolitida
Toto je nejčasnější změna v plicích, pravděpodobně způsobená alveolárními makrofágy a T-pomocníky uvolňujícími cytokiny . Alespoň podskupina pacientů s plicní sarkoidózou má oligoklonální lokální expanzi T-lymfocytů , která vyvolává antigenem řízenou imunitní odpověď.
Sarkoidní granulom
Vznik tohoto granulomu je řízen kaskádou cytokinů. Granulomy se mohou tvořit v různých orgánech. Obsahují velké množství T-lymfocytů . Současně jsou pacienti se sarkoidózou charakterizováni snížením buněčné a zvýšením humorální imunity : v krvi je snížen obsah T-lymfocytů a B-lymfocyty jsou zvýšené nebo normální.
Anergie na kožní testy
Právě náhrada lymfoidní tkáně granulomy vede k lymfopenii a anergii kožních testů s antigenem. Anergie často nezmizí ani s klinickým zlepšením a je pravděpodobně způsobena migrací cirkulujících imunoreaktivních buněk do postižených orgánů.
Přes intenzivní výzkum zůstává příčina sarkoidózy neznámá. To odráží mnoho faktorů, včetně heterogenity v prezentaci onemocnění, chybějící přesné definice, necitlivosti a nespecifičnosti diagnostických testů a potenciálního překrývání klinických příznaků s jinými chorobami. Zprávy o lokálních vzplanutích sarkoidózy, pracovním riziku a případech kontaktu se sarkoidózou naznačují buď přenos z člověka na člověka, nebo běžného agens v prostředí. Má se za to, že onemocnění se rozvíjí, když se kombinuje inhalace neznámého environmentálního patogenu a jeho interakce s lidským imunitním systémem. Spektrum potenciálních patogenů je velké a liší se studie od studie, někdy s negativními výsledky. V tomto aspektu byly studovány Mycobacterium tuberculosis , atypická mykobakteria, různé viry , včetně virů herpetické skupiny, houby a mykoplazmata . Sarkoidóza by mohla potenciálně odrážet alergickou reakci na organické nebo anorganické látky, která byla také rozsáhle studována, ale bez definitivních výsledků. Zirkonium a křemík jsou schopny vyvolat lokální granulomatózní reakce u citlivých jedinců, aniž by způsobily systémové onemocnění. Inhalace berylia způsobuje granulomatózní plicní lézi nerozlišitelnou od sarkoidózy. Na histologické úrovni jsou granulomy podobné, ale liší se imunologicky . Onemocnění vyvolané beryliem je omezeno na plíce. U sarkoidózy je zatím nevysvětlitelná skutečnost, že onemocnění je častější u nekuřáků.
Vzhledem k tomu, že sarkoidóza byla považována za projev abnormální imunitní odpovědi , byla provedena intenzivní analýza role HLA . Ve studii britských a holandských pacientů bylo zjištěno, že DQB1*0201 má silnou ochranu před těžkou sarkoidózou, zatímco DQB1*0601 měl opačný účinek. Navíc DQB1*0201 nebyl spojen pouze s Löfgrenovým syndromem , ale také s prognózou neprogresivního průběhu onemocnění. Ve velké americké studii bylo hodnoceno 736 případů prokázaných biopsií s dobře shodnou kontrolní skupinou a bylo prokázáno, že je asociován jiný lokus, konkrétně DRB1*1101. To bylo patrnější u černochů než u bílých, s odpovídajícím rizikem 16 % a 9 %. Následná analýza ukázala, že určité alely byly orgánově specifické. DRB1*0401 byl tedy spojen s poškozením oka, DRB3 byl spojen s poškozením kostní dřeně a DRB1*0101 byl spojen s hyperkalcémií (následně ukázána pouze u bělochů). Poněkud protichůdné údaje z USA naznačovaly, že pro černochy je DQB1 nejdůležitější alelou při určování rizika rozvoje sarkoidózy. Na vyšší specifické úrovni skandinávské studie dokumentovaly význam některých receptorů T buněk ( TCR ) v tekutině bronchoalveolární laváže u pacientů s aktivním onemocněním. Takoví pacienti s omezeným genem TCR exprimovali převážně DRB1*0301 a méně často DRB3*0101. Vazebná analýza také zahrnovala oblast MHC třídy III . Avšak mnoho kandidátních genů v této oblasti nevykazovalo asociace v jedné ze studií asociace TNF -alfa. Přes intenzivní výzkum nebyly nalezeny asociace s jinými variantami polymorfismu , zejména s genotypem ACE .
Existuje tedy tendence chápat důležitou roli imunitní odpovědi lidského těla, jako určujícího faktoru při vzniku a projevech sarkoidózy.
První stupeň sarkoidózy je charakterizován zvýšením intratorakálních lymfatických uzlin. Ve druhé fázi se spolu s tím zjišťují výrazné intersticiální změny a ložiska různých velikostí, zejména ve střední a dolní části plic. Ve třetím stadiu je odhalena významná difuzní fibróza v plicích a velká, obvykle splývající ložiska, stejně jako těžký emfyzém , často s bulózní-dystrofickými a bronchiektázovými dutinami a pleurálními těsněními. Průběh je subakutní nebo chronický, často zvlněný; je zaznamenána slabost, nízká horečka , bolest na hrudi, suchý kašel, ztráta chuti k jídlu. Sípání v plicích je slyšet zřídka a v malých množstvích. Někdy sarkoidóza začíná akutně vysokou horečkou, otoky kloubů končetin, výskytem erythema nodosum , hlavně na kůži nohou, a zvětšením periferních lymfatických uzlin. Klinické projevy sarkoidózy a stupeň jejich závažnosti jsou velmi různorodé. Většina případů je charakterizována nesouladem mezi uspokojivým celkovým stavem a rozsahem poškození plicní tkáně a intratorakálních lymfatických uzlin. Nástup onemocnění může být asymptomatický, postupný nebo akutní. Při absenci klinických projevů, které jsou pozorovány u 10% pacientů, je onemocnění obvykle detekováno rentgenem hrudníku.
Nejzávažnější komplikací sarkoidózy je rozvoj respiračního selhání .
Diagnóza sarkoidózy je stanovena, když je klinický a radiologický nález histologicky potvrzen přítomností granulomů nekaseujících epiteloidních buněk. V časných stadiích (I a II) může být rentgenový nález diagnosticky dostačující. Potvrzení diagnózy lze provést transbronchiální biopsií , zatímco simultánní studie tekutiny z bronchoalveolární laváže ve vztahu k subpopulacím T-lymfocytů mají diagnostický význam se zvýšením poměru CD4+:CD8+ >3,5. Pacienti s aktivní plicní sarkoidózou mají obvykle zvýšené hladiny enzymu konvertujícího angiotenzin v séru a test je po léčbě negativní. To však nelze považovat za silný diagnostický nástroj při monitorování léčby a/nebo aktivity onemocnění. Hyperkalcémie, pokud je přítomna (10 %), podporuje diagnózu, ale screening hyperkalciurie u suspektních případů normokalcemie je rozumný, protože se vyskytuje častěji než v 50 %. Kveim-Silzbachův test se již nepoužívá, ale kožní testy na kožní anergie jsou užitečné, protože jsou ve více než 60 % případů negativní. V případech neurčitých nebo negativních rentgenových nálezů může poskytnout diagnostickou informaci šroubová počítačová tomografie s vysokým rozlišením. Skenování pomocí galia se nyní používá jen zřídka.
Rentgenové vyšetření: Stádium I - zvýšení bazálních lymfatických uzlin ve formě konglomerátů kulovitého nebo elipsoidního tvaru. Stádium II - zvýšení bronchopulmonálních lymfatických uzlin a výskyt retikulárních a fokálních změn v plicní tkáni ve formě velkého smyčkového vzoru v kořenové zóně a v dolních mediálních oblastech, později s progresí jemné -smyčkový vzor ve středních částech a subkortikálně, rozptýlené malé ohniskové stíny. Stupeň III - na pozadí pneumosklerózy a emfyzému se mnoho ložisek různých tvarů a velikostí spojuje do velkých nepravidelně tvarovaných konglomerátů v nepřítomnosti zvětšených intratorakálních lymfatických uzlin.
Bronchoskopie: I. stadium - nepřímé známky zvětšení bifurkačních lymfatických uzlin (zploštění obrazu bifurkace průdušnice, hladkost obou jejích svahů, vyboulení mediálních stěn hlavních bronchů). Stupeň II - expanze cév sliznice v oblasti ústí lobárních průdušek. Stupeň III - na pozadí deformující, často atrofické, bronchitidy, se nacházejí sarkoidní léze průdušek ve formě tuberkul, plaků, kondylomů, bradavičnatých výrůstků.
Vyšetření bioptických vzorků sliznice průdušek, lymfatických uzlin, plic: epiteloidní granulom bez sýrovité nekrózy a perifokálního zánětu.
Spirografie: snížená VC.
Základem léčby zůstávají kortikosteroidy . Löfgrenův syndrom obvykle nevyžaduje léčbu, pokud nesteroidní protizánětlivé léky nezmírňují příznaky. V takových případech může být účinná krátká léčba prednisolonem 20 mg/den, dokud příznaky nevymizí. Neexistuje jednotný názor na to, kdy začít s glukokortikosteroidy , kdo by je měl dostávat, jak dlouho a v jakých dávkách. Léčba prednisolonem se obvykle zahajuje ke kontrole příznaků při léčbě lézí srdce, ledvin a nervového systému. Nachází podporu a názor, že hormony by měly být použity, pokud během 3-6 měsíců nezmizí změny na rentgenových snímcích hrudníku. Inhalace vysokých dávek budesonidu nebo flutikasonu se někdy ukázaly jako účinné v plicních stadiích I-III, zatímco kombinace systémových a inhalačních steroidů mají pozitivní vliv jak na klinické příznaky, tak na změny na rentgenových snímcích ve stadiích II-IV. Navíc časný perorální prednisolon (20 mg/den po dobu 3 měsíců) následovaný přechodem na inhalační budesonid po dobu 15 měsíců (800 mcg/den) je spojen s menším počtem exacerbací a lepší plicní funkcí ve srovnání s placebem.
U mimoplicního onemocnění se prednisolon obvykle používá v dávce 0,5–1,0 mg/kg/den s následným snížením při ústupu známek aktivity onemocnění. Názory na úroveň udržovací terapie a její trvání jsou rozporuplné; dávkování se liší v závislosti na postiženém orgánu. U onemocnění ledvin je tedy počáteční dávka prednisolonu obvykle 1 mg/kg/den s udržovací hladinou 5–10 mg prednisolonu po dobu alespoň 1 roku. Pokud není onemocnění dostatečně kontrolováno, pak se používají léky druhé linie, jako je azathioprin .
Abyste předešli exacerbacím sarkoidózy, měli byste se snažit udržovat zdravý životní styl. Nejdůležitější věcí v případě poškození plic je nekouřit, protože to může vést k potížím s dýcháním a komplikacím onemocnění. Měli byste se také vyhnout drogám a kontaktu s chemikáliemi, které jsou škodlivé pro játra, s toxickými těkavými látkami, prachem, výpary, plyny, které mohou poškodit plíce. Při sarkoidóze dochází ke zvýšení vápníku v krvi, což může vést k tvorbě ledvinových a močových kamenů. Proto je třeba se vyhýbat potravinám bohatým na vápník. Ze stejného důvodu byste se neměli opalovat.
| Nemoci dýchacích cest ( J00-J99 ), nemoci dýchacích cest | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||