TNM ( zkratka pro tumor, n odus and metastasis ) je mezinárodní klasifikace stadií maligních novotvarů .
Systém TNM pro klasifikaci maligních novotvarů vyvinul Pierre Denoix ( Francie ) v letech 1943-1952. [jeden]
V roce 1950 byl v rámci Mezinárodní protirakovinné unie založen Výbor pro nomenklaturu a statistiku nádorů . Jako základ pro vytvoření klasifikace klinických stadií onemocnění byly použity definice lokální prevalence maligních novotvarů. Tyto definice byly navrženy podvýborem Světové zdravotnické organizace (WHO) pro registr rakoviny a byly již dříve citovány ve statistických zprávách WHO. [2]
V roce 1953 se v rámci Mezinárodního radiologického kongresu konalo společné zasedání Výboru pro nomenklaturu a statistiku nádorů a Mezinárodní komise pro staging a výsledky léčby zhoubných novotvarů. Na tomto setkání bylo dosaženo dohody o hlavních metodách klasifikace novotvarů pomocí systému TNM.
V roce 1954 uspořádala Studijní komise Mezinárodní unie pro rakovinu zvláštní Výbor pro klasifikaci klinických stadií a aplikované statistiky (dále jen Výbor) s cílem „pokračovat ve výzkumu v tomto směru a doplňovat obecné zásady pro klasifikaci maligních onemocnění. novotvary různé lokalizace."
V roce 1958 publikoval Výbor první doporučení pro klasifikaci klinických stadií zhoubných nádorů prsu a hrtanu a další výsledky své práce. [3]
Druhá publikace, vydaná v roce 1959, předložila revidované návrhy stagingu nádorů prsu pro klinické použití a hodnocení v průběhu příštích pěti let (1960-1964) [4].
V letech 1960 až 1967 vydal výbor devět brožur se základními principy klasifikace novotvarů na 23 místech. Bylo také doporučeno provést prospektivní a retrospektivní pětileté studie navržených principů pro každou z lokalizací.
V roce 1968 bylo všech devět brožur sloučeno do knihy [5] vydané nakladatelstvím Livre de Poche a o rok později vyšlo další vydání [6] obsahující podrobná doporučení pro provádění praktického výzkumu, přípravu konečných výsledků a také definování pojmů a výpočet koeficientu přežití u maligních novotvarů. Později bylo toto vydání přeloženo do 11 jazyků.
V letech 1974 a 1978 vyšlo druhé [7] a třetí vydání knihy obsahující klasifikaci novotvarů nových lokalizací a také některé opravy. Třetí vydání bylo rozšířeno a revidováno v roce 1982 [8] o nové klasifikace některých nádorů u dětí. Práce na těchto klasifikacích byla provedena ve spolupráci s Mezinárodní společností pro dětskou onkologii (La Societe Internationale d'Oncologie Pediatrique, SIOP). V roce 1985 byla samostatně publikována klasifikace nádorů oka .
S použitím systému TNM byly vyvinuty a implementovány různé nové možnosti a pravidla pro klasifikaci nádorů určitých lokalizací. Pro nápravu a zefektivnění těchto změn se národní výbory TNM v roce 1982 dohodly na zavedení jednotného systému TNM. Pro sjednocení a aktualizaci stávajících klasifikací i pro vývoj nových se konala řada konferencí, jejichž výsledkem bylo čtvrté vydání klasifikace TNM. [9]
V roce 1993 byla zveřejněna „Příloha ke klasifikaci TNM“. [10] Příloha obsahovala podrobné vysvětlení pravidel pro používání systému TNM s praktickými příklady, dále návrhy nových klasifikací a podrobné informace o vybraných kategoriích. Druhé [11] a třetí [12] vydání Dodatku bylo vydáno v roce 2001 a 2003.
V roce 1995 vyšla kniha Prognostic Factors for Cancer [13] , která kombinuje různé prognostické faktory malignity (anatomické i neanatomické) pro každou oblast těla. V roce 2001 byla edice rozšířena a doplněna [14] , zvláštní pozornost byla věnována významu každého z faktorů. Ve třetím vydání [15] publikovaném v roce 2006 byl každý z faktorů hodnocen na základě principů důkazů.
V současné době je relevantní osmé vydání klasifikace TNM [16] , vydané v roce 2017. Obsahuje pravidla klasifikace a stagingu podobná těm, která jsou uvedena v sedmém vydání pokynů pro staging rakoviny American Joint Committee on Cancer (AJCC), vydaných v roce 2009. [17] Tato příručka je akceptována všemi národními výbory TNM. International Cancer Union uznává potřebu udržovat stabilitu systému TNM a zároveň shromažďovat nová data, řádně shromážděná v rozumném čase. Současná verze TNM klasifikace by tedy měla zůstat nezměněna, dokud nové technologie v diagnostice a léčbě novotvarů specifické lokalizace nevyžadují revizi současné klasifikace.
Vývoj a údržba systému, který splňuje všechny požadavky na něj, je možná pouze v případě úzké interakce mezi mnoha národními a mezinárodními výbory. Jen tak budou všichni onkologičtí specialisté schopni „mluvit stejným jazykem“, porovnávat klinická data a vyhodnocovat výsledky léčby. Přestože klasifikace vycházejí z publikovaných údajů, v případě sporu se doporučuje vycházet z výsledků mezinárodních dohod. Důležitým cílem Mezinárodní onkologické unie je dosáhnout dohody o klasifikaci anatomického rozložení onemocnění.
Praxe dělení zhoubných novotvarů do skupin podle stadií je založena na skutečnosti, že přežití pacientů bylo vyšší v případech, kdy byl vznik lokální a nádor se nerozšířil mimo postižený orgán. Tyto skupiny jsou také často označovány jako „časné případy“ a „pozdní případy“, a to na základě skutečnosti, že onemocnění postupuje v čase relativně rovnoměrně. Ve skutečnosti může stádium onemocnění v době diagnózy odrážet nejen rychlost růstu a šíření formace, ale také typ nádoru a také charakteristiky interakce mezi nádorem a tělem.
Rozdělení novotvarů do skupin v závislosti na jejich prevalenci je jakousi poctou tradici, navíc je nezbytné pro analýzu různých skupin pacientů. Mezinárodní unie pro rakovinu považuje za nezbytné dosáhnout úplné shody o účtování údajů o prevalenci nádoru konkrétní lokalizace, protože přesné klinické a histologické údaje o maligních novotvarech slouží následujícím účelům:
Hlavním cílem mezinárodní dohody o systematizaci zhoubných novotvarů je možnost výměny informací mezi různými výzkumníky bez jejich zkreslení.
Nádory lze klasifikovat podle mnoha principů: lokalizace, průběh, prevalence, trvání určitých symptomů, pohlaví a věk pacientů, histologický typ a stadium. Všechny tyto principy jsou zvláštními proměnnými, které ovlivňují výsledek nemoci. Klasifikace novotvarů podle systému TNM se používá především k popisu anatomického šíření nádoru, určovaného jeho klinickými a histologickými znaky.
Lékař vždy stojí před úkolem, který vyžaduje včasné řešení – stanovit prognózu onemocnění a zvolit nejúčinnější způsob léčby. Jeho řešení vyžaduje mimo jiné objektivní posouzení prevalence novotvarů. V poslední době navíc došlo k odklonu od principu fází při popisu novotvaru ve prospěch interpretovatelných popisů s tou či onou formou zobecnění.
Klasifikace by tedy měla být taková, aby:
1) jeho hlavní principy lze aplikovat na novotvary jakékoli lokalizace, bez ohledu na použitou léčbu;
2) v budoucnu by mohl být doplněn o výsledky chirurgické intervence a histologického vyšetření.
Systém TNM tyto požadavky splňuje.
Systém TNM pro popis anatomického rozsahu novotvaru je založen na 3 složkách:
Číslo vedle složky označuje rozsah malignity:
Systém TNM je tedy stručným průvodcem pro popis prevalence specifických malignit.
Základní pravidla pro klasifikaci novotvarů jakékoli lokalizace
Poznámky: Dříve používaná kategorie MX (žádný důkaz vzdálených metastáz) byla podle poslední revize klasifikace TNM považována za nevhodnou, protože odhad vzdálených metastáz lze založit pouze na údajích z fyzikálního vyšetření (kategorii MX nelze určit).
Kategorie M1 může být dále specifikována v souladu s následujícími lokalizacemi:
| lokalizace | označení |
|---|---|
| Plíce | PUL (C34) |
| Kosti | OSS (C40, 41) |
| Játra | HEP(C22) |
| Mozek | B.R.A. (C71) |
| Lymfatické uzliny | LYM (C77) |
| Kostní dřeň | MAR (C42.1) |
| Pohrudnice | PLE (C38.4) |
| Pobřišnice | PER (C48.1; 2) |
| nadledvinky | ADR (C74) |
| Kůže | LYŽE (C44) |
| Jiné orgány | OTH |
Podkategorie v TNM klasifikaci
Podkategorie některých hlavních kategorií se používají, když je potřeba další objasnění (např. T1a, T1b nebo N2a, N2b).
Poznámky:
Poznámky:
Sentinelová lymfatická uzlina je první lymfatická uzlina, která přijímá lymfu z primárního nádoru . Pokud jsou v tkáni této uzliny nádorové buňky, pak mohou být v jiných lymfatických uzlinách. Pokud v sentinelové uzlině nejsou žádné nádorové buňky, pak s největší pravděpodobností chybí v jiných lymfatických uzlinách (výjimečně je několik sentinelových lymfatických uzlin).
Při zohlednění stavu „sentinelové“ lymfatické uzliny se používají následující označení:
Izolované nádorové buňky (ITC) jsou jednotlivé nádorové buňky nebo jejich shluky, jejichž maximální velikost nepřesahuje 0,2 cm a které lze detekovat rutinním histologickým (při barvení hematoxylinem a eosinem ) nebo imunohistochemickým vyšetřením. Dalším kritériem pro zařazení do skupiny IKO je přítomnost ne více než 200 nádorových buněk v jednom histologickém řezu. V typických případech IVF nevykazuje známky metastatické aktivity (jako je proliferace nebo stromální reakce) a neproniká cévní stěnou ani lymfatickými sinusy. Pozorování, při kterých se PCB nacházejí v lymfatických uzlinách nebo ve vzdálenosti od primárního nádoru, by měla být klasifikována jako N0 a M0. Totéž platí, když jsou nádorové buňky nebo jejich složky detekovány nemorfologickými metodami (průtokovou cytometrií nebo analýzou DNA). Taková pozorování by měla být analyzována samostatně. Jsou klasifikovány takto:
| kategorie | postavení |
|---|---|
| pN0 | Histologické vyšetření neprokázalo metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, studie na přítomnost IKO nebyla provedena |
| pN0(i-) | Histologické vyšetření neodhalilo žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách; |
| pN0(i+) | Histologické vyšetření neprokázalo metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, histologické vyšetření prokázalo IKO |
| pN0(mol-) | Histologické vyšetření neodhalilo žádné metastázy v regionálních lymfatických uzlinách; |
| pN0(mol+) | Histologické vyšetření neprokázalo metastázy v regionálních lymfatických uzlinách, PPI detekovaný nemorfologickými metodami |
Pozorování, při kterých byla „sentinelová“ lymfatická uzlina podrobena studii na PKO, jsou klasifikována takto:
| kategorie | postavení |
|---|---|
| pN0(i-)(sn) | Histologické vyšetření neodhalilo žádné metastázy v „sentinelové“ lymfatické uzlině; |
| pN0(i+)(sn) | Histologické vyšetření neprokázalo žádné metastázy v „sentinelové“ lymfatické uzlině, histologické vyšetření prokázalo FSI |
| pN0(mol-)(sn) | Histologické vyšetření neodhalilo žádné metastázy v „sentinelové“ lymfatické uzlině; |
| pN0(mol+)(sn) | Histologické vyšetření neprokázalo žádné metastázy v „sentinelové“ lymfatické uzlině, FCI byla zjištěna nemorfologickými metodami |
Histologický stupeň malignity (stupeň, G) pro novotvary většiny lokalizací je indikován následovně:
Poznámka: Za určitých podmínek lze kategorie G3 a G4 kombinovat jako G3-4, tedy "špatně diferencovaný - nediferencovaný nádor". V klasifikaci sarkomů kostí a měkkých tkání se používají termíny „vysoký stupeň“ a „nízký stupeň“. Pro nádory prsu, těla dělohy, prostaty a jater byly vyvinuty speciální systémy pro hodnocení stupně malignity.
Pro některé speciální případy mají systémy TNM a pTNM další kritéria, označená symboly "m", "y", "r" a "a". Jejich použití sice nemění zavedené stadium onemocnění, ale indikují případy, které vyžadují samostatnou další analýzu.
Symbol „m“ se používá k označení přítomnosti více primárních nádorů ve stejné oblasti (viz obecná pravidla systému TNM).
Symbol "y" se používá v případech, kdy je nádor hodnocen během nebo bezprostředně po komplexní léčbě, přičemž hodnoty kategorií cTNM nebo pTNM jsou doprovázeny předponou "y". Hodnoty ycTNM nebo ypTNM charakterizují prevalenci nádoru v době studie. Předpona „y“ zohledňuje prevalenci nádoru před zahájením komplexní léčby.
Symbol "r" jako předpona se používá při hodnocení recidivujících nádorů po období bez relapsu.
Symbol "a" použitý jako předpona označuje, že nádor byl klasifikován po pitvě .
C-faktor neboli faktor jistoty odráží spolehlivost a validitu klasifikace v závislosti na použitých diagnostických metodách. Jeho použití je volitelné. Definice C-faktoru:
| kategorie | postavení |
|---|---|
| C1 | Klasifikace je založena na výsledcích standardních diagnostických postupů (vyšetření, palpace, rutinní rentgenové a endoskopické vyšetření lumen dutých orgánů za účelem zjištění nádorů v některých orgánech) |
| C2 | Klasifikace je založena na výsledcích speciálních diagnostických studií (radiografie ve speciálních projekcích, tomografie, počítačová tomografie, ultrasonografie, lymfo- a angiografie, scintigrafie, magnetická rezonance, endoskopie, cytologická a histologická vyšetření) |
| C3 | Klasifikace je založena na výsledcích explorativní chirurgie s biopsií a cytologií. |
| C4 | Údaje o prevalenci procesu byly získány po plnohodnotné chirurgické intervenci s histologickým vyšetřením vzdálené formace |
| C5 | Klasifikace na základě pitevních údajů |
Poznámky:
Klinická klasifikace cTNM tedy obvykle odpovídá faktoru jistoty C1, C2 a C3, zatímco patologická klasifikace pTNM obvykle odpovídá hodnotě C4.
V kategorii R je indikována přítomnost nebo nepřítomnost reziduálního nádoru po léčbě.
Poznámky:
Obvykle pomocí klasifikace TNM a pTNM popisují anatomický rozsah nádoru bez zohlednění provedené léčby. Tyto klasifikace lze doplnit o kategorii R, která popisuje stav nádoru po léčbě. Odráží účinnost terapie, vliv doplňkové léčby na výsledek onemocnění a navíc je prognostickým faktorem.
Hodnoty kategorie R:
Systém TNM se používá k popisu a dokumentaci anatomického rozsahu onemocnění. Pro účely kombinování a analýzy dat lze kategorie seskupit do fází. Systém TNM definuje karcinom in situ jako stadium 0. Nádory, které nepřesahují orgán, ze kterého pocházejí, jsou ve většině případů klasifikovány jako stadia I a II. Lokálně pokročilé nádory a nádory s postižením regionálních lymfatických uzlin jsou klasifikovány jako stadium III a nádory se vzdálenými metastázami jsou klasifikovány jako stadium IV. Stupně jsou nastaveny tak, aby pokud možno byla každá z výsledných skupin více či méně homogenní z hlediska přežití a aby byla míra přežití ve skupinách pro novotvary různých lokalit různá.
Při seskupení do stadií pomocí patologické klasifikace pTNM v případech, kdy byla požadovaná tkáň odebrána k patologickému vyšetření za účelem stanovení maximální hodnoty kategorií T a N, může být kategorie M buď klinická (cM1) nebo patoanatomická (pM1). ). V přítomnosti histologického potvrzení vzdálených metastáz bude patologicky potvrzena kategorie a stadia pM1.
Ačkoli rozsah nádoru, jak je popsán v klasifikaci TNM, je významným prediktorem rakoviny, mnoho dalších faktorů má také silný vliv na výsledek onemocnění. Některé z nich jsou zahrnuty do seskupených stadií onemocnění, jako je stupeň (u sarkomů měkkých tkání) a věk pacientů (u rakoviny štítné žlázy). Tyto klasifikace zůstávají nezměněny v sedmém vydání klasifikace TNM. V nově revidovaných klasifikacích karcinomu jícnu a prostaty je zachováno seskupování ve stadiu na principu prevalence nádoru a přibyl systém seskupování podle prognózy, který zahrnuje řadu prognostických faktorů.