Smíšený stav je afektivní stav, ve kterém dochází buď ke směsi nebo rychlému střídání manických (nebo hypomanických ) a depresivních symptomů. Ve smíšené epizodě jsou oba soubory těchto příznaků výrazné po většinu epizody. Smíšené stavy jsou běžné u bipolární poruchy [1] a vyskytují se přibližně u 40 % pacientů s touto poruchou [2] . Mohou se vyskytovat i u schizoafektivní poruchy [3] .
V závislosti na převažujícím afektu se smíšené stavy dělí na smíšenou depresi a smíšenou mánii [4] .
Smíšené stavy, jako jsou depresivní a (hypo)manické stavy, jsou popsány triádou symptomů [5] : pokud je depresivní syndrom charakterizován nízkou náladou , inhibicí duševní aktivity , oslabením nutkání k aktivitě , spojeným s celkovým poklesem aktivity , a u manického syndromu nemotivované zvýšení nálady, zrychlené tempo průběh asociačních procesů a zvýšená motivace k aktivitě, spojená se zvýšenou aktivitou [6] , pak ve smíšeném stavu jedna ze složek triády je opačná k pólu epizody. Smíšené stavy tedy zahrnují [5] :
Někdy se vyskytují i další smíšené stavy - např. hypochondrická mánie [1] , mánie se strnulostí [6] , deprese s fenomény emoční hyperreaktivity [7] . Mezi atypické smíšené stavy patří smíšené stavy, které se tvoří v důsledku připojení k afektivní triádě jednoho pólu (tj. manické nebo depresivní triádě) symptomů, které jsou fenomenologicky spjaty s opačným pólem afektu : například astenický nebo hypochondrické poruchy se mohou připojit k manické triádě [8] .
Na rozdíl od MKN-10 , který nekategorizuje smíšené stavy podle dominantního afektu (manické nebo depresivní), DSM-5 rozlišuje mezi depresivní epizodou se smíšenými rysy a manickou epizodou se smíšenými rysy. Aby byla diagnostikována deprese se smíšenými rysy, musí pacient splňovat kritéria pro depresivní epizodu a pacient musí mít tři nebo více příznaků mánie/hypománie [4] :
Tyto příznaky by se měly vyskytovat většinou během depresivní epizody. Chování pacienta by mělo být odlišné od obvyklého, což by mělo být patrné pro ostatní [4] .
Aby byl pacient diagnostikován jako manická nebo hypomanická epizoda se smíšenými rysy, musí splňovat kritéria DSM-5 pro manickou nebo hypomanickou epizodu a musí být přítomny alespoň tři z následujících depresivních symptomů [4] :
Tyto příznaky musely být přítomny po většinu času během aktuální nebo poslední manické/hypomanické epizody. Chování pacienta by mělo být odlišné od obvyklého, což by mělo být patrné pro ostatní [4] .
Důležitou složkou smíšených stavů je úzkost , která je spojena s přítomností závažných afektivních symptomů [9] . Dokonce i E. Kraepelin , který popsal smíšené stavy jako nedílnou součást maniodepresivní psychózy (bipolární porucha), charakterizoval pacienty s těmito stavy jako „násilně úzkostné“, mající „vysokou míru podrážděnosti a agitovanosti“ [10] .
Smíšené stavy způsobují potíže při diagnostice a volbě způsobu léčby, často se ukazují jako rezistentní [5] , vyznačují se asociací se suicidálností , výskytem v dřívějším věku oproti „klasické“ („čisté“) mánii nebo „ klasická“ deprese, tendence k protrahovanému [7] až chronickému průběhu [8] , k převaze spíše částečných než úplných remisí mezi atakami bipolární poruchy. Pokud se bipolární porucha projevuje jako smíšená epizoda, pak u takových pacientů v budoucnu převažují depresivní stavy včetně dystymie [10] . Ve smíšených stavech se častěji než u „klasické“ mánie a „klasické“ deprese rozvíjejí bludy a halucinace [3] .
Hranice mezi „klasickou“ mánií a smíšeným stavem jsou nejasné, protože deprese se často skrývá za maniakální fasádou a je snadno vyprovokována situačními faktory [11] . Smíšené stavy jsou lékaři v klinické praxi špatně rozpoznávány, i když ve skutečnosti se nevyskytují méně často než „klasická“ mánie, navíc manifestní manická epizoda je častěji smíšená než „čistá“ mánie a ve srovnání s „čistou“ mánií trvá déle [10] .
Smíšené stavy se často vyvíjejí během dospívání a rané dospělosti. Takže podle J. Weckerly se smíšené stavy u adolescentů a mladých mužů trpících bipolární poruchou vyskytují v 3 případů. B. Geller et al poznamenali, že u afektivních poruch s nástupem v pubertě dosahuje podíl pacientů se smíšenými afektivními stavy 55 % případů. Existují také důkazy, že u adolescentů s bipolární poruchou se polovina všech dokončených sebevražd vyskytuje ve smíšeném stavu [8] .
Rizikové faktory pro rozvoj smíšených stavů a klinické rysy pacientů s těmito stavy také zahrnují:
V léčbě smíšených stavů se používají normotimika ( atypická antipsychotika , antikonvulziva a lithium ), někdy ECT . Antidepresiva se nedoporučují u smíšených stavů, protože mohou zhoršovat manické symptomy a nejsou dostatečně účinná na zmírnění symptomů deprese [2] . U pacientů se smíšenou depresí mohou antidepresiva zesilovat projevy smíšené deprese, zvyšovat vzrušení, které je hlavním faktorem sebevražedného chování – jinými slovy mohou vytvářet předpoklady pro vznik sebevražedných tendencí [13] ; mohou také navodit manický stav [13] . Monoterapie antidepresivy u pacientů se smíšenými stavy často způsobuje rezistenci k léčbě, snižuje pravděpodobnost terapeutického efektu následné léčby stabilizátory nálady a vede k letům zbytečného utrpení [14] .
V tomto ohledu je velmi důležitá diferenciální diagnostika unipolární deprese a smíšené deprese. Je nezbytné, aby pacienti s velkou depresivní poruchou byli před léčbou vyšetřeni na jakékoli příznaky (hypo)mánie a rodinnou anamnézu poruch nálady , včetně bipolární poruchy. Toto hodnocení je zvláště důležité provést před zahájením monoterapie antidepresivy u dětí a dospívajících s depresí [15] .
Užitečnost antidepresiv ve smíšených stavech je sporná, i když je antidepresivum přidáno ke stabilizátoru nálady, ai s touto kombinací mohou antidepresiva zvýšit (hypo)manické symptomy, podrážděnost, dysforii a nespavost u pacientů se smíšenými stavy . Přínos antidepresiv při dlouhodobé léčbě je ještě diskutabilnější, i když u části pacientů trpících smíšenou depresí je lze efektivně užívat dlouhodobě, zejména při silném počátečním terapeutickém účinku nebo remisi bez známek nálady destabilizace [15] .
Užívání stabilizátorů nálady je spojeno se značným rizikem nežádoucích účinků, proto je nutné pacienty o možných nežádoucích účincích informovat a kontrolovat jejich případný výskyt; učinit ze snižování vedlejších účinků prioritu snížením dávek léků a používáním lékových schémat, které minimalizují vedlejší účinky (například předepisování všech sedativ před spaním). Někteří pacienti se smíšenou depresí vyžadují nižší dávky léků, než jaké se používají při léčbě manického syndromu [15] .
Při užívání stabilizátorů nálady jsou nutná některá pravidelná vyšetření a testy k identifikaci nežádoucích účinků. Zejména během léčby atypickými antipsychotiky by měla být pravidelně monitorována tělesná hmotnost pacienta, krevní tlak , glykémie nalačno, lipidy nalačno , hladiny prolaktinu a také pravidelné EEG [15] .
Nepanuje shoda ohledně možnosti použití lithia: má se za to, že má malý účinek u smíšených stavů [16] , ale také je poznamenáno, že je stále žádoucí jej používat u pacientů s těmito stavy kvůli jeho schopnosti zabránit sebevraždě a neuroprotektivní účinky [17] . Obecně jsou ve smíšených podmínkách valproáty preferovány před lithiem [3] .
U pacientů se smíšenými stavy je třeba se vyhnout použití typických antipsychotik kvůli depresivním účinkům těchto léků [3] .
Kromě stabilizátorů nálady lze v případech, kdy je přítomna akutní úzkost nebo se objeví časné příznaky relapsu , použít léky používané pro krátkodobou terapii (například benzodiazepiny ) . Hypnotika lze přidat do terapeutického režimu, pokud léky určené k léčbě poruch nálady pacientovi s nespavostí nepomáhají [15] .
Mohou být také použity psychosociální intervence, zejména ty, které se zaměřují na úpravu životního stylu, jako je interpersonální sociální rytmická terapie. Užitečná je rodinná psychoedukace, skupinová psychoedukace, kognitivně behaviorální terapie [15] .