| Let Japan Airlines 2 | |
|---|---|
| postříkal letadlo | |
| Obecná informace | |
| datum | 22. listopadu 1968 |
| Čas | 09:24 PST (17:24 UTC) |
| Charakter | Srážka s vodou při přistání v důsledku chyby pilota |
| Způsobit | Chyba posádky |
| Místo | San Francisco Bay , 3,5 km od letiště San Francisco Airport ( Kalifornie , Spojené státy americké ) |
| Souřadnice | 37°35′25″ severní šířky sh. 122°18′19″ západní délky e. |
| mrtvý |
|
| Letadlo | |
| Japan Airlines Douglas DC -8-62 | |
| Modelka | Douglas DC-8-62 |
| Název letadla | Shiga (志賀) |
| Letecká linka | Japonské aerolinie |
| Místo odjezdu | Haneda , Tokio ( Japonsko ) |
| Destinace | San Francisco ( Kalifornie , USA ) |
| Let | JAL2 |
| Číslo desky | JA8032 |
| Datum vydání | 17. dubna 1968 |
| Cestující | 96 |
| Osádka | jedenáct |
| mrtvý | 0 |
| Přeživší | 107 (všechny) |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
San Francisco DC-8 splashdown byla letecká nehoda , ke které došlo v pátek 22. listopadu 1968 v San Francisco Bay . Letoun Douglas DC-8-62 japonských aerolinek Japan Airlines prováděl mezinárodní osobní let z Tokia do San Francisca , při přiblížení na přistání se však potopil pod sestupovou dráhu a narazil do vodní hladiny, zůstal však nedotčen. V důsledku tohoto incidentu nikdo nezemřel a samotný letoun byl následně obnoven. Událost se setkala s velkým ohlasem, když se velitel letadla Kohei Aso při soudních jednáních okamžitě přiznal k vlastní vině poněkud neobvyklým způsobem, který se později stal známým jako obrana Aso.
Douglas DC-8-62 s registračním číslem JA8032 (tovární - 45954, sériové - 362) byl propuštěn 17. dubna (podle jiných zdrojů - 18. května ) , 1968 , tedy v době incidentu jeho "stáří" bylo 7 (nebo 6) měsíců. Byl vybaven čtyřmi proudovými motory Pratt & Whitney JT3D-3B , které nebyly během doby provozu před incidentem nijak měněny. 27. května byla deska JA8032 doručena zákazníkovi - japonské národní letecké společnosti Japan Airlines , kde také dostala jméno Shiga (志賀 - Shiga) . Poslední údržba dopravního letadla proběhla 17. listopadu 1968 s celkovou provozní dobou 1628 hodin 54 minut. Celková provozní doba letounu 22. listopadu 1968 byla 1707 hodin 54 minut [1] [2] .
Před vzletem byly nádrže letadla naplněny 153 000 librami (69 400 kg) leteckého paliva „B“ a hrubá vzletová hmotnost byla odhadnuta na 322 012 liber (146 062 kg) při zůstatku 25,3 % MAR . Při přistání podle propočtů zůstalo v nádržích 40 000 liber (18 100 kg) paliva, to znamená, že přistávací hmotnost letadla byla 212 012 liber (96 167 kg) při bilanci 25,0 % MAR. S maximální vzletovou hmotností 335 000 liber (152 000 kg) liber a rovnováhou 18,2 až 32,3 % MAR byly hmotnost a vyvážení vložky po celou dobu letu v povoleném rozsahu [3] [4] .
V kabině pracoval vrchní stevard, dva stevardi a čtyři stevardky [1] .
Posádka šla do práce v 15:30 tokijského času a přijala JA8032. Měl provést pravidelný přímý osobní let JAL 2 z Tokia do San Francisca s předpokládaným časem odletu v 17:00. Při předchozím letu letounu však byla odhalena závažná porucha - v letové hladině 280 (8,5 km) dosahoval rozdíl v údajích výškoměru na straně velitele a druhého pilota 100 stop. V důsledku toho byl let 2 zpožděn o přibližně 27 minut, dokud nebyl problém odstraněn. V 17:36 místního času (08:36 UTC) s 96 cestujícími (90 dospělých a 6 dětí) a 11 členy posádky na palubě odstartovalo letadlo z tokijského letiště . Při vzletu a stoupání se nevyskytly žádné vážné problémy, až na to, že při prvním zatažení podvozku přední podvozek nezaklapl, ale po opětovném zatažení byl v normálním pořadí fixován, takže let pokračoval. Samotný let proběhl bez odchylek pod kontrolou autopilota. Letová hladina nejprve po dobu 1 hodiny 15 minut byla 290 (8,8 km), poté 4 hodiny - 330 (10,1 km) a zbývající 2 hodiny 50 minut - 370 (11,3 km). V 16:54 UTC se let 2 objevil na obrazovce radaru v Oaklandském středisku řízení letového provozu, od kterého byl vzdálen 169 mil v azimutu 257°, poté bylo povoleno pokračovat do San Francisca přes Woodside [ 8] .
V 16:59 UTC hlásilo letadlo začátek klesání z letové hladiny 370 a v 17:10 na žádost řídícího ohlásilo přelet letové hladiny 130 (4,0 km). O minutu později dispečer hlásil, že na letišti v San Franciscu je viditelnost na dráze 3 500 stop (1 070 metrů). Aby byl dodržen časový interval určený dispečerem, byly dva motory uvedeny do zpětného režimu . V 17:11, zatímco 29,5 mil západně od Woodside, posádka přešla na komunikaci s řídícím střediskem TRACON a v 17:11:50 obdržela povolení sestoupit do 5000 stop (1,5 km). V 17:12:54 letoun hlásil přelet 8000 stop (2,4 km) a v 17:14:11 byl letoun již ve výšce 6500 stop (2,0 km). V 17:14:51 velitel požádal o počasí v oblasti sestupové dráhy, a ne v místě vstupu do ní, načež oznámil, že letoun je 6 mil východně od vstupu na sestupovou dráhu. a počítal s přímým přístupem. V 17:16 řídící hlásil, že viditelnost na dráze 28 byla 4 000 stop (1,2 km), načež dal povolení sestoupit a zaujmout výšku 4 000 stop a odbočit doleva na kurz 040°. O minutu později dostal let 2 pokyn zpomalit na 180 uzlů. V 17:18:30 byl vydán rozkaz vrátit se zpět na kurz 020° a v 17:19:40 bylo povoleno sestoupit a zaujmout výšku 2000 stop (610 metrů). V 17:20:11 řídící vysílal: Japan Air dva, zahněte doleva tři jedna nula, [jste] osm mil od dálkového majáku, povoleno překročit dálkový maják jedna šest nula uzlů . Posádka potvrdila přijetí informace. Když letoun přelétal nad naznačeným radiomajákem, v 17:20:44 o tom dispečer informoval posádku a dal pokyn k otočení do kurzu 280°, což se potvrdilo [9] .
Letoun začal klesat na dráhu s vysunutými klapkami na 23° a poté začala posádka před přistáním číst kontrolní kartu. Při čtení mapy si druhý pilot všiml, že přepínač NAV autopilota na straně velitele je v poloze „VOR LOC“. Letoun překročil linii přistávacího kurzu 8 mil východně od vnějšího rádiového majáku, ale levou zatáčkou se vrátil do požadovaného kurzu. Sám velitel později řekl, že po zachycení signálu majáku přepnul svůj přepínač NAV do polohy „ILS“. Podle velitele zkontroloval úhel sklonu sestupové dráhy pomocí světel systému kurz-sestupová dráha, ale nebyl si jist správností. Také, když byl získán lokalizér a přepínač autopilota byl nastaven na "ILS", výškoměr ukazoval 2500 stop (760 metrů) a ukazatel rychlosti letu - 160 uzlů. Dále se velitel snažil udržet sestupovou dráhu pomocí umělého horizontu, ale váhal, pak musel použít radiokompas, jako spolehlivější nástroj v tomto případě. Velitel však zároveň požádal druhého pilota, aby řídil situaci na umělém horizontu. Letadlo pokračovalo v letu pod řízením autopilota, když v 17:20:54 dispečer informoval posádku, že zpožďováním přistávacího kurzu komplikují pohyb dalším letům, načež dal povolení k přistání. V 17:21:40 řídící dal pokyn letu 2, aby přešel na kontakt s řídícím přistání. V 17:21:55 posádka kontaktovala řídícího přistání, který ohlásil svou polohu – 33 mil východně od dálkového rádiového majáku a druhý v pořadí na přistání po Boeingu 727 , který byl 6 mil před nimi . V 17:23:39 posádka na žádost dispečera nahlásila rychlost 157 uzlů. O minutu později řídící hlásil, že o míli dál na radaru je objekt, který se pomalu pohybuje na jih, ale piloti nic takového neviděli. V 17:24:28 byl let 2 povolen k přistání a informován, že přízemní vítr má 350° 5 uzlů, ale letadlo nereagovalo [10] [11] .
V té době bylo nad San Franciskem klidné počasí, nad vodou se šířila hustá mlha se spodní hranicí 300 stop (90 metrů), v některých oblastech - 200 stop (60 metrů) [4] [12] . Vertikální rychlost klesání byla v řádu 1000 stop (300 metrů) za minutu. Posádka vysunula podvozek a plně vysunula klapky a bylo dokončeno čtení předpřistání. Při sestupu si velitel také všiml, že i přes opravy v Tokiu výškoměr na straně velitele oproti výškoměru na straně druhého pilota nadhodnocoval odečet o 120 stop. V takových podmínkách se piloti již nemohli plně spolehnout na výškoměry, a proto velitel začal při přibližování používat radiovýškoměr . Při dalším porovnání údajů jeho výškoměru s rádiovým výškoměrem velitel zjistil, že výškoměr ukazoval výšku 500 stop, zatímco barometrický výškoměr ukazoval 600 stop. Poté se velitel zeptal druhého pilota, jaké má nastavení tlaku, načež druhý pilot hlásil, že „30.31“ bylo poslední, které kontrolér indikoval. Dále, po sestupu do výšky 500 stop, podle něj druhý pilot začal nahlas křičet údaje o výšce každých 100 stop, ale velitel tvrdil, že to neslyšel. Velitel sám nastavil svůj radiový výškoměr na rozhodovací výšku 211 stop, a když indikátor dosažení této výšky fungoval, podíval se na údaje barometrického výškoměru, který ukazoval 300 stop. Poté velitel přesunul pohled nahoru k oknu, aby viděl světla ranveje [11] . Druhý pilot po signalizaci, že dosáhl rozhodovací výšky, hlásil, že vyčistil mraky, a pak zakřičel: Jsme příliš nízko. Vstáváme, vstáváme . I velitel si v té době uvědomil nebezpečí situace a již zvýšil výkon motoru, načež se začal pokoušet letoun odklonit na druhý kruh. Do vody však zároveň narazila nejprve pravá a poté i levá vzpěra hlavního podvozku. V tomto okamžiku se druhý pilot podíval na svůj výškoměr - ukazoval 100 stop při nastavení tlaku 30,31. Velitel, který ucítil náraz podvozku na vodu, okamžitě zrušil režim motoru, protože pochopil, že letoun může zabořit nos do vody a převrátit se na záda. Otočením doprava na kurzu 217° se dopravní letadlo zastavilo v mělké vodě 2,5 míle od konce dráhy 28L v 17:24:24 UTC (09:24:24 PST). Velitel cítil, že podvozek narazil na dno a ponor se zastavil, vyhlásil evakuaci [13] .
Všech 107 lidí na palubě bylo úspěšně evakuováno a nikdo nebyl zraněn ani při dopadu vody, ani při evakuaci. Letoun byl poškozen pouze vztlakovými klapkami a lamelami na letounu pravého křídla a také několika podvozkovými koly, ale celkově letoun nebyl poškozen [5] . O dva dny později a 55 hodin po incidentu byl vytažen z vody a přepraven člunem na letiště v San Franciscu, kde byl umístěn na opravárenskou základnu United Airlines [7] [14] .
Velitel letadla Kohei Aso převzal plnou odpovědnost za to, co se stalo.
Incident byl vyšetřován americkým Národním úřadem pro bezpečnost dopravy . Jako hlavní svědek byl povolán kapitán Aso. Šéf vyšetřovací komise se zeptal, jak se kapitánovi podařilo přistát se svým letadlem na vodě v zálivu San Francisco Bay , dvě a půl míle od letiště, přímo na ranveji. Komise zřejmě očekávala zdlouhavou odpověď s odkazem na různé okolnosti, které kapitánovi bránily v pochopení situace. Dal však nečekaně přímou a sebekritickou odpověď: „Jak říkáš v Americe, právě jsem to podělal“ ( anglicky As you Americans say, I fucked up ), což komisi okamžitě odzbrojilo a vedlo k brzkému omezení postup. Tento příběh později popsal americký obchodní konzultant J. B. Harvey své knize The Abilene Paradox . Metodu odzbrojení protivníka svou přímostí nazval „Asoh Defense “ ( angl. „Asoh Defense“ ). Tento název byl následně použit v řadě knih o teorii řízení [15] .
Vzhledem k nízké době letu letounu a relativně malému poškození považovalo vedení aerolinky za účelné letoun opravit. Rekonstrukce stála asi 4 miliony dolarů . DC-8 26. března 1969 znovu letěl na 10minutový zkušební let. V budoucnu Japan Airlines provozovaly letadla na osobních linkách dalších 14 let až do roku 1983. Poté DC-8 vystřídal několik majitelů, koncem 80. let byl přeměněn na nákladní letadlo a v roce 2004 byl vyřazen z provozu [16] .
Kouhei Aso nebyl vyhozen z letecké společnosti, ale byl pouze degradován na druhého pilota a létal s nákladními letadly až do svého odchodu do důchodu na konci 80. let.
Toto rozhodnutí vedení letecké společnosti zdůraznil ve své knize The Fifth Discipline: The art and practice of the learning organization americký vědec Peter Senge :
Učící se organizace mají tendenci svým lidem odpouštět, protože, jak říká John Rollwagen, generální ředitel společnosti Cray Research: „Udělat chybu je samo o sobě dobrý trest.“
— Petr Senge. Pátá disciplína [15]
| |
|---|---|
| |
| |