| Glomus tumor | |
|---|---|
| MKN-11 | XH47J2 |
| MKN-10 | D18 ( ILDS D18.011) |
| ICD-O | 8711/0 |
| OMIM | 138 000 |
| NemociDB | 30732 |
| eMedicine | derm/167 |
| Pletivo | D005918 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Glomus tumor ucha (glomangiom) je převážně benigní novotvar , který se vyvíjí z paragangliových buněk spojených se sympatickými a parasympatickými ganglii , připojených k takovým anatomickým útvarům, jako je aurikulární větev bloudivého nervu (Arnoldův nerv), bubínkový nerv ( glosofaryngeální nerv , Jacobsonův nerv), bulb jugulární žíla .
Samotný termín byl navržen v roce 1941 ( angl. Stacy Guild ) na konferenci Americké asociace anatomů v Chicagu . O čtyři roky později ( Eng. Harry Rosenwasser , 1945) publikoval zprávu o případu glomus tumoru u 36letého muže s periferní parézou obličejových svalů , volumetrickým útvarem ve zevním zvukovodu a ztrátou sluchu na stejnou stranu. [jeden]
Termín paragangliom je považován za nejvhodnější, protože odpovídá konceptu histologické struktury tohoto nádoru a implikuje společnou patogenezi s homologními novotvary jiné lokalizace, vyvíjející se také z paragangliomy - paragangliomy plic, kůže, nadledvin ( feochromocytom ). Paragangliomy laterální báze lební jsou spojeny s parasympatickými ganglii v hojné míře přítomnými v této anatomické zóně.
Glomusové tumory tvoří 0,6 % všech novotvarů hlavy a jsou zpravidla sporadické, pravděpodobnost genetické predispozice paragangliomů však u rodinných příslušníků pacienta dosahuje 30 %. Incidence nádoru ucha glomus je 1:300 000. V některých případech je sekrečně aktivní - a produkuje řadu vysoce účinných látek, jako je dopamin a norepinefrin . Ve vzácných případech (až 5 %) získává glomus tumor maligní průběh. Z rozdělení podle pohlaví jasně vyplývá, že ženy onemocní častěji než muži – 3:1 a počátek onemocnění obvykle připadá na pátou a šestou dekádu života. Glomus tumor je nejčastější tumor středního ucha a je druhým nejčastějším tumorem spánkové kosti po schwannomu n. vestibulocochlearis.
S rozvojem molekulárně diagnostických metod se podařilo lokalizovat specifické geny, které přímo souvisejí s výskytem glomus tumoru. Práce na identifikaci genů odpovědných za vznik paragangliomů je založena na mapování lidského genomu a zkoumání rodin s dědičnými formami nádoru. Mutace genů kódujících podjednotky B, C, D mitochondriálního enzymového komplexu sukcinátdehydrogenáza (sukcinátdehydrogenáza, SDH B 1p35-p36.1, SDH C 1q21, SDH D 11q23) způsobují dědičné paragangliomové syndromy (PGL3 a) 4, , respektive . Funkce genu PGL2 lokalizovaného v 11q13.1 není dosud jasná.
Mitochondriální dysfunkce spojená s mutacemi SDHx je spojena s genezí nádoru prostřednictvím narušení intracelulárního metabolismu kyslíku a angiogeneze, rozvojem rezistence vůči spouštěcím mechanismům apoptózy a vyhubením kompromitovaných buněk.
Klinický obraz je způsoben nádorovým poškozením okolních struktur: středoušního aparátu, což vede ke ztrátě sluchu různého stupně, výskyt pocitu pulsujícího hluku; hlavové nervy (především obličejové, v komplikovaných případech - glosofaryngeální, vagus, příslušenství, v pokročilých případech - trigeminální, abducentní), způsobující jejich parézu; centrální nervový systém.
Kromě charakteristických stížností je základem diagnózy otomikroskopie a rentgenové vyšetření. Objektivně se zjišťuje červená skvrna za bubínkem nebo červenovínová pulzující hmota vyčnívající do lumen zevního zvukovodu. Z hlediska diferenciální diagnostiky jsou zvažovány cévní anomálie, meningeomy, schwannomy lícního nervu a adenomatózní nádory. Vzácné léze, jako je hemangiopericytom, extramedulární plazmocytom a obrovskobuněčný tumor, mohou být klinicky a radiologicky nerozeznatelné od glomus tumoru. Kromě toho, s výjimkou nádoru endolymfatického vaku, může mnoho dalších novotvarů temporální kosti vykazovat stejný stupeň prokrvení jako paragangliomy. Při otomikroskopii mohou být vaskulární anomálie, jako jsou aneuryzma vnitřní krkavice nebo stapediálních tepen, stejně snadno zaměněny s paragangliomem kvůli jejich červenému zbarvení a charakteristickému pulzujícímu šelestu. Diferenciálně diagnosticky je snazší provést u vysoko stojícího bulbu jugulární žíly, který má modrý odstín a nepulsuje, nebo u polypu spojeného s chronickým hnisavým zánětem středního ucha .
Ze všech patologií , které lze vnímat jako potenciální glomus tumor, má největší potenciál pro fatální chybu anomálie a. carotis interna . Z tohoto důvodu je důležité, aby všichni pacienti, včetně těch s podezřením na tumor malého glomu, měli provedenou počítačovou tomografii s vysokým rozlišením, aby bylo zajištěno, že je karotická tepna v normální poloze. Počítačová tomografie a magnetická rezonance (včetně těch, které jsou zesíleny gadoliniem ) se jako metody pro diagnostiku glomus tumoru vzájemně doplňují.
Spodní stěna bubínkové dutiny a bulbus jugulární žíly jsou pro vizuální kontrolu nepřístupné, i když právě jejich stav je pro určení stadia onemocnění klíčový. Za prvé, počítačová tomografie s vysokým rozlišením poskytuje vynikající informace o anatomické struktuře spánkové kosti, prokazuje blízkost nádoru ke hlemýždi, lícnímu nervu a krční tepně a mnoho dalšího. Přitom i u malých nádorů je magnetická rezonance užitečná při potvrzení cévního původu nádoru.
Počítačovou tomografií 1) je možné lokalizovat útvar měkkých tkání, který v různé míře vyplňuje bubínkovou dutinu a v pozdějších stádiích se šíří do mastoidního výběžku, infralabyrintního prostoru, do zvukovodu až ke stěně krční tepny. a dále, 2) posuzuje se bezpečnost stěn bubínkové dutiny, ve rysech spodní (charakteristický jev „požraný moly“, na rozdíl od stejnoměrně hladké expanze jugulárního foramenu u schwannomu), zadní stěna pyramidy, stěna kostního kanálu krční tepny .
MRI může posoudit stupeň poškození velkých cévních struktur této zóny - sinus sigmoid a a . carotis interna , téměř vždy s tumorem glomus, bude zaznamenán hypersignál z mastoidních buněk, často popisovaný radiology jako mastoiditida . Struktura glomus tumoru má v této studii také charakteristický vzor „sůl a pepř“. Radiační studie slouží jako základ pro hodnocení stupně vývoje nádoru, který určuje taktiku léčby.
Stupeň invaze tumoru do přilehlých struktur, zjištěný na základě RTG vyšetření, určuje rozsah chirurgické intervence, která je základem klasifikace glomus tumorů U. Fische a D. Mattoxe (1988) v modifikaci M. Sanna (2005), uvedeno v tabulce č. 1. Tabulka č. 1. Klasifikace paragangliomů laterální báze lební U. Fisch a D. Mattox (1988)
V léčbě paragangliomů laterální baze lební zůstávají perspektivní směry chirurgická, radiační, chemo- a genová terapie, ale metodou volby zůstává její celkové chirurgické odstranění. Taktika ve vztahu k léčbě paragangliomů laterální báze lební (zejména v počátečních stádiích) by měla být jednoznačně aktivní.
Protože právě v těchto stádiích vývoje nádoru je možné orgánové zachování a zároveň totální odstranění veškeré patologické tkáně, což bude nepochybně nejpříznivější z hlediska vyhlídky na zlepšení kvality života pacienta. Pokud není možné nádor zcela odstranit, provádí se jeho resekce s další radioterapií (zejména pomocí gama nože). U starších pacientů se závažnými kontraindikacemi operace se radioterapie (gama nůž) provádí jako monoterapie, která nevylučuje možné těžké komplikace. Chemoterapie je stále ve fázi klinických studií. Problematice tympanoplastiky při odstraňování paragangliomů je v literatuře věnována poměrně malá pozornost. Tuto skutečnost lze vysvětlit vzácností patologie , pozdními návštěvami pacientů u lékaře, a tedy převahou počtu zanedbaných případů, touhou otoneurochirurgických nemocnic vyvinout chirurgické techniky pro odstranění složitých, komplexních nádorů. Většina velkých otochirurgických center má určité zkušenosti s chirurgickou léčbou paragangliomů.
Shrneme-li data získaná jako výsledek mnohaleté práce zcela odlišných otochirurgických škol, lze vyvodit řadu závěrů:
Paragangliom je extrémně vaskularizovaný, důvodem je aktivní produkce vaskulárních růstových faktorů nádorem. A operace zaměřená na odstranění nádoru je vždy doprovázena masivní ztrátou krve, často i při mírném objemu odebraného substrátu, což si vynutí krevní transfuzi. Jednou z etap předoperační přípravy pacienta je angiografie.
Předoperační angiografie má následující cíle:
Moret J, Lasjaunias P, Theron J. stanovili hlavní zdroje krevního zásobení nádoru:
Pokud je nádor zásobován krví z více zdrojů, musí být každý z nich embolizován, aby se dosáhlo účinné devaskularizace. Na rozdíl od axiomu hypervaskularizace paragangliomů jsou popsány případy avaskularizovaných nádorů, které nebyly detekovány angiografií, ale ověřeny histologickým vyšetřením. Absence klasického angiografického obrazu proto vždy nevylučuje přítomnost paragangliomu v anatomických oblastech spojených s těmito nádory.
Angiografie je cenná pro schopnost způsobit obstrukci tepen o průměru 100-1000 nm syntetickými mikroemboly. V zahraniční klinické praxi je embolizace paragangliomů jakéhokoli typu zahrnuta do standardního protokolu pro předoperační přípravu.
Superselektivní embolizace zaručuje zastavení přísunu krve do nádoru na dobu od 2 dnů do 2 týdnů (AM.C. Rodriguez et al., MJ LaRouere et al. M. Tasar et al. doporučují ne více než dva dny před operací, s Na druhou stranu O. Al-Mefty považuje za možné prodloužit dobu až na 2 týdny) nutné pro rozvoj efektivního kolaterálního prokrvení ve stromatu nádoru, je rozumné v této době provést operaci.
Při splnění této podmínky bude objem intraoperačních krevních ztrát minimální, což umožní operatérovi pracovat v suchém operačním poli, důkladněji prohlédnout bubínkovou dutinu a nedovolí chybějící fragmenty nebo další ložiska nádoru. Co, když se zamyslíte dále, bude perspektivnější z hlediska zachování struktur středního ucha a umožnění obnovy zvukovodného aparátu.
Při radiační zátěži paragangliomů je možné dosáhnout kontroly nad jeho růstem. Kromě toho se používá jako doplňková terapie k chirurgické léčbě v případě subtotální resekce.
Nevýhodou radioterapie je nutnost více sezení a vysoké riziko komplikací (osteoradionekróza lebečních kostí a neuropatie). Naopak tzv. Gamma nožem (stereotaktické záření, GKRT - Gamma knife stereotaktické záření) lze dosáhnout kontroly růstu nádoru jako výsledek jednoho sezení fokusovaného záření.
Jako monoterapie jsou tyto léčebné postupy indikovány pro starší pacienty a další skupiny pacientů s kontraindikacemi pro velký chirurgický výkon.
Zvláštní zmínku si bezesporu zaslouží problematika chemoterapie u paragangliomů . V současné fázi se ještě nepoužívá k léčbě paragangliomů hlavy a krku. Kombinace streptozotocinu a fluorouracilu se zavádí do standardu péče o pokročilé a metastatické neuroendokrinní nádory, ale nízká nádorová odpověď a významné vedlejší účinky brání tomu, aby se chemoterapie stala léčbou volby.
Radioizotop methyljodbenzylguanidin (I-123-MBIG) se používá při scintigrafii multifokálních nebo metastatických paragangliomů. Jeho využitelnost v této fázi, vedle konvenčních zobrazovacích technik, spočívá v jeho výrazném onkostatickém účinku. V důsledku toho lze snížením dávky léku dosáhnout kompromisu mezi uspokojivým paliativním účinkem a minimem nežádoucích účinků z vnitřních orgánů.
Rychlé pokroky v molekulární genetice a biologii umožňují praktickým otolaryngologům porozumět etiologii tohoto vzácného, ale dobře popsaného nádoru hlavy a krku.
U pacientů s paragangliomem je nutná důkladná rodinná anamnéza. Pokud je podezření na dědičnou formu paragangliomu, měl by být sestaven podrobný rodinný rodokmen a genetický screening by měl být nabídnut příbuzným pacienta.
DNA extrahovaná z pacientovy krve může být přímo testována na mutace v genech SDHD (B, C) pomocí polymerázové řetězové reakce a přímého sekvenování DNA.
Očekává se, že genetický screening povede k časnějšímu odhalení nádorů a tím pomůže snížit morbiditu a mortalitu. V konečném důsledku by identifikace genetických přestaveb, které způsobují dědičné a sporadické formy paragangliomů, měla vést k možnosti genetické manipulace nádorového bujení.
Identifikace genů SDHD (B, C), které přímo souvisejí s vývojem paragangliomů, nabízí naději, že by mohly být dostupné molekulární terapie pro zvládnutí těchto nádorů. Korekce mutace v postiženém genu by mohla zpomalit růst nádoru natolik, že by eliminovala nutnost operace.
U mladých, somaticky zdravých jedinců je léčbou první volby chirurgická léčba. Chirurg musí vyvinout maximální úsilí, aby dosáhl úplného odstranění nádoru a zároveň minimalizoval poškození nervových a cévních struktur.
Odstranění paragangliomů laterální baze lební by mělo být prováděno v komplexu rozsáhlých perioperačních opatření - jak rutinních pro otochirurgické - radiační a otomikroskopické vyšetření, tak speciálních - angiografie, superselektivní embolizace, adekvátní farmakoterapie, individuální pooperační intenzivní péče a rehabilitace, a proto by otochirurgické centrum mělo být schopno jejich provádění.
U lidí s bilaterálními lézemi, špatnou fyzickou kondicí a pokročilým věkem s výrazným intrakraniálním nebo cervikálním šířením nádoru může být gama nůž dobrou alternativou chirurgického zákroku jako primární nebo sekundární léčby. Genetické vyšetření u vysoce rizikových pacientů (členů postižených rodin) dokáže odhalit nádor v časném stadiu. To výrazně snižuje riziko následků rozvoje neuropatií hlavových nervů u pacientů s bilaterálními lézemi. Pokrok v genetickém studiu paragangliomů navíc otevírá vyhlídky na možnost genetické terapie této patologie.
Angiografie větví a. carotis externa s následnou selektivní (nebo nejlépe superselektivní) embolizací by měla být součástí standardních protokolů pro předoperační přípravu pacienta s paragangliomem laterální baze lební v moderním ruském zdravotnictví .
Jedním z hlavních úkolů z hlediska zlepšení chirurgické léčby glomus tumorů je provedení tympanoplastiky současně s operací odstranění tumoru nebo odloženo o druhou fázi. To vede k obnovení sluchové funkce, zlepšení kvality života a sociální adaptace pacienta, což by v této fázi zdravotního a sociálního vývoje mělo být, ne-li na prvním místě v pořadí úkolů lékaře, tak při přinejmenším na stejné úrovni s principy radikálního odstranění tumoru glomus.
Aktivní nasazení gama nože ve zdravotnictví dává pacientům s pokročilými formami nádorů nebo starším pacientům možnost alternativní léčby k chirurgickému zákroku, který poskytne adekvátní, přijatelný paliativní efekt.
Scintigrafie a imunografie také v budoucnu nabídnou silný nástroj v diagnostice a lokalizaci multifokálních glomus tumorů.
Integrace lékařských oborů, vzhledem k tomu, že glomus tumor nepostihuje pouze ucho, je aktuální zejména z hlediska zapůjčení nových metod léčby a diagnostiky, včetně již zmíněného gama nože, chemoterapie, vyhledávání onkofaktorů a mnoha dalších. .
Chirurgická léčba glomus tumorů se v Ruské federaci provádí převážně ve dvou centrech: v Nemocnici sv. akad. N. N. Burdenko ( Moskva ), První státní lékařská univerzita. Sechenov (oddělení otorinolaryngologie), Moskva.