| Otitis externa | |
|---|---|
| Těžký případ otitis externa. Viditelné je hluboké poškození tkáně, zúžení zvukovodu a otok boltce. | |
| MKN-10 | H60 _ |
| MKB-10-KM | H60 |
| MKN-9 | 053,71 , 054,73 , 112,82 , 380,1 - 380,2 |
| MKB-9-KM | 380,10 [1] [2] a 380,1 [1] [2] |
| NemociDB | 9401 |
| Medline Plus | 000622 |
| eMedicine | ped/1688 emerg/350 |
| Pletivo | D010032 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Otitis externa je zánět středního ucha , který postihuje tkáně zevního zvukovodu (stejně jako bubínek ) nebo boltce . Jde o rozšířené onemocnění, které postihuje všechny věkové skupiny. Otitis externa je obvykle způsobena akutní bakteriální infekcí kůže zevního zvukovodu, i když onemocnění může být i neinfekční. Probíhá velmi bolestivě, i když jen zřídka vede k závažným komplikacím nebo dlouhodobé ztrátě pracovní schopnosti. Současně se u pacientů s diabetem , imunodeficiencí a chronickými infekcemi může vyvinout potenciálně život ohrožující maligní otitis externa. [3] [4]
Podle délky průběhu se rozlišuje akutní a chronická otitis externa. Otitis je definována jako chronická, pokud doba trvání onemocnění přesáhne 4 týdny nebo se během roku objeví více než 4 recidivy onemocnění. Chronický zánět středního ucha se může vyvinout při absenci léčby (nebo neúplné léčbě) akutní formy, ale nejčastěji k němu dochází v důsledku pravidelného čištění zvukovodu vatovými tampony, díky kterému je odstraněna ochranná vrstva síry, jsou poraněny kryty zvukovodu, což v konečném důsledku vede ke zhrubnutí rohové vrstvy epidermis, výskytu přetrvávajícího svědění v uších (vyvolávajíc opakované opakování čisticí procedury) a snížení zánětlivé reakce. Nakonec kůže zvukovodu zesílí a dojde ke stenóze zvukovodu . [5]
Omezená otitis externa se projevuje jako zánět ( absces ) tkání zevního ucha ve formě furunkulů nebo karbunkulů spojených s infekční lézí vlasových folikulů a mazových žláz v membranózně-chrupavčité části zevního zvukovodu, jako stejně jako lokální abscesy vyplývající z traumatických účinků. Hlavním patogenem v abscesu je Staphylococcus aureus .
Na rozdíl od ohraničeného, difuzního (difuzního) zánětu středního ucha se vyznačuje rozsáhlým poškozením integumentu zevního zvukovodu, často i bubínku. Zpravidla k němu dochází v důsledku vstupu vody do ucha (zejména kontaminované), která ředí ušní tajemství a ve spojení s vysokou vlhkostí vytváří příznivé podmínky pro rozvoj patogenních bakterií (zejména Pseudomonas aeruginosa ), v souvislosti s nimiž tento syndrom je často označován jako „plavecké ucho“ .
Plísňové léze zevního ucha jsou méně časté (méně než 10 % případů) a jsou izolovány v samostatné skupině onemocnění - otomykóza .
Otitis externa se také může vyvinout jako komplikace chřipky a je pozorována její hemoragická forma , charakterizovaná tvorbou puchýřů obsahujících krev v důsledku hematogenního šíření infekce. [6]
Některé faktory mohou přispět k rozvoji neinfekčního zánětu středního ucha: ekzém , seborea , neurodermatitida , kontaktní dermatitida (například při používání sluchadel nebo náušnic), alergie na lokální léky. [7]
Vnější zvukovod je chráněn před infekcí díky vrstvě ušního mazu , která jej pokrývá a vytváří kyselé prostředí bohaté na lysozymy . K růstu bakterií může přispívat jak nedostatek ušního mazu, který neposkytuje odpovídající úroveň ochrany, tak jeho nadbytek, který může vést k zadržování vody a prachu, který se do ucha dostává. K obojímu může dojít v důsledku systematického pronikání vody do zevního zvukovodu a také za horkého a vlhkého počasí.
Druhým důležitým faktorem vzniku onemocnění je trauma zevního zvukovodu, které způsobuje pronikání bakterií přes poškozenou kůži. K takovým zraněním může dojít v důsledku umístění cizích předmětů do zvukovodu, například při pokusu o čištění ucha vatovými tampony, zápalkami, tužkami atd.
Po infekci začíná zánět a otok povrchových tkání vnějšího zvukovodu, což vede k výskytu odpovídajících příznaků. V závažných případech se infekce může rozšířit a vést k celulitidě obličeje nebo krku nebo lymfadenitidě . Někdy mohou bakteriální infekce postihnout hlubší vrstvy měkkých tkání a dokonce způsobit osteomyelitidu spánkové kosti, život ohrožující onemocnění s vysokou úmrtností (asi 50 %, pokud se neléčí). Tyto komplikace, klasifikované jako maligní (nekrotizující) záněty středního ucha, jsou nejčastější u pacientů s imunodeficiencí (způsobenou nemocemi, jako je AIDS nebo diabetes ), dále u lidí podstupujících chemoterapii , užívajících imunosupresiva nebo u pacientů, kterým byla předepsána radiační terapie . na spodině lebeční.
Bakteriální infekce zevního zvukovodu jsou nejčastěji způsobeny Pseudomonas aeruginosa (izolovaný v 38 % případů), dále řadou dalších grampozitivních a gramnegativních bakterií ( Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus , Microbacterium otitidis aj.). V tomto ohledu budou při provádění antibiotické terapie nejlepší volbou širokospektrá antibiotika, která jsou nejúčinnější proti Pseudomonas aeruginosa. [osm]
Plísňové infekce mohou být způsobeny Aspergillus , méně často Candida a další patogeny jsou často izolovány. K plísňovým invazím dochází zpravidla v důsledku bezdůvodného nebo nadměrného užívání lokálních antibiotik, někdy se však vyvinou samy, pokud se do ucha dostane voda se spórami plísní. [9]
Otitis externa je velmi časté onemocnění a vyskytuje se ve všech oblastech světa, i když toto onemocnění může být častější v oblastech s horkým a vlhkým klimatem. Akutní otitis externa onemocní ročně v průměru 4 z 1000 lidí, chronickou formou trpí 3–5 % populace. [10] Toto onemocnění je nejčastější u plavců, potápěčů a dalších, jejichž uši jsou pravidelně vystavovány vodě.
K onemocnění jsou náchylné všechny věkové skupiny, ale nejvyšší výskyt se vyskytuje u dětí ve věku 7-12 let. Pravděpodobnost vnějšího otitis u mužů a žen je přibližně stejná. Jednotlivci některých rasových skupin mají menší vnější zvukovody než běžná populace, což může být náchylné k obstrukci a infekci. [jedenáct]
V anamnéze : stížnosti na bolest v uchu ( otalgie ) od mírné až po silnou, trvající několik dní, ztráta sluchu ( převodní ztráta sluchu ), pocit přetížení nebo tlaku, hluk (nebo zvonění) v uších, svědění ve zvukovodu (zejména při plísňové infekci, stejně jako u pacientů s chronickým zánětem vnějšího ucha), hnisavým výtokem z ucha a někdy horečkou. Často - předchozí vniknutí vody do ucha nebo vodní aktivity (plavání, surfování, jízda na kajaku atd.)
Charakteristickým znakem otitis externa je zvýšená bolestivost při tahání boltce nebo palpaci tragu . Periadenitida se někdy projevuje , i když to není podmínkou pro stanovení diagnózy.
Při zevním vyšetření je pozorováno zarudnutí ( erytém ), otok a zúžení zevního zvukovodu, a proto mohou být potíže při otoskopickém vyšetření bubínku, který může být i lehce zanícený, ale se zachováním jeho pohyblivosti. Často je ve zvukovodu detekován hnisavý nebo serózní výtok. Dokáže také detekovat přítomnost cizích těles ve zvukovodu, vlhké nečistoty.
Někteří pacienti mohou mít celulitidu obličeje nebo krku nebo jednostrannou lymfadenopatii. Možná přítomnost ekzematózních vyrážek na ušním boltci (s neinfekční formou).
Ke stanovení diagnózy obvykle stačí anamnéza a fyzikální vyšetření. [12] K objasnění diagnózy lze použít následující diagnostické metody: otoskopie , pneumatická otoskopie , otomikroskopie , tympanometrie , akustická reflektometrie , mikrobiologické studie, lékařské zobrazovací metody (například počítačová tomografie). [13]
U nekrotizující (maligní) otitis externa je charakteristickým příznakem silná bolest ucha, která je nepoměrně větší, než by naznačovaly pozorované příznaky. Podrobné vyšetření zároveň může odhalit granulace na stěně zevního zvukovodu, někdy i na bubínku. Také může mít pacient vysokou teplotu a další příznaky celkové intoxikace. Při podezření na nekrotizující zánět středního ucha se navíc provádějí standardní laboratorní testy: krevní a močové testy na glukózu k odhalení cukrovky (jako jednoho z faktorů komplikací zánětu vnějšího ucha). Je účelné provádět RTG radiologickou diagnostiku: dříve se pro konečnou diagnózu používaly metody radioizotopového skenování kostních tkání, v současnosti hraje hlavní roli počítačová tomografie spánkové a mastoidální kosti. Magnetická rezonance se používá mnohem méně, ale její výsledky mohou být užitečné i pro diagnostické účely.
U otomykózy (plísňové infekce) jsou zaznamenány následující rozlišovací znaky: výraznější svědění v uchu než bolest (s bakteriálními invazemi - naopak), často - hustý bílý nebo šedý povlak na povrchu zvukovodu, ve kterém po pečlivém zkoumání mohou být nalezeny (ale ne nutně) hyfy a spory houby. Při podezření na plísňovou infekci může být nezbytné mikrobiologické vyšetření výtoku ze zvukovodu.
Hnisavý zánět středního ucha s perforací bubínku nebo tympanostomické trubice , podobně jako otitis externa, může být doprovázen výtokem ze zevního zvukovodu, ale obvykle není doprovázen otokem zvukovodu a je méně bolestivý. Při podezření na zánět středního ucha se diagnostika provádí pomocí pneumatické otoskopie.
Herpes zoster se při lokalizaci v geniculárním gangliu někdy projevuje symptomy podobnými jako u otitis externa, zatímco charakteristická vezikulární erupce se může objevit pouze 1–2 dny po počáteční prezentaci, což může vést k chybě ve vstupní diagnóze. Tato vzácná komplikace pásového oparu se nazývá Ramsey-Huntův syndrom . Zpravidla je provázena i periferní jednostrannou obrnou obličeje. [čtrnáct]
Při diagnostice onemocnění by měla být také vyloučena možnost projevu bolesti v uchu způsobené kraniální neuralgií .
Léčba probíhá většinou ambulantně po vstupním vyšetření otolaryngologem . Lékařská intervence obvykle zahrnuje: diagnostiku onemocnění, čištění zevního zvukovodu (je-li to nutné a možné), předepisování léků a rady pacientům, jak je používat. Pro posouzení úspěšnosti léčby zpravidla stačí jedna kontrolní návštěva lékaře týden po zahájení terapie.
Ve většině případů akutní otitis externa dobře reaguje na lokální léčbu. Základem terapie je nasazení antibiotik nebo kombinací antibiotik s kortikosteroidy ve formě ušních kapek. Při silném otoku zevního zvukovodu lze do něj pomocí malé sondy zavést bavlněnou nebo gázovou turundu, která zajistí efektivnější podávání a zadržení léků v místě zánětu. V tomto případě se na vnější konec turundy aplikují kapky, v důsledku toho je turunda napuštěna použitým přípravkem, expanduje díky absorbované tekutině a dobře se drží ve zvukovodu. Poté, co se edém sníží, a tudíž zmizí potřeba používat turundu, vypadne ze zvukovodu sama nebo může být odstraněna ručně.
V minulosti byly slabé roztoky kyseliny octové často používány jako okyselující činidlo při léčbě otitis externa jako alternativa k lokálním antibiotikům. Použití takových prostředků však může být velmi bolestivé, a proto se dnes prakticky nepoužívají.
Někteří pacienti mohou potřebovat předepsat analgetika (v případě stížností na silnou bolest) v prvních dnech léčby. S alergickou povahou zánětu středního ucha se používá antihistaminika . [patnáct]
Ve většině případů zánětu vnějšího ucha se systémová antibiotika (perorálně) nevyžadují, s výjimkou situací s komplikacemi ve formě celulitidy kůže obličeje nebo krku a pacientů, u kterých je těžké otoky zvukovodu používat topické léky. Perorální antibiotika mohou být také použita u imunokompromitovaných jedinců.
Antibiotika jsou podávána intravenózně pacientům s nekrotizujícím otitis externa a také osobám s těžkými případy celulitidy (při selhání lokální a perorální terapie). Zpravidla je nejprve předepsáno antibiotikum nejúčinnější proti Pseudomonas aeruginosa, poté může být průběh léčby upraven v závislosti na výsledcích mikrobiologické studie. [16]
Když se ve zevním zvukovodu vytvoří absces (s omezeným zánětem středního ucha), může být zapotřebí jednoduchý chirurgický zákrok, obvykle zahrnující incizi a drenáž abscesu otolaryngologem. V těžkých případech zánětu vnějšího ucha a plísňového napadení je často potřeba lékařské ošetření zvukovodu k odstranění hnisavého výtoku nebo plaku. [17]
Během léčby a po dobu 1-2 týdnů po ukončení onemocnění se pacientům doporučuje chránit uši před vlhkostí. Během mytí nebo koupání by měl být zvukovod pokryt vatovým tamponem lehce namočeným ve vazelíně. [osmnáct]
V případě, kdy je zánět středního ucha velmi bolestivý a bolest pacienta velmi znepokojuje, může ošetřující lékař předepsat analgetika . K úlevě od mírné až střední bolesti se v zásadě používají konvenční analgetika nebo nesteroidní antirevmatika ( paracetamol , ibuprofen atd.), případně kombinace nenarkotických analgetik s opiáty (například paracetamol v kombinaci s kodeinem ). Tyto léky zmírňují příznaky bolesti a snižují zánět a podráždění. Mohou být také použity před lékařskými procedurami pro zpracování (čištění) zvukovodu nebo instalaci turundy. [19]
Při použití okyselujících látek dochází k vytvoření kyselého prostředí ve zevním zvukovodu, nepříznivého pro růst patogenů. Léky této třídy lze použít při plísňových infekcích, méně často při mírných bakteriálních infekcích (když povrch zvukovodu není příliš podrážděný) a také jako profylaktikum např. po vniknutí vody do uší.
Jako okyselující prostředek se používá především roztok kyseliny octové (2% ušní kapky) - levný lék, který dobře pomáhá při mírných povrchových bakteriálních a plísňových infekcích zvukovodu. Tento lék lze také použít v kombinaci s hydrokortisonem , který má protizánětlivé, antialergické a antipruritické účinky. U závažnějších mykotických infekcí se používá v kombinaci s lokálními antimykotiky, jako je klotrimazol (1% lokální roztok). Kromě uvažovaných přípravků lze jako okyselující činidlo použít octan hlinitý nebo spíše roztok kamence hlinitého ve zředěné kyselině octové, známý jako " Burow's Liquid ", který má podobný princip účinku a má navíc vysušující účinek. .
Je třeba poznamenat, že v Rusku dosud nejsou registrovány léky na bázi kyseliny octové nebo octanu hlinitého. [20] Jako alternativu k léčivům lze použít domácí směs alkoholu , octa a destilované vody v poměru 2:1:1, která je stejně účinná, ale je levnější a dostupnější. [21]
Otitis externa je obvykle úspěšně léčena lokálními antibiotiky. Tyto léky se často používají v kombinaci s kortikosteroidy ke snížení zánětu.
Antibiotika ze skupiny aminoglykosidů (neomycin, tobramycin aj.) by měla být užívána s maximální opatrností z důvodu vysokého rizika alergických reakcí (s přecitlivělostí na léky této skupiny), jakož i jejich výrazné ototoxicity. Není povoleno používat tyto léky v případě perforace (narušení integrity) tympanické membrány, protože lék může vstoupit do středního ucha, což zvyšuje riziko ototoxických reakcí. V tomto ohledu mohou být tyto léky používány pouze pod dohledem kvalifikovaného lékaře.
Antibiotika fluorochinolonové skupiny (ciprofloxacin, ofloxacin aj.) jsou na rozdíl od aminoglykosidů bezpečnější léky, nemají ototoxicitu a lze je použít i u perforovaného bubínku.
Současné použití topických antibiotik a antibiotik pro systémové použití (perorální) není opodstatněné a nezlepšuje výsledky léčby. [22]
Kombinace dexamethasonu a ciprofloxacinuPoužívá se ve formě sterilního roztoku obsahujícího 0,3 % ciprofloxacinu a 0,1 % dexametazonu . Ciprofloxacin patří k antibiotikům ze skupiny fluorochinolonů; jeho účinek inhibuje syntézu bakteriální DNA (a tedy zabraňuje reprodukci bakterií) inhibicí DNA gyrázy a topoizomerázy, které jsou nezbytné pro replikaci, transkripci a translaci genetického materiálu. Má širokou aktivitu proti mnoha grampozitivním a většině gramnegativním aerobním organismům: Pseudomonas , včetně Pseudomonas aeruginosa, streptokokům , Staphylococcus aureus, stejně jako jeho kmenům odolným vůči meticilinu, Staphylococcus epidermidis, ale je neaktivní proti anaerobům. Dexamethason jako kortikosteroidní léčivo snižuje zánět tím, že inhibuje migraci polymorfonukleárních leukocytů a snižuje permeabilitu kapilár, zmírňuje otok zevního zvukovodu a zmírňuje příznaky bolesti, čímž zlepšuje účinnost antibiotické terapie.
Tento kombinovaný lék byl široce testován, jeho účinnost a bezpečnost byla potvrzena mnoha nezávislými studiemi. Pravděpodobnost úspěšné léčby se podle různých odhadů pohybuje v rozmezí 87–97 %. [23] Místo dexamethasonu lze v kombinaci použít jiný kortikosteroid hydrokortison, který má podobný účinek. Bohužel k dnešnímu dni nejsou takové kombinované přípravky (stejně jako podobné) v Rusku registrovány a nejsou dostupné v prodeji v lékárnách.
Kombinace hydrokortizonu a neomycinu s polymyxinemTrojkombinační lék s antibakteriálním a protizánětlivým účinkem, používaný ve formě roztoku nebo suspenze. Obsahuje aminoglykosid ( neomycin ) v kombinaci s dalším antibiotikem ( polymyxin B ), který rozšiřuje spektrum jeho antibakteriálního účinku, a lokální kortikosteroid ( hydrokortison ), který navíc působí protizánětlivě. Mechanismem účinku aminoglykosidů je jejich vazba na podjednotku 30S nebo 50S bakteriálních ribozomů, což brání syntéze proteinů a vede k narušení bakteriální buněčné membrány.
Dříve to bylo jedno z nejčastěji používaných léků na otitis externa, ale přítomnost aminoglykosidového antibiotika v jeho složení ukládá určitá omezení pro jeho použití (viz výše). V Rusku nejsou registrovány žádné kombinované léky přesně tohoto složení, nicméně existuje lék s podobnou kombinací účinných látek - Polydex (neomycin + polymyxin B + dexamethason) vyráběný ve Francii.
Ofloxacin, ciprofloxacinMonopreparáty na bázi antibiotik skupiny fluorochinolonů, které mají široké spektrum baktericidního účinku, se používají ve formě 0,3% roztoků. Ofloxacin je v Rusku dostupný ve formě kapek (očních a ušních) pod obchodními značkami Uniflox (vyrobeno ve Slovenské republice) a Dancil (Indie). Ciprofloxacin je dostupný ve formě ušních kapek "Tsipromed" (vyrobeno v Indii), očních a ušních kapek: "Ciprofloxacin" (Rumunsko), "Betaciprol" (Rusko). Při vnějším otitis lze také použít oční roztoky ciprofloxacinu (oční kapky), které jsou v Rusku zastoupeny ochrannými známkami Tsiprolet, Tsipromed (Indie), Ciloxan (Belgie), Ciprofloxacin, Ciprolon (Rusko).
Kombinace dexamethasonu a tobramycinuDalší kombinace aminoglykosidu s kortikosteroidem. Tento kombinovaný lék je dostupný ve formě očních kapek, které lze také použít k léčbě zánětu vnějšího ucha. V Rusku je registrováno několik ochranných známek s podobným složením a formou uvolnění: Tobrazon (vyrobeno v Indii), Tobradex (Belgie) a DexTobropt (Rumunsko).
GentamicinGentamicin patří také mezi monoléčiva skupiny aminoglykosidů, hlavním spektrem jeho účinku jsou gramnegativní bakterie. Není k dispozici ve formě ušních kapek, nicméně k léčbě lze použít i oční kapky dostupné v síti lékáren ve formě mnoha generik vyrobených v Rusku a Polsku. [24]
Antibiotika se podávají ústy pouze k léčbě závažných případů zánětu vnějšího ucha nebo jeho komplikací (např. celulitida). Léky volby jsou v tomto případě léky skupiny fluorochinolonů pro jejich vysokou účinnost proti všem typům Pseudomonas, včetně Pseudomonas aeruginosa. Používá se především ciprofloxacin , jehož perorální formy jsou na ruském farmaceutickém trhu široce zastoupeny různými značkami a generiky. [25]
Pacienti s recidivujícími otitis externa by měli používat preventivní prostředky. Patří mezi ně: používání špuntů do uší při plavání (po použití je otřete alkoholem), nebo pečlivé odstranění vody z uší po plavání. Účinným preventivním opatřením je také používání okyselujících prostředků po každém kontaktu uší s vodou. [26] [27]
Abyste předešli poranění zvukovodu, nečistěte uši vatovými tampony nebo podobnými prostředky. Kromě traumatického dopadu těchto předmětů může jejich nesprávné použití vést k ucpání zvukovodu ušním mazem a poranění ušního bubínku. [28]
Většina případů otitis externa se vyřeší bez jakýchkoli potíží. Bolest obvykle vymizí do 2-5 dnů, k úplnému zotavení dochází během 7-10 dnů. Pro úplné obnovení sluchu může být nutné ošetřit (vyčistit) zevní zvukovod lékařem. [29]
Zlepšení stavu nastává zpravidla 2-3 dny po zahájení lokální antibiotické terapie. Pokud nedojde ke zlepšení, měl by být pacient znovu vyšetřen, aby se upřesnila diagnóza.
V některých případech může být vyžadován chirurgický zákrok (s abscesem, chronickou otitis externa). Při ekzematózním zánětu ucha je nutná i konzultace s dermatologem. [třicet]
Komplikace otitis externa jsou vzácné. Možná se objeví celulitida nebo lymfadenitida, která vyžaduje systémovou antibiotickou léčbu. Akutní zánět středního ucha se také může rozšířit do boltce a progredovat do chondritidy, zejména u pacientů s nedávným piercingem . [31]
Jedinou významnou komplikací je maligní otitis externa, která se vyskytuje u pacientů s diabetes mellitus (často s projevy diabetické ketoacidózy ) au pacientů s oslabenou imunitou. Tato komplikace je zpravidla charakterizována rozšířením bakteriální infekce do chrupavčité tkáně boltce s výskytem odpovídající silné bolesti a otoku, přičemž může být doprovázena horečkou a dalšími systémovými projevy infekce. Takoví pacienti vyžadují kromě topické léčby hospitalizaci s léčbou parenterálními antibiotiky. [32]