| Rakovina děložního hrdla | |
|---|---|
| Histologický obraz adenokarcinomu v časném stadiu | |
| MKN-11 | 2C77 |
| MKN-10 | C53 |
| MKB-10-KM | C53,9 a C53 |
| MKN-9 | 180 |
| MKB-9-KM | 180,9 [1] a 180 [1] |
| OMIM | 603956 |
| NemociDB | 2278 |
| Medline Plus | 000893 |
| eMedicine | med/324 radio/140 |
| Pletivo | D002583 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Rakovina děložního čípku je maligní novotvar , který se vyskytuje v oblasti děložního čípku . Histologicky se rozlišují dvě jeho hlavní odrůdy: adenokarcinom a spinocelulární karcinom . V současné době se považuje za prokázaný vztah mezi výskytem lidského papilomaviru a rizikem rozvoje rakoviny děložního čípku. [2]
Studie o výskytu rakoviny děložního čípku byly provedeny již v 19. století a výsledky ukázaly vztah mezi sexuální aktivitou a výskytem rakoviny . Moderní výzkumy tyto údaje potvrzují, existuje souvislost mezi frekvencí střídání sexuálních partnerů a rizikem rakoviny děložního čípku. [3] V Rusku bylo v roce 2002 registrováno 12 285 případů rakoviny děložního čípku. [4] Toto onemocnění se nejčastěji vyskytuje u žen středního věku (35–55 let), ve 20 % případů je zjištěno ve věku nad 65 let, v mladém věku je poměrně vzácné. Výskyt rakoviny děložního čípku výrazně převyšuje výskyt ostatních nádorů ženského reprodukčního systému. [4] Na počátku 21. století došlo k nárůstu pacientů s pokročilým karcinomem děložního čípku: podíl karcinomu stadia IV je podle různých zdrojů 37,1 % - 47,3 %. [2] [5]
Při klasifikaci karcinomu děložního čípku se používá standardní TNM klasifikace maligních novotvarů. [6]
V současné době byly identifikovány faktory, které zvyšují riziko rakoviny děložního čípku. Patří mezi ně [2] [7] :
Ve většině případů je rizikovým faktorem pro rakovinu lidský papilomavirus 16 a 18 sérotypů . Viry těchto sérotypů jsou zodpovědné za 65–75 % případů rakoviny děložního čípku. K infekci lidským papilomavirem dochází převážně pohlavním stykem a bariérová antikoncepce často není dostatečně účinná k ochraně před infekcí HPV. [7]
Navzdory skutečnosti, že infekce pohlavním stykem s nosičem HPV dosahuje 75%, v 90% případů je virus rychle zničen imunitním systémem , a pouze pokud se viru podaří překonat imunitní obranu, přetrvávající průběh onemocnění se vyvíjí, doprovázené změnami v epitelu děložního čípku. [7]
Studie WHO prokázaly, že žena, která měla během svého života více než 10 sexuálních partnerů, má 3x vyšší riziko vzniku rakoviny děložního čípku. U žen s HPV je také u jejich pravidelných sexuálních partnerů 5krát vyšší pravděpodobnost než u mužů ve zbytku populace, že budou mít více než 20 sexuálních partnerů. [7]
Maligní novotvary vznikají v důsledku poškození mechanismů apoptózy . V případě rakoviny děložního čípku vykazují geny p53 Rb antionkogenní aktivitu. Při perzistentní infekci lidským papilomavirem jsou tyto antionkogeny blokovány proteiny produkovanými virovými geny E5 a E6. Protein syntetizovaný genem E6 inaktivuje tumor supresor, který spouští mechanismus buněčné smrti nekontrolovatelně proliferujících buněk. Tento protein navíc aktivuje telomerázu , která zvyšuje šance na vznik nesmrtelných buněčných klonů a v důsledku toho na rozvoj zhoubných nádorů. Protein syntetizovaný genem E6 je neaktivní v nepřítomnosti proteinu syntetizovaného genem E7. Protein produkovaný genem E7 je schopen nezávisle indukovat nádorovou transformaci buněk, ale jeho účinek je významně zvýšen v přítomnosti proteinu syntetizovaného E6. Blok E7 blokuje cyklin-dependentní kinázy p21 a p26, což umožňuje poškozené buňce začít se dělit. Vidíme tedy, že lidský papilomavirus v důsledku své vitální aktivity poškozuje protinádorovou obranu buňky a výrazně zvyšuje riziko vzniku maligních novotvarů. [7] [8]
Příznaky v raných stádiích mohou chybět nebo se projevovat jako obtížně odlišitelné nepohodlí. V pozdějších fázích rozvoje onemocnění se mohou objevit následující klinické příznaky. [9]
Všechny výše uvedené klinické příznaky jsou nespecifické. Také rozvoj rakoviny děložního čípku může být doprovázen systémovými účinky, například:
Absence charakteristických klinických příznaků a absence stížností na počátku onemocnění významně komplikují včasnou diagnostiku a při absenci pravidelného gynekologického vyšetření vedou k pozdní diagnóze onemocnění, což výrazně zhoršuje prognózu uzdravení.
Vzhledem k rozostření klinických projevů a nedostatku konkrétní kliniky jsou nejúčinnější diagnostickou metodou pravidelné gynekologické prohlídky, určené k identifikaci časných stadií maligních novotvarů. [2]
Screeningovou metodou, která umožňuje odhalit rakovinu děložního čípku v různých stádiích vývoje, je cytologické vyšetření. Údaje srovnávací analýzy ukazují, že nejlepší z hlediska efektivity a mzdových nákladů je průzkum jednou za 2–3 roky. Roční vyšetření zvyšují mzdové náklady 3krát a frekvence detekce novotvarů se zvyšuje pouze o 2%. Poměrně často si za pozdní diagnózu mohou samy pacientky, kdy při záchytu asymptomatického aktuálního karcinomu děložního hrdla nezahájí včas léčbu a vyhledávají lékařskou pomoc v pozdějších stadiích, kdy je efektivita terapie mnohonásobně vyšší. nižší než v raných fázích. [2]
Hlavní diagnostickou metodou je kolposkopie , která se v případě potřeby rozšiřuje o různé další manipulace. Takže v případě screeningu se provádí cytologické vyšetření stěrů otisků. Také děložní čípek může být ošetřen kyselinou octovou k detekci plochých bradavic, které se na povrchu normálního děložního čípku objeví jako skvrny jiné barvy. V případě podezření na přítomnost atypických buněk se provádí kolposkopie s biopsií. Známkou prekancerózních stavů je poikilocytóza zjištěná při cytologickém vyšetření . Prekancerózní stavy nevedou vždy ke vzniku maligních novotvarů, ale jejich přítomnost je špatným prognostickým znakem ve vztahu k riziku rakoviny děložního čípku. [2]
Diagnóza rakoviny děložního čípku zahrnuje takové studie, jako jsou:
Před zahájením léčby je také nutné podle pokynů lékaře provést takové studie, jako jsou:
Léčba rakoviny děložního čípku je složitá a může zahrnovat chirurgický zákrok, radiační terapii a chemoterapii. [10] Dříve se věřilo, že nejúčinnější léčbou rakoviny děložního čípku je kombinace chirurgického zákroku a radioterapie. Řada studií provedených v letech 1999-2000 prokázala, že přidání chemoterapie významně zvýšilo účinnost radioterapie. [11] V období 2005-2020 byla vyvinuta taktika léčby karcinomu děložního hrdla založená na použití neoadjuvantní chemoterapie před radikální operací.
Za zmínku také stojí, že v západní Evropě je praxe léčby pacientek s rakovinou děložního čípku založena na použití chirurgie + neoadjuvantní nebo adjuvantní chemoterapie, zatímco v USA se za základ bere chemoradioterapie, která se tam používá již od prvního stupně. nemoci.
Kombinovaná léčba je indikována ve všech případech regionálních metastáz.
Řada významných autorů se domnívá, že budoucnost terapie rakoviny děložního čípku spočívá v personalizovaném přístupu k léčbě každé pacientky. Od roku 2016 probíhají klinické studie použití cílených léků a imunoterapie, zejména s ohledem na výsledek imunohistologického vyšetření operačního materiálu. V Rusku se stále více používá personalizovaný přístup k léčbě pacientek s rakovinou děložního čípku.
U běžných invazivních forem karcinomu děložního čípku se používá rozšířená hysterektomie podle Wertheim-Meigsovy metody, jejíž podstatou je současná excize pánevní tkáně s uzavřenými lymfatickými uzlinami, odstranění dělohy s přívěsky a při. alespoň třetinu vaginální trubice. V některých případech se provádí exenterace pánve, ale v současné době se tato metoda používá poměrně zřídka pro její vysokou traumatizaci pro pacienta a její účinnost mírně převyšující hysterektomii. [deset]
V řadě zemí se také používá taková operace jako totální mezomerektomie - kdy se provádí terapeutické odstranění regionálních lymfatických uzlin a mezometrium je nutně zcela vyříznuto - široký vaz dělohy přecházející přes konečník (německý profesor M. Hockel dosáhl dobré míry přežití s mezometrektomií).
Radiační terapie je vedoucí metodou léčby rakoviny děložního čípku a často v kombinaci s chemoterapií jedinou možnou léčbou ve stadiu 3-4 kvůli nemožnosti chirurgické intervence. Používá se dálková gama terapie. Jedna dávka aplikovaná na postiženou oblast je 2 Gy. Dálková gama terapie se zpravidla kombinuje s intrakavitárním ozářením děložního čípku. [deset]
V kombinaci s radioterapií se provádí polychemoterapie s několika cytostatiky. Tato terapie umožňuje na jedné straně zvýšit účinnost radiační terapie, dosáhnout snížení dávky záření a snížit šance na výskyt radioindukovaných nádorů. Na druhou stranu je kombinace chemoterapie a radioterapie pacienty špatně tolerována a vede ke zvýšeným nežádoucím účinkům. Řada odborníků zastává názor, že průběh polychemoterapie v kombinaci s radioterapií je neúčinný až nebezpečný.
Mnoho odborníků se však shoduje, že regionální intraarteriální chemoterapie s cytostatiky je žádoucí při provádění radiační terapie, studie prokázaly zvýšení přežití pacientů, kteří dostávali tuto kombinaci. [deset]
Považuje se za prokázanou účinnost zavedení platinových přípravků ( cisplatina ) na pozadí radiační terapie. [10] Někteří autoři považují cisplatinu/karboplatinu + radikální radiační terapii (vzdálené záření + brachyterapie) za účinnější v léčbě lokálně pokročilých forem karcinomu děložního hrdla.
V posledních letech je nadějný směr v léčbě karcinomu děložního hrdla pomocí neoadjuvantní a adjuvantní chemoterapie.
Neoadjuvantní chemoterapie se provádí u lokálně pokročilých stadií (IB, IIA, IIB v některých případech IIIB) za účelem zmenšení velikosti tumoru a případných ložisek metastáz (v parametrech a lymfatických uzlinách), což umožňuje radikální operaci v souladu s pravidly ablace . V řadě onkologických center a oddělení klinik se v průběhu operace provádí urgentní histologické vyšetření lymfatických uzlin, na jehož základě se provádí disekce pánevních a paraortálních lymfatických uzlin s resekcí parametrií. Nezřídka se při operaci provádí vnitřní ošetření operačního prostoru cytostatiky. K tomu dochází, když klinické (rektálně-vaginální vyšetření) a radiologické metody diagnostiky neodrážejí stupeň prevalence procesu a je nutné vyrovnat faktory nepříznivé prognózy stanovené během operace. V tomto případě jsou po operaci často předepsány kurzy adjuvantní chemoterapie nebo chemoradioterapie.
Adjuvantní chemoterapie se provádí po operaci, kdy jsou rizika progrese onemocnění identifikována při histologickém vyšetření operačního materiálu (lymfovaskulární invaze, pozitivní resekční okraj, přítomnost metastáz v regionálních lymfatických uzlinách) a po radioterapii (za účelem zvýšení účinnosti RT a jako doplněk k chemoradioterapii v závislosti na rizikové skupině pacienta).
V současné době je aktivně studována problematika zachování imunity při ozařování a chemoterapii, aby tělo mohlo využívat vlastní protinádorové mechanismy. Předpokládá se, že zavedení interferonů je relativně účinné; ve vědecké komunitě se aktivně diskutuje o dávkování léků a v současné době neexistuje jednotný konsensus. [deset]
Od roku 2015 do roku 2020 probíhají vícefázové klinické studie imunoterapie rakoviny děložního čípku , které dávají naději na vznik nových účinných léčebných postupů pro pacientky.
U žen od 30. roku věku se doporučuje screening k odhalení prekancerózního stavu a aktivního onkologického procesu rakoviny děložního čípku. Pravidelný screening umožňuje odhalit rozvoj prekancerózních změn v epitelu děložního čípku a včas provést preventivní terapii (k odstranění degenerujících buněk se používá kryokoagulace, elektrokoagulace, případně jiná metoda) [12] .
Vakcinace proti HPV se také používá k prevenci rakoviny děložního čípku . Pro rok 2020 existují tři vakcíny, jedna je pouze proti HPV16 a HPV18, které způsobují 70 % případů rakoviny děložního čípku, druhá je účinná i proti HPV6 a HPV11, které způsobují bradavice, třetí je namířena proti sedmi typům onkogenního HPV (kromě 16 a 18 je známo dalších pět typů HPV, které způsobují asi 20 % známých případů rakoviny děložního čípku) a dva kondylomogenní HPV. Nejúčinnější je očkování dívek mezi 9. a 14. rokem, před začátkem sexuální aktivity – takové očkování zabraňuje HPV onemocnění a jím indukovanému karcinomu děložního čípku [13] .
Očkování proti HPV neznamená, že screening již není potřeba. Ochrana vakcínou doplňuje screening, který také pomáhá identifikovat případy, proti kterým očkování nedokázalo ochránit [13] .
Prevence infekce lidským papilomavirem hraje důležitou roli v prevenci rakoviny děložního čípku. V současné době se v Rusku doporučuje očkování proti papilomavirové infekci pro dívky ve věku 13-15 let. V některých zemích se také očkují předpubertální chlapci, aby se snížila cirkulace papilomaviru. Očkování se provádí vakcínami Gardasil s intervalem 0-2-6 nebo Cervarix s intervalem 0-1-6. Někteří autoři zpochybňují roli očkování v prevenci rozvoje rakoviny děložního čípku. V podstatě všichni souhlasí s tím, že je důležité pravidelně provádět screening rakoviny děložního čípku (PAP test, kolposkopie atd.), vést zdravý životní styl (přestat kouřit a alkohol, cvičit atd.).
Problém výskytu rakoviny děložního čípku v Rusku je aktuálnější než kdy jindy. Onemocnění je stále mladší, stále častěji se objevuje u žen ve věku 25-35 let. Dochází také k výraznému nárůstu incidence.
Profesor V. M. Mirabišvili v roce 1987 na kongresu onkologů SSSR prohlásil, že do roku 1995 bude výskyt rakoviny děložního čípku v zemi vniveč. Po tomto kongresu došlo v zemi k řadě změn, byly problémy se screeningem a pravidelnými lékařskými prohlídkami obyvatel. To vedlo k tomu, že výskyt rakoviny děložního čípku a její terapie v Rusku se ukázaly na úrovni rozvojových zemí, ve kterých je toto onemocnění často zachyceno v nepříznivých prognostických stadiích. V roce 2013 se výskyt rakoviny děložního čípku v Rusku vrátil na úroveň z roku 1970. Pro srovnání, v Austrálii očkování a screening populace prakticky eliminovaly nemoc [14] .
Je třeba poznamenat, že rakovina děložního čípku je snadno dostupná pro diagnostiku již na úrovni místních okresních poraden. Hlavní v prevenci vzniku rakoviny děložního čípku je onkologická pohotovost gynekologa i pacientky. Žena by si měla být vědoma nutnosti pravidelných návštěv u gynekologa, aby si vzal roušku na cytologii, protože v zrcadlech je rakovina děložního čípku patrná již v pokročilých stádiích (když je okem viditelná vaskularizace epitelu, děložní čípek se barví jsou viditelné exofytické útvary), kdy operace pro zachování orgánů často nejsou k dispozici. Ženě by neměly uniknout takové alarmující příznaky, jako je kontaktní krvácení (například po pohlavním styku), krvácení z pochvy při namáhání při vyprazdňování, výskyt dříve netypických výtoků (hlenových, saniózních) - často se jedná o přetrvávající vodnatý žlutý výtok. Zvláště pokud je doprovázena nepravidelným cyklem, únavou, častými změnami nálad.
Prognóza je podmíněně příznivá a závisí na fázi, ve které byla nemoc detekována. V Rusku je relativní pětiletá míra přežití v raných stádiích asi 92%. Celkové přežití včetně pozdních fází onemocnění je 72 %. [4] Podle jiných zdrojů je 5letá míra přežití pro první fázi 78,1%, pro druhou - 57%, pro třetí - 31%, pro čtvrtou - 7,8%. [5] Účinnost léčby přitom závisí na přístupu samotného pacienta, jeho odmítání špatných návyků, provádění kompetentní diagnostiky, profesionalitě chirurga/radioterapeuta/chemoterapeuta a zajištění léčebného ústavu potřebné vybavení.
| Pohlavně přenosné nemoci | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Viry |
| ||||||||||||
| bakterie |
| ||||||||||||
| Prvoci |
| ||||||||||||
| parazity |
| ||||||||||||
| zánět |
| ||||||||||||