Systémový lupus erythematodes

Systémový lupus erythematodes (SLE, Liebman-Sachsova choroba; lat.  lupus erythematodes , angl.  systemic lupus erythematodes ) je difúzní systémové onemocnění pojivové tkáně charakterizované systémovou imunokomplexní lézí pojivové tkáně a jejích derivátů s poškozením cév mikrovaskulatura . Systémové autoimunitní onemocnění , při kterém protilátky produkované lidským imunitním systémem poškozují zdravé buňky, je poškozena převážně pojivová tkáň s obligátní přítomností cévní složky.

Nemoc dostala své jméno pro svůj charakteristický rys - vyrážku na hřbetu nosu a tváří (postižené místo připomíná tvarem motýla), která, jak se ve středověku věřilo , připomíná místa vlčích kousnutí [2 ] .

Příznaky

Pacienti si většinou stěžují na nepřiměřené zvýšení teploty, slabost, bolesti hlavy, svalů, únavu. Tyto příznaky samozřejmě nejsou patognomické , ale kombinace s jinými, konkrétnějšími, zvyšuje pravděpodobnost, že pacient trpí SLE.

Dermatologické projevy

Kožní léze jsou charakterizovány různými změnami, od drobné přetrvávající dilatace malých cév až po epidermolysis bullosa. [3] Kožní projevy jsou přítomny u 65 % pacientů se SLE a jsou mezi prvními, nicméně pouze 30–50 % má „klasickou“ makulopapulární vyrážku na tvářích v podobě motýla, stejně jako na paží a trupu má mnoho pacientů diskoidní lupus — silné červené šupinaté skvrny na kůži, které mohou následně vést k atrofii kůže obličeje, končetin a trupu [4] . Mezi možné projevy SLE patří také jizevnatá alopecie a ulcerace v ústech, nosu a pochvě. Někdy se objevují trofické vředy, stejně jako lámavé nehty a vypadávání vlasů. U některých pacientů lze známky fotodermatózy nalézt na exponovaných částech těla [4] .

Muskuloskeletální projevy

Většina pacientů trpí bolestmi kloubů, častěji jsou postiženy drobné klouby rukou a zápěstí. Projevuje se artralgií , méně často - polyartrózou se symetrickým postižením kloubů. Kloubní změny mohou být doprovázeny poškozením svalů ve formě difuzních myalgií [4] . Na rozdíl od revmatoidní artritidy neničí SLE artropatie kostní tkáň, ale deformity kloubů vyvolané SLE jsou u 20 % pacientů nevratné. Pro SLE u mužů je typickým začátkem sakroiliitida .

Hematologické projevy

U SLE dochází k fenoménu LE buněk, který je charakterizován výskytem LE buněk(buňky lupus erythematodes), - neutrofilní leukocyty obsahující fagocytované fragmenty jader jiných buněk (SLE se vyznačuje rozpoznáním vlastních buněk jako cizích a tvorbou autoprotilátek proti nim , destrukcí těchto buněk a fagocytózou ). Poměrně často se vyskytuje autoimunitní trombocytopenie (Werlhofův syndrom), charakterizovaná vyrážkami ve formě hemoragických skvrn různých velikostí a barev na kůži vnitřního povrchu končetin, hrudníku, břicha a sliznic; po drobných poraněních dochází ke krvácení a krvácení z nosu se někdy stává hojným a vede k anémii [4] . Leukopenie a trombocytopenie mohou být jak důsledkem SLE, tak vedlejším účinkem jeho terapie.

Projevy kardiovaskulárního systému

Někteří pacienti mají perikarditidu , myokarditidu , endokarditidu . Endokarditida u SLE je neinfekční (Libman-Sachsova endokarditida); poškození mitrální , aortální nebo trikuspidální chlopně . U pacientů se SLE se ateroskleróza rozvíjí častěji a rychleji než u zdravých lidí [5] [6] [7] . Cévní poškození se může projevit Raynaudovým syndromem , který je charakterizován paroxysmálně se rozvíjejícími poruchami arteriálního prokrvení rukou a méně často nohou; při záchvatu kůže na prstech zbledne a (nebo) cyanotizuje , postiženy jsou především prsty II-IV, velmi vzácně distální části těla (nos, uši, brada atd.) [4]

Nefrologické projevy

Lupusová nefritida. Poškození ledvinové tkáně u systémového lupus erythematodes ve formě ztluštění bazální membrány glomerulů, fibrinových depozit , přítomnosti hyalinních trombů a hematoxylinových tělísek, fenoménu "drátěné smyčky".

Často je jediným příznakem nebolestivá hematurie nebo proteinurie . Díky včasné diagnostice a včasné léčbě SLE nepřesahuje výskyt akutního selhání ledvin 5 %. Nefrotický syndrom se vyskytuje u 50 % pacientů [8] .

Může dojít k poškození ledvin ve formě lupusové nefritidy , jako nejzávažnějšího orgánového poškození. Četnost výskytu lupusové nefritidy závisí na charakteru průběhu a aktivity onemocnění a nejčastěji jsou postiženy ledviny v akutním a subakutním průběhu, méně často v chronickém.

Projevy na straně orgánu zraku

Při SLE dochází k patologickým změnám v slzných žlázách a k porušení jejich funkce; suché oči vedou k rozvoji konjunktivitidy , eroze rohovky nebo keratitidy s poruchou zraku [4] .

Mentální a neurologické projevy

American College of Rheumatology popisuje 19 neuropsychiatrických syndromů u SLE [9] . Všechny změny jsou trvalé povahy.

Rozlišují se následující syndromy [9] :

1. Aseptická meningitida
2. afektivní porucha
3. Vegetativní porucha
4. Bolest hlavy (včetně migrény a benigní intrakraniální hypertenze)
5. Poruchy pohybu ( chorea )
6. Demyelinizační syndrom
7. Maligní myasthenie (myasthenia gravis)
8. kognitivní dysfunkce
9. Myelopatie
10. Mononeuropatie
11. neuropatie
12. Akutní stav zmatenosti
13. Akutní polyradikuloneuritida ( syndrom Guillain-Barrého )
14. Plexopatie
15. Polyneuropatie
16. Psychóza
17. Záchvatové poruchy
18. úzkostná porucha
19. Cerebrovaskulární choroby.

Abnormality T buněk

Se SLE souvisí snížený obsah CD 45 - fosfatázy, zvýšená aktivita CD 40 - ligandu [10] .

Kritéria pro diagnostiku SLE

1. Vyrážka na lícních kostech (lupus).
2. Diskoidní vyrážka ( erytém ).
3. Fotosenzibilizace .
4. Vředy v ústech (enantém).
5. Artritida (neerozivní): 2 nebo více periferních kloubů.
6. Serozitida: zánět pohrudnice nebo perikarditida .
7. Poškození ledvin: přetrvávající proteinurie (více než 0,5 g/den) nebo cylindrurie.
8. Poškození CNS: křeče a psychóza.
9. Hematologické poruchy: hemolytická anémie (protilátky proti červeným krvinkám), trombocytopenie , leukopenie .
10. Imunologické indikátory: anti-DNA nebo anti-Sm, případně aPL.
11. Zvýšení titru ANF.

Pokud jsou splněna 4 kritéria, kdykoli po propuknutí onemocnění je stanovena diagnóza systémového lupus erythematodes .

Léčba systémového lupus erythematodes

Cílem léčby SLE je zabránit poškození orgánů a dosáhnout remise. Volba léčby je dána postiženým orgánovým systémem (systémy) a závažností léze a sahá od minimální léčby (např. antimalarika) po intenzivní léčbu ( cytotoxická léčiva , kortikosteroidy ) [11] .

Vzdělávání pacientů, fyzické a životní intervence a emocionální podpora jsou pro léčbu SLE zásadní. Pacienti se SLE by měli být dobře informováni o patologii onemocnění, možném poškození orgánů, včetně brožur, ao důležitosti medikace a sledování adherence. Je třeba podporovat techniky snižování stresu, dobrou spánkovou hygienu, cvičení a používání emoční podpory. Kouření může zhoršit příznaky SLE a pacienti by měli být informováni o důležitosti nekouření. Dietní doporučení by mělo zahrnovat vyhýbání se klíčkům vojtěšky a echinacey a zařazení stravy bohaté na vitamín D. Všichni pacienti se SLE by se měli vyhýbat přímému vystavení slunečnímu záření.

Kožní projevy: Mírné kožní projevy lze obvykle léčit lokálními kortikosteroidy nebo lokálními inhibitory kalcineurinu, jako je takrolimus . Hydroxychlorochin je lékem volby pro většinu kožních projevů a je velmi účinný. Methotrexát lze použít, pokud nedochází k odpovědi na hydroxychlorochin. U těžkého nebo rezistentního onemocnění lze zvážit podávání systémových kortikosteroidů, mykofenolát mofetilu a belimumabu . Mezi další alternativy patří thalidomid , cyklofosfamid a rituximab [12] .

Muskuloskeletální projevy: Hydroxychlorochin je lékem volby pro léčbu lupus artritidy. Pokud nedojde k žádné odpovědi, lze zvážit methotrexát nebo leflunomid . V refrakterních případech lze zvážit belimumab a rituximab .

Hematologické projevy: Je nutné vyloučit cytopenii vyvolanou léky . Mírné cytopenie obvykle nevyžadují léčbu. U středně těžkých až těžkých cytopenií jsou kortikosteroidy základem léčby a azathioprin nebo cyklosporin-A mohou být použity jako steroidy šetřící činidlo. Těžká refrakterní cytopenie může vyžadovat intravenózní pulzní steroidy: mykofenolát mofetil , rituximab , cyklofosfamid , plazmaferézu , rekombinantní G-CSF nebo splenektomii .

Kardiopulmonální projevy: Serozitida obvykle reaguje na NSAID nebo střední až vysoké dávky perorálních kortikosteroidů. Hydroxychlorochin a methotrexát lze považovat za léky šetřící steroidy. Akutní lupusová pneumonitida vyžaduje vysoké dávky intravenózních pulsatilních kortikosteroidů, zatímco v případě difuzního alveolárního krvácení může být nutná plazmaferéza a/nebo cyklofosfamid . Intersticiální plicní onemocnění lze kontrolovat nízkými až středními dávkami kortikosteroidů s imunosupresivy , jako je azathioprin nebo mykofenolát mofetil . Plicní arteriální hypertenze vyžaduje vazodilatační léčbu a trombotické komplikace, jako je plicní embolie, vyžadují antikoagulační léčbu . K léčbě myokarditidy a koronární arteritidy jsou zapotřebí vysoké dávky kortikosteroidů .

Projevy CNS : Před zahájením léčby neuropsychiatrických projevů SLE je rozhodující přesná diagnóza a vyloučení dalších potenciálních příčin. Vysoké dávky kortikosteroidů s imunosupresivy, jako je cyklofosfamid , azathioprin nebo rituximab , se používají u neuropsychiatrických projevů souvisejících se zánětem, jako je oční neuritida , aseptická meningitida, demyelinizační onemocnění a další. Celoživotní warfarin je indikován u tromboembolických komplikací CNS spojených s antifosfolipidovým syndromem . U kognitivních poruch lze použít vysoké dávky kortikosteroidů , i když o tom neexistují žádné spolehlivé údaje.

Renální projevy: Lupusová nefritida musí být potvrzena biopsií , která slouží nejen k potvrzení diagnózy, ale i k vyloučení jiných příčin a pomáhá i ke klasifikaci onemocnění. Lupusová nefritida třídy I a II se léčí blokádou systému renin-angiotenzin-aldosteron. Imunosuprese vysokými dávkami kortikosteroidů následovaná azathioprinem je indikována pouze u proteinurie větší než 1 g/den. Membranózní lupus nefritida (třída V) se také léčí blokádou systému renin-angiotenzin-aldosteron. Pokud je přítomna proteinurie vyšší než 1 g/den (časté u lupusové nefritidy třídy V), indukční léčba vysokými dávkami kortikosteroidů a azathioprinu (mírná) nebo takrolimus/cyklosporin-A/mykofenolát mofetil/cyklofosfamid IV (střední nebo závažná). ) s následnou udržovací terapií azathioprinem, mykofenolát mofetilem, cyklosporinem-A nebo takrolimem. Kortikosteroidy by měly být během udržovací léčby postupně snižovány. Proliferativní lupus nefritida (třída III/IV) vyžaduje agresivnější léčbu. Indukční terapie sestává z intravenózního pulzního methylprednisolonu následovaného vysokými dávkami perorálních steroidů v kombinaci s mykofenolát mofetilem , intravenózním cyklofosfamidem nebo azathioprinem . Udržovací léčba mykofenolátmofetilem nebo azathioprinem by měla pokračovat alespoň 3 roky. Cyklofosfamid IV pulz po dobu 1 roku lze považovat za udržovací terapii u těžkého onemocnění. Pacienti s lupusovou nefritidou vyžadují kromě jiných markerů aktivity onemocnění SLE velmi pečlivé sledování funkce ledvin a proteinurie . Často dochází k exacerbacím a neúplné remisi. Někteří pacienti mohou vyžadovat substituční léčbu a transplantaci ledviny.

Další úvahy o léčbě: Hydroxychlorochin by měl být používán u všech pacientů se SLE vzhledem k jeho výhodám nad rámec reverze aktivních symptomů, včetně antitrombotických vlastností a prevence exacerbací. Pacienti užívající hydroxychlorochin budou potřebovat pravidelná oční vyšetření, aby mohli sledovat vzácnou, ale ireverzibilní makulopatii spojenou s tímto lékem. Kortikosteroidy se u SLE používají velmi běžně a mnoho pacientů nedokáže plně snížit jejich dávku. Dlouhodobé vedlejší účinky kortikosteroidů, včetně osteoporózy , glaukomu , katarakty a avaskulární nekrózy, musí být zváženy a kontrolovány. Pacienti užívající vysoké dávky kortikosteroidů budou také potřebovat antibiotickou profylaxi k prevenci infekcí. Většina imunosupresivních léků používaných u SLE má několik potenciálních vedlejších účinků, od cytopenie a hepatotoxicity až po zvýšené riziko rakoviny močového měchýře s cyklofosfamidem [13] [14] [15] .

Monoklonální protilátky ‎ : anifrolumab .

Předpověď

Přežití je 85 % až 90 % během prvních 10 let. Hlavními příčinami úmrtí jsou kardiovaskulární onemocnění, infekce a selhání ledvin [13] . Včasná diagnostika s terapií zaměřenou na prevenci poškození orgánů, sledování a screening pacientů na kardiovaskulární onemocnění a infekce s včasnou intervencí může tyto výsledky zlepšit [13] .

Poznámky

1. ↑ Databáze ontologie onemocnění  (anglicky) - 2016.
2. ↑ Systémový lupus erythematodes (nedostupný odkaz) . Asociace revmatologů Ruska . Získáno 17. září 2011. Archivováno z originálu 12. listopadu 2011. (neurčitý) 
3. ↑ Systémový lupus erythematodes: bdělost v praxi dermatologa | #11/20 | Ošetřující lékař je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články. . Časopis ošetřujícího lékaře . Získáno 7. února 2021. Archivováno z originálu dne 12. prosince 2020. (neurčitý)
4. ↑ 1 2 3 4 5 6 Makolkin, V. I. Vnitřní nemoci  : učebnice. pro stud. Miláček. univerzity / V. I. Makolkin, S. I. Ovcharenko, V. A. Sulimov. - 6. vyd., revidováno. a doplňkové - M.  : GEOTAR-Media, 2017. - 768 s. — ISBN 978-5-9704-2076-8 . - ISBN 978-5-9704-2246-5 . — ISBN 978-5-9704-2576-3 . - ISBN 978-5-9704-3335-5 . - ISBN 978-5-9704-4157-2 .
5. ↑ Asanuma, Y. Předčasná ateroskleróza koronárních tepen u systémového lupus erythematodes  : [ eng. ]  / Y. Asanuma, A. Oeser, A. K. Shintani … [ et al. ] // The New England Journal of Medicine . - 2003. - Sv. 349. - S. 2407-2415. - doi : 10.1056/NEJMoa035611 . — PMID 14681506 .
6. ↑ Hahn, Bevra Hannahs. Systémový lupus erythematodes a akcelerovaná  ateroskleróza ] // The New England Journal of Medicine . - 2003. - Sv. 349. - S. 2379-2380. - doi : 10.1056/NEJMp038168 . — PMID 14681501 .
7. ↑ Roman, MJ Prevalence a koreláty akcelerované aterosklerózy u systémového lupus erythematodes  : [ eng. ]  / MJ Roman, B.-A. Shanker, A. Davis … [ et al. ] // The New England Journal of Medicine . - 2003. - Sv. 349. - S. 2399-2406. - doi : 10.1056/NEJMoa035471 . — PMID 14681505 .
8. ↑ Systémový lupus erythematodes v nefrologii - lupus glomerulonefritida a její další projevy | #08/03 | Ošetřující lékař je odborná lékařská publikace pro lékaře. Vědecké články. . Časopis ošetřujícího lékaře . Získáno 7. února 2021. Archivováno z originálu dne 14. února 2021. (neurčitý)
9. ↑ 1 2 Názvosloví The American College of Rheumatology a definice případů pro syndromy neuropsychiatrického lupusu  //  Artritida a revmatologie : deník. - 1999. - Duben ( roč. 42 , č. 4 ). - S. 599-608 . - doi : 10.1002/1529-0131(199904)42:4<599::AID-ANR2>3.0.CO;2-F . — PMID 10211873 .
10. ↑ Buang, N. Interferony I. typu ovlivňují metabolickou zdatnost CD8+ T buněk od pacientů se systémovým lupus erythematodes : [ arch. 9. února 2022 ] / N. Buang, L. Tapeng, V. Gray … [ a další ] // Nature Communications. - 2021. - Sv. 12, č. 1. - S. 1980. - ISSN 2041-1723 . - doi : 10.1038/s41467-021-22312-y . — PMID 33790300 . — PMC 8012390 .
11. ↑ Binello, N. Použití intravenózní imunoglobulinové terapie v nekonvenčních dávkách u refrakterního fulminantního systémového lupus erythematodes: [ eng. ]  / N. Binello, C. Cancelli, S. Passalacqua … [ et al. ] // European Journal of Case Reports in Internal Medicine. - 2018. - Sv. 5, č. 9. - P. 000934. - ISSN 2284-2594 . - doi : 10.12890/2018_000934 . — PMID 30756066 . — PMC 6346821 .
12. ↑ Sawhney, S. Použití rituximabu u pediatrického systémového lupus erythematodes: Indikace, účinnost a bezpečnost v indické kohortě  : [ eng. ]  / S. Sawhney, M. Agarwal // Lupus. - 2021. - Sv. 30, č. 11. - S. 1829-1836. — ISSN 1477-0962 . - doi : 10.1177/09612033211034567 . — PMID 34315295 .
13. ↑ 1 2 3 Angel A. Justiz Vaillant, Amandeep Goyal, Pankaj Bansal, Matthew Varacallo. Systémový lupus erythematodes  : [ ang. ] . - Ostrov pokladů (FL): StatPearls Publishing, 2022.
14. ↑ Toko, H. Neléčitelný hemofagocytární syndrom spojený se systémovým lupus erythematodes rezistentním vůči kortikosteroidům a intravenóznímu cyklofosfamidu, který byl úspěšně léčen cyklosporinem A  : [ eng. ]  / H. Toko, H. Tsuboi, N. Umeda … [ et al. ] // Vnitřní lékařství. - 2018. - Sv. 57, č.p. 18. - S. 2747-2752. — ISSN 0918-2918 . - doi : 10.2169/interní lékařství.0571-17 . — PMID 29780126 . — PMC 6191589 .
15. ↑ Touzot, Maxime. Proliferativní lupus nefritida v nepřítomnosti zjevného systémového lupus erythematodes  : [ angl. ]  / Maxime Touzot, CS-P. Teriér, S. Faguer … [ et al. ] // Medicína. - 2017. - Sv. 96, č.p. 48 čl. 4protiarg. e9017. — ISSN 0025-7974 . - doi : 10.1097/MD.0000000000009017 . — PMID 29310419 . — PMC 5728820 .

Literatura

• Tareev, E. M. Kolagenosy: Systémový lupus erythematodes. Systémová sklerodermie. Dermatomyozitida. Nodulární periarteritida. — M  .: Medicína , 1965. — 380 s. - 17 000 výtisků.

Slovníky a encyklopedie	Velký Rus Velký sovět (1 ed.) Brockhaus a Efron okolo světa Britannica (online)
V bibliografických katalozích BNE : XX535139 BNF : 119714715 GND : 4015455-5 J9U : 987007538665205171 LCCN : sh85078942 NKC : ph116375