| Opisthorchiáza | |
|---|---|
| Mikrofotografie O. viverrini ve žlučovodu experimentálně infikovaného křečka | |
| MKN-11 | 1F84 |
| MKN-10 | B66.0 _ |
| MKB-10-KM | B66.0 |
| MKN-9 | 121,0 |
| MKB-9-KM | 121,0 [1] [2] |
| NemociDB | 29303 |
| Pletivo | D009889 |
Opisthorchiasis ( latinsky opisthorchiasis ) je onemocnění ze skupiny motolic způsobených parazitickými plochými červy z rodu Opisthorchis - Opisthorchis felineus a Opisthorchis viverrini. Opisthorchiáza je běžná v Rusku , na Ukrajině , v Kazachstánu a v zemích jihovýchodní Asie . Lidé a zvířata živící se rybami, včetně medvědů, jsou náchylní k infekci. K infekci dochází při konzumaci syrových, málo nasolených nebo nedostatečně tepelně upravených říčních ryb z čeledi kaprovitých . Onemocnění je charakterizováno poškozením intrahepatálních žlučových cest, žlučníku a pankreatických cest .
3. dubna 1891 profesor Tomské univerzity K.N. Vinogradov při pitvě poprvé objevil v lidských játrech motolici , které dal jméno sibiřská motolice. Později se ukázalo, že v roce 1884 objevil stejného parazita v játrech kočky italský vědec S. Rivolta. Rivolta však nebyl schopen určit druhovou identitu objevené motolice. Správný systematický popis parazita sestavil v roce 1885 R. Blanchard[3] . Dal jí také jméno kočičí motolice - Opisthorchis felineus . Onemocnění se nazývalo opisthorchiáza [4] .
Na základě skutečnosti, že opisthorchiáza se nenachází všude, ale v blízkosti sladkovodních útvarů, Brown v roce 1893 navrhl a Askanasi v roce 1904 experimentálně potvrdil, že k infekci opisthorchiázou dochází při konzumaci ryb. V roce 1891 K. N. Vinogradov navrhl, že prvním mezihostitelem motolice sibiřské by mohl být sladkovodní měkkýš . Výzkum německého vědce Hanse Vogela to potvrdil: v roce 1932 experimentálně prokázal, že do životního cyklu O. felineus patří i měkkýš Bithynia leachi. Až do roku 1967, kdy Ya. I. Starobogatov zjistil, že tento druh je složený druh, se věřilo, že B. leachi je jediným druhem měkkýšů zapojeným do vývoje parazita [5] . V současnosti, když mluvíme o prvním mezihostiteli motolice sibiřské, je vhodnější používat termín bithyniové rodu Codiella [6] .
Opisthorchiáza způsobená motolicemi Opisthorchis viverrini, distribuovaný v jihovýchodní Asii v zemích jako Thajsko , Laos , Vietnam a Kambodža [7] . Vzácné případy spojené s importem infikovaných ryb byly hlášeny v Evropě a Severní Americe [8] .
Opisthorchiáza, způsobená motolicemi Opisthorchis felineus , je běžná v Rusku , na Ukrajině a v Kazachstánu . Jeho ohniska jsou omezena na povodí řek: Ob , Irtyš , Ural , Volha , Kama , Don , Dněpr , Severní Dvina [9] , Biryusa [10] . Maximální úroveň zamoření populace je zaznamenána na středním a dolním toku Ob a Irtyše [9] .
Ve struktuře biohelmintiáz (viz helmintiázy ) v Ruské federaci tvoří opisthorchiáza 74,4 % výskytu. Nejvíce znevýhodněné jsou Chanty-Mansijské a Jamalsko- něnecké autonomní okruhy, Tyumen , Tomsk , Omsk , Novosibirsk , Republika Altaj . V roce 2010 bylo registrováno 33 657 případů opisthorchiázy u dospělé populace, u dětí do 17 let - 4 571 případů [11] .
V západní Sibiři je významná část trematodózy způsobena smíšenou invazí Opisthorchis felineus a Metorchis ( Metorchis bilis ) [12] .
V roce 2016 byla nemoc objevena v okrese Shatursky v Moskevské oblasti . [13]
Příliv pracovních migrantů zhoršil sanitární a hygienickou situaci v Ruské federaci , včetně výskytu opisthorchiázy.
Původci opisthorchiázy jsou jaterní motolice , včetně Opisthorchis felineus (kočka nebo sibiřská motolice), malý kopinatý parazit 8–18 mm dlouhý a 1,2–2 mm široký. Vývoj parazita probíhá za účasti dvou mezihostitelů: měkkýšů a kaprovitých . Konečnými hostiteli jsou lidé a masožravci [14] .
Prvními mezihostiteli jsou sladkovodní bithyniidní měkkýši rodu Codiella , žijící ve vysychajících mělkých lužních nádržích. K jejich infekci dochází polykáním vajíček opistorch, která vstupují do nádrže s výkaly konečných hostitelů, spolu s bahnem ze dna nádrže. V těle měkkýše prochází parazit metamorfózou . Tato fáze vývoje parazita trvá 2 měsíce. Vzniklé cerkárie opouštějí měkkýše a jsou aktivně zaváděny do těla kaprovitých [15] .
V těle ryby se parazit nachází ve svalech a podkoží. Zde přechází do dalšího stádia vývoje a přechází v metacerkárii , která leží v zaoblené šedé cystě o velikosti 0,17-0,21 mm. Larva je uvnitř velmi pohyblivá. V uvolněné metacerkárii (délka 0,44-1,36 mm, šířka 0,15-0,30 mm) jsou dobře patrné dvě přísavky a vylučovací váček vyplněný černými granulemi. 6 týdnů po infekci ryb se parazit stává invazivním, tj. schopným infikovat konečného hostitele. Ze všech životních fází opisthorchis jsou pouze metacerkárie schopné zakořenit a množit se v lidském těle a dravých savcích. Potenciálními přenašeči larev opisthorchis jsou ide , dace , plotice , rudd , cejn , jelec , cejn modrý , bělooký , šavle , asp , lín , jelec , bleak , střevle , tloušť , klas . V povodí Ob je nejvyšší zamoření pozorováno u ide, o něco méně u jezevců a plotic [15] .
Koneční hostitelé parazitů (lidé, kočky, psi, lišky, polární lišky, fretky a další masožravci) se nakazí po konzumaci napadených ryb. V žaludku a počátečním úseku tenkého střeva konečného hostitele se z cyst uvolňují metacerkárie , načež pronikají žlučovými cestami do žlučníku a žlučových cest jater. Zde po 10-12 dnech dosáhnou pohlavní dospělosti a začnou klást vajíčka. Vajíčka parazitů, která spadnou na půdu, zahynou během 8-10 dnů, ale pokud spadnou do vody, zůstanou životaschopná až rok. Parazit může žít v těle konečného hostitele 10-20 let [14] [15] .
Patogeneze se tvoří na základě mechanických a toxických účinků parazitů na hostitelský organismus [5] .
Velké poškození stěn žlučových cest způsobuje opisthorchis při fixaci a pohybu. Pomocí přísavek vtahují sliznici do dutiny a štípou ji, což vede k narušení krevního oběhu, někdy i celistvosti tkáně . Mladí parazité způsobují další poškození svými kutikulárními trny. Navíc velké nahromadění parazitů, jejich vajíčka a deskvamovaný epitel vytvářejí překážky pro tok žluči a pankreatické sekrece , což vede ke zpomalení a zastavení toku tekutin. To může způsobit cystickou dilataci žlučovodů [5] . Stagnace žluči vyvolaná parazitem je příznivou podmínkou pro rozvoj infekce . Infekční agens mohou pronikat do žlučových cest ze střeva, což je usnadněno kolonizací jeho horních částí bakteriemi v důsledku achilie , která se často vyvíjí s opisthorchiázou. Při opakovaných infekcích opisthorchiázou je navíc infikují mladí opisthorchové, pronikající společným žlučovodem do žlučovodů. Nakonec se infekční nástup může dostat do žlučových cest a hematogenní cestou. V důsledku procesů popsaných u opisthorchiázy je někdy pozorována purulentní cholangitida [5] .
Metabolické produkty parazitů uvolňované přímo do organismu hostitele způsobují jeho senzibilizaci a rozvoj alergií [5] , např. při opisthorchiáze se může periodicky objevovat kožní dermatitida postihující obličej. Pokud se dlouhodobé onemocnění s opisthorchiázou neléčí, může vést k cholangiokarcinomu , který je spojen s mutagenním účinkem patogenu, jeho schopností způsobit proliferaci epitelu žlučovodů a oválných buněk (viz játra ) [16] [17] [ 18] . O. viverrini je IARC uveden jako karcinogen kategorie 1 [19] .
Průběh onemocnění významně ovlivňují genetické faktory . Například u lidí s třetí krevní skupinou je často zjištěno difuzní poškození jater a u první - erozivně-ulcerózní gastroduodenitida [16] .
Opisthorchiáza se u různých lidí projevuje různě, někdy člověk ani nemusí tušit, že je nakažený. Běžné příznaky jsou následující:
Poznámka: Někdy nemusí být příznaky vůbec žádné. Osoba si nemusí být vědoma přítomnosti opisthorchiázy po několik měsíců, dokonce i několik let, aniž by pociťovala jakékoli nepohodlí. Obvykle může být alergická reakce ve formě dermatitidy známkou toho, že člověk má parazitózu.
Inkubační doba onemocnění je 2 až 4 týdny. V klinickém průběhu se rozlišují dvě fáze: akutní a chronická [16] .
Akutní fáze je jasně detekována u lidí, kteří onemocněli poprvé, kteří nedávno spadli do zóny distribuce opisthorchiázy. S mírným průběhem jsou charakteristické takové příznaky, jako je náhlý nástup, teplota až 38 ° C po dobu 1-2 týdnů, stížnosti na mírnou slabost a zvýšenou únavu. Mírný průběh je charakterizován zvýšením teploty na 39 °C a více po dobu 2-3 týdnů, kopřivkou , bolestmi svalů a kloubů, u některých pacientů dochází ke zvracení , průjmu . V těžkých případech se kromě vysoké tělesné teploty, vyrážky, bolesti hlavy, letargie nebo neklidu, nespavosti , jasně projevují známky charakteristické pro poškození vnitřních orgánů. Při poškození jater - žloutenka různé intenzity, bolest v játrech, případně zvětšené lymfatické uzliny . S poškozením trávicího traktu - přetrvávající paroxysmální bolest v pravém hypochondriu, nevolnost, zvracení, nadýmání, poruchy stolice. Někteří pacienti mohou při dýchání pociťovat kašel, bolest na hrudi [16] .
Chronická opisthorchiáza je typická pro obyvatele endemických oblastí a vyznačuje se širokou paletou projevů. Může probíhat roky bez výrazného akutního stadia, manifestace klinických příznaků je možná 10-20 let po infekci. Pacienti si stěžují na pocit těžkosti, plnosti v epigastrické oblasti, ztrátu chuti k jídlu, zvracení, bolest v pravém hypochondriu. Postupně vzniklá chronická hepatitida . Chronická opisthorchiáza může být doprovázena rozvojem jaterní cirhózy a hepatocelulárního karcinomu [16] .
Pokud jsou paraziti lokalizováni ve slinivce břišní , pak jsou to bolesti pletenového charakteru s návratem do levé poloviny hrudníku, zad, levého ramene. Poškození nervového systému se projevuje bolestí hlavy, závratěmi, poruchami spánku , emoční nestabilitou, depresí , podrážděností, častými změnami nálady atd. U chronické opisthorchiázy se často objevují známky poškození srdce : pacienti si stěžují na bolest nebo nepohodlí v oblasti srdce, bušení srdce [16] .
U chronické opisthorchiázy jsou často detekovány poruchy žaludeční sekrece, známky chronické gastritidy , duodenitidy , gastroduodenitidy , žaludečních nebo dvanáctníkových vředů . Příznaky často nejsou výrazné. U některých pacientů se chronická opisthorchiáza může projevit pouze příznaky cholecystitidy , cholangitidy , u jiných - zejména příznaky nedostatečnosti trávicích enzymů , u jiných - celkové toxické a alergické reakce. Možný je i asymptomatický průběh [16] .
Chronická forma onemocnění může vést ke vzniku různých patologických procesů, jejichž příčinami je nejčastěji toxický a dráždivý účinek přísavek a kleští helmintů na sliznici žlučníku a jeho vývodů; tvorba překážek v dutině žlučníku a jeho kanálech v důsledku akumulace velkého počtu parazitů; podráždění nervů (sympatiku a vagus), které se objevuje v důsledku negativního vlivu helmintů (v místech jejich lokalizace) a produktů jejich existence.
Diagnózu opisthorchiázy lze navrhnout na základě charakteristického klinického obrazu a také epidemiologických údajů. Rizikovými faktory jsou život v endemické oblasti, konzumace nedostatečně dobře dekontaminovaných ryb a příslušnost k určitým etnickým skupinám ( původní obyvatelé Severu ) [21] .
Vzhledem k tomu, že opisthorchiáza je charakterizována symptomy charakteristickými pro onemocnění jater různé etiologie, nelze diagnózu stanovit pouze na základě klinického obrazu. K potvrzení diagnózy je nutné detekovat vajíčka parazitů ve výkalech a/nebo duodenální šťávě (duodenální šťávě ) . Je třeba mít na paměti, že vajíčka parazitů se objevují ve výkalech nejdříve 4 týdny po infekci. Kromě toho může být nutné analyzovat více vzorků, protože produkce vajec může být proměnlivá nebo počet může být nízký [22] . Přítomnost méně než 100 vajíček na 1 gram trusu ukazuje na mírný stupeň infekce a více než 30 000 na extrémně závažný [23] .
Dospělí červi mohou být detekováni endoskopií nebo endoskopickou retrográdní cholangiopankreatografií . Ultrazvuk , počítačová tomografie , magnetická rezonance a radiografie jater a žlučových cest mohou odhalit takové nepřímé známky opisthorchiázy, jako je zvýšení nebo změna struktury žlučníku a jater, zánět a fibróza žlučových cest. V některých případech je možné pozorovat nahromadění parazitů [22] [23] . Mezi další nespecifické rysy opisthorchiázy patří eozinofilie (zejména na počátku infekce), zvýšený bilirubin , alkalická fosfatáza a sérová transamináza v kombinaci s nízkou hladinou sérového albuminu [5] [23] .
Přestože zlatým standardem pro diagnostiku opisthorchiázy je stále detekce vajíček parazitů, imunologické a molekulární diagnostické metody jsou stále častější. Dobré výsledky dávají metody založené na průkazu protilátek proti antigenním determinantám parazita v těle pacienta. Nejběžnější z těchto metod je enzymatická imunoanalýza , která v budoucnu pravděpodobně nahradí mikroskopickou diagnostickou metodu. Detekce antigenů parazitů v krvi je také slibným směrem, protože umožňuje posoudit stupeň vývoje onemocnění. Odpovídající diagnostické metody však ještě nejsou dostatečně vyvinuty pro jejich široké uplatnění. Molekulární diagnostické metody zahrnují detekci fragmentů DNA specifických pro parazity ve stolici pomocí polymerázové řetězové reakce . Tato metoda poskytuje dobré výsledky při středních až vysokých úrovních infekce, ale je méně citlivá při nízkých úrovních infekce [24] .
Navíc, pokud je podezření na opisthorchiázu, infekční lékař obvykle předepisuje konvenční duodenální sondování. Je pravda, že tato diagnostická metoda je obtížná, protože vyžaduje dlouhodobou přípravu pacienta (speciální dieta den před výkonem a užívání choleretik pro usnadnění odběru vzorků žluči). Pokud nebylo možné odebrat vzorek žluči, nemusí být opisthorchiáza detekována. U zvláště těžkých forem opisthorchiázy se však vajíčka parazitů mohou nacházet i v žaludeční šťávě, takže první test bude stačit.
Terapie opisthorchiázy je zpravidla komplexní a zahrnuje vedle použití specifických anthelmintik i obecnější opatření zaměřená na obnovu narušené funkce gastrointestinálního traktu [21] .
Léčba je praziquantelem [25] , (Biltricid) chloxilem , (nepoužívá se pro nízkou účinnost a toxicitu), albendazolem (nepříliš účinný) pouze podle pokynů lékaře.
Většina pacientů může být léčena ambulantně. Lůžková léčba je doporučována pacientům s dekompenzací orgánových funkcí, osobám s neuropsychologickým onemocněním, pacientům v akutním stadiu opisthorchiázy. V akutní fázi onemocnění se etiotropní terapie provádí po úlevě od záchvatů horečky, odstranění intoxikace a alergických projevů. U pacientů s chronickým stadiem se doporučuje provádět komplexní terapii zaměřenou na zastavení akutních stavů a dosažení dostatečné remise doprovodných onemocnění, po které se provádí specifická léčba [25] .
Prognóza je většinou příznivá. Případy úmrtí v důsledku rozvoje selhání jater jsou extrémně vzácné. Prognóza je vážná s rozvojem hnisavých procesů v žlučovém systému, žlučové peritonitidy a akutní pankreatitidy . Při rozvoji primárního karcinomu jater je prognóza špatná [25] .
Pacienti, kteří byli nemocní, potřebují dispenzární pozorování po dobu nejméně 6 měsíců [25] .
Pro účely osobní prevence by se měly jíst pouze dobře vařené a smažené, důkladně osolené ryby. Vyhněte se syrovým, nedovařeným nebo smaženým, lehce nasoleným rybám, stroganině. Je třeba dbát na to, aby se výkaly nedostaly do vodních útvarů . Při dezinfekci ryb je třeba dodržovat následující mrazicí režimy:
| Teplota v těle ryby | Čas potřebný k dezinfekci |
| Mínus 40 °С | 7 hodin |
| minus 35 °С | 14 hodin |
| minus 28 °С | 32 hodin |
Zároveň je důležité, aby byla teplota ve všech částech těla stejně nízká, jinak nemusí všechny larvy parazitů uhynout. Larvy Opisthorchis jsou velmi odolné vůči nízkým teplotám, takže zmrazení ryb při vyšších teplotách nemůže zaručit jeho dezinfekci [9] . V domácí lednici zůstávají metacerkárie životaschopné po dobu jednoho měsíce [26]
Při solení ryb pro jejich dezinfekci je nutné použít smíšené silné a střední solení . V tomto případě by doba solení měla být:
Sušení musí být provedeno za následujících podmínek:
Ryby by se měly vařit po částech po dobu nejméně 20 minut od okamžiku varu, rybí knedlíky - nejméně 5 minut od okamžiku varu. Ryby (rybí koláče) je nutné smažit po částech na tuku po dobu 15 minut. Velké kusy ryb o hmotnosti do 100 g je vhodné smažit naplocho alespoň 20 minut. Malé ryby lze smažit celé 15-20 minut [9] . Rybí koláče se musí péct alespoň 60 minut [26] .
Horké uzení při teplotě +70-80 °C po dobu 2-2,5 hodiny ničí metacerkárie. Pro uzení za studena se doporučuje předsolení na 2 týdny (v poměru 2 kg soli na 10 kg ryb) nebo zmrazení (při teplotě -28 °C po dobu 41 hodin, při teplotě -35 °C po dobu 10 hodin) [26] .
Aby se zabránilo dalšímu šíření parazita, odpad ze zpracování ryb by se neměl vyhazovat do vodních ploch a na skládky a krmit zvířata bez předchozí dezinfekce [9] [27] .
U masožravých predátorů dochází k infekci pozřením ryb napadených metacerkáriemi. Po inkubační době trvající od 5 do 21 dnů dochází u zvířat ke zvýšení teploty, celkové slabosti a eozinofilii . V závažných případech onemocnění se u zvířat může vyvinout horečka , žloutenka a hepatosplenomegalie. Játra se na dotek stávají hrbolatými. Může se také objevit zvracení , průjem , zácpa , vypadávání vlasů, ascites . Po určité době se stav zvířete zlepšuje, onemocnění přechází z akutního stadia do chronického a projevuje se dyskinezí žlučových cest , chronickou cholangiocholecystitidou a chronickou pankreatitidou [28] .
Metabolické produkty opisthorchis jsou schopny senzibilizovat hostitelský organismus s následným rozvojem alergií. [29]
Diagnóza je stanovena na základě průkazu vajíček opisthorchia ve výkalech. K léčbě se používá praziquantel . Hexachlorparaxylen , hexichol a polytrem lze klasifikovat jako zastaralé léky [28] .
Vzhledem k tomu, že domácí zvířata (kočky, psi) hrají důležitou roli v šíření onemocnění, je pro prevenci opisthorchiázy v ohniscích nutné krmit je pouze důkladně vařenými rybami [9] .
Bylo zjištěno, že zvířata a lidé mohou být přenašeči parazita několik let a vylučovat vajíčka helmintů s výkaly do prostředí. Proto je přesná a včasná diagnostika, identifikace přenašečů, adekvátní kvalitní léčba pacientů, ale i ochrana a dezinfekce vodních nádrží důležitými preventivními opatřeními proti opisthorchiáze. Primární význam v prevenci infekce opisthorchiázou má však vyřazení z jídelníčku syrových, nedostatečně nasolených nebo nedostatečně tepelně upravených ryb. Na farmách, školkách, klubech umístěných v zóně nepříznivé pro opisthorchiázu se provádějí opatření k prevenci infekce zvířat: sanitární-epidemiologická, léčebně-profylaktická a sanitně-výchovná práce. Ryby z nádrží, které jsou nepříznivé pro opisthorchiázu, se zvířatům krmí pouze v kusech o hmotnosti nejvýše 100 g, vařené 30 minut po převaření vody nebo zmrazené při teplotě -10 ºС po dobu čtyř týdnů, při -20 ºС - 72 hodin, -28 ºС - 32, - 35 ºС - 14, -40 ºС - 7 hod. Při solení ryb by teplota nálevu měla být 16-20 °C a ryby by v něm měly být minimálně 14 dní. Pro solení na 10 kg ryb by mělo být použito 2,7-2,9 kg kuchyňské soli. Tato opatření by měla být dodržována se zvláštní opatrností na západní Sibiři v povodí řek Ob a Irtyš a jejich přítoků. V těchto oblastech musí být nepoškozené sladkovodní ryby zcela vyloučeny z potravy masožravců. Preventivní odčervení dospělých lišek a polárních lišek se provádí 1 měsíc před říjí a po uložení potomků, štěňata - od 3 měsíců věku; terapeutické odčervení - pokud je indikováno. Březí samice se odčervují nejpozději 1 měsíc před porodem. Od jednoho měsíce věku jsou masožravci zvyklí na speciálně připravenou hotovou stravu pro malá zvířata (suchá, mokrá), na hotovou stravu by měla být převedena i dospělá zvířata. Je nutné organizovat likvidaci mrtvol masožravců, pravidelně provádět diagnostické studie kožešinových zvířat, psů, koček a v případě potřeby je odčervovat. [třicet]