Křečové žíly

Křečové žíly.

Křečové žíly pravé dolní končetiny.
MKN-11 BD75
MKN-10 já 83
MKB-10-KM 183,90
MKN-9 454
MKB-9-KM 456,8 [1] a 454,9 [1]
OMIM 192200
NemociDB 13734
Medline Plus 001109
Pletivo D014648
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Křečové žíly dolních končetin , křečové žíly (z lat.  varix , rod p. varicis  "otoky") - křečové žíly dolních končetin, provázené selháním chlopní a zhoršeným průtokem krve, druh křečových žil .

Historie

Starobylost této nemoci potvrzují vykopávky pohřbů egyptských mastab ( 1595-80 př . n. l .), kde byla nalezena mumie se známkami křečových žil a ošetřeným žilním trofickým vředem na bérci . Zmínky o ní najdeme i u byzantských autorů. Tuto nemoc léčili vynikající lékaři starověku  - Hippokrates , Avicenna , Galén .

Vzhledem k přítomnosti refluxu přes safenofemorální píštěl jako příčinu křečových žil navrhl Friedrich Trendelenburg v roce 1880 provést příčný řez v horní třetině stehna, podvázání a průnik velké safény ( Německo). GSV). Aleksey Alekseevich Troyanov ( 1848-1916 ) použil vzorek podobný Trendelenburgovi k diagnostice chlopňové nedostatečnosti GSV a doporučil použít dvojitou ligaturu velké safény "s řezáním" pro léčbu křečových žil. Oba autoři však netrvali na nutnosti podvázání GSV na úrovni safenofemorální píštěle, což v té době vedlo ke vzniku velkého počtu relapsů.

Na přelomu 19.  - 20. století byly stávající operace doplněny o extrémně traumatické disekce tkání stehna a bérce hlubokými (až do fascie ) kruhovými nebo spirálovými řezy podle N. Schede (1877.1893), Wenzel , Rindfleisch ( 1908 ), aby se poškodily safény, následovalo obvazování nebo tamponáda k vyléčení sekundárním záměrem. Těžké následky těchto operací v důsledku rozsáhlých jizev, poškození nervů , tepen a lymfatických cest vedly k jejich úplnému opuštění. Na počátku 20. století existovaly asi dvě desítky metod chirurgické léčby křečových žil. Z celého arzenálu navržených metod byly nejčastěji používány pouze některé, a to: metody OW Madelunga , W. Babcocka , C. Mayo , N. Schede . Metoda odstranění GSV navržená WW Babcockem v roce 1908 byla průlomem v léčbě křečových žil dolních končetin. Použití kovové sondy bylo prvním intravaskulárním zásahem do žilních cév, prvním krokem k minimální invazivitě, která umožnila snížit negativní důsledky dalších chirurgických výkonů. V roce 1910 navrhl M. M. Diterichs povinnou ligaci všech kmenů a přítoků GSV, k čemuž použil obloukovitý řez 2 cm nad tříselným záhybem, sestupující ke stehnu, široce otevírající oblast oválné jamky a umožňující resekci velké safény a jejích přítoků. Základní principy chirurgické léčby primárních křečových žil byly definovány v roce 1910 na 10. kongresu ruských chirurgů. Bylo zdůrazněno, že pečlivě provedená operace vylučuje možnost recidivy onemocnění. Další etapa ve vývoji metod léčby chronických žilních onemocnění byla způsobena rozvojem a implementací radiologických diagnostických metod.

První rentgenovou kontrastní studii žil v Rusku provedl v roce 1924 S. A. Reinberg , který vstříkl 20% roztok bromidu strontnatého do křečových žil . Další rozvoj flebografie je také pevně spjat se jmény ruských vědců A. N. Filatova , A. N. Bakuleva , N. I. Krakovského , R. P. Askerchanova , A. N. Vedenského .

S příchodem komplexního ultrazvukového angioscanningu s barevným mapováním krevních toků a dopplerografií bylo možné studovat anatomii žilního systému každého jednotlivého pacienta, vztah žil k jiným povrchovým strukturám (fascie, tepny), čas krve reflux , rozsah refluxu podél kmene GSV; bylo možné studovat fungování perforujících žil. Hledání způsobů, jak minimalizovat chirurgické trauma, vedlo k myšlence intravaskulární expozice, která by oddělila zónu trofických poruch od zóny dopadu. Skleroterapie jako metoda intravaskulární expozice chemikáliím se objevila po vynálezu injekční stříkačky v roce 1851 Charlesem Pravatzem (Charles-Gabriel Pravaz). Chcete-li získat aseptickou flebitidu , Pravets vstříkl seskvichlorid železitý, další lékaři - chloralhydrát, kyselina karbolová, roztok jodového taninu, roztoky sody. V letech 1998-1999 Boné C. poprvé referoval o klinickém intravaskulárním použití diodového laseru (810 nm) pro léčbu chronického žilního onemocnění.

Prevalence

Prevalence křečových žil je neobvykle široká. Podle různých autorů má určitý stupeň jeho symptomů až 89 % žen a až 66 % mužů z populace vyspělých zemí . Velká studie provedená v roce 1999 v Edinburghu [2] prokázala přítomnost křečových žil dolních končetin u 40 % žen a 32 % mužů . Epidemiologická studie provedená v roce 2004 v Moskvě [3] ukázala, že 67 % žen a 50 % mužů má chronické onemocnění žil dolních končetin. Studie provedená v roce 2008 v jiném regionu Ruské federace – na poloostrově Kamčatka, prokázala podobnou situaci: chronická onemocnění žil dolních končetin byla častější u žen (67,5 %) než u mužů (41,3 %) [4]. . Stále častěji se objevují zprávy o detekci této patologie u školáků.

Etiologie

Obecná příčina křečových žil na dolních končetinách není známa. Může být důsledkem primární insuficience žilní chlopně s refluxem nebo primární dilatací žilní stěny v důsledku její strukturální slabosti a u některých lidí se vyskytuje v důsledku chronické žilní insuficience a žilní hypertenze [5] .

Také neexistují žádné společné rizikové faktory pro rozvoj křečových žil u všech lidí. Soukromé rizikové faktory jsou rodinná anamnéza křečových žil (s největší pravděpodobností dědičný faktor), ženské pohlaví (protože estrogeny ovlivňují strukturu žil), těhotenství (zvyšuje žilní tlak v pánvi a nohou) [5] .

Ve vzácných případech se křečové žíly vyskytují jako součást Klippel-Trönaunay-Weberova syndromu , který zahrnuje vrozené arteriovenózní píštěle a difuzní kožní kapilární angiomy [5] .

Vývojový mechanismus

Spouštěcí mechanismus ve vývoji křečových žil je považován za porušení normální činnosti žilních chlopní s výskytem krevního refluxu. Na buněčné úrovni je to způsobeno porušením fyziologické rovnováhy mezi svalovými buňkami , kolagenem a elastickými vlákny žilní stěny.

V počáteční fázi, za přítomnosti genetických rizikových faktorů a provokujících okolností (například dlouhé stání), dochází ke zpomalení žilního průtoku krve. Tím se mění smykové napětí , parametr, který je souborem indikátorů pohybu krve cévou, na který endotel reaguje . Endoteliální buňky reagují na tyto změny a spouštějí mechanismus známý jako rolování leukocytů.

Díky dosud nedostatečně prozkoumaným interakcím se leukocyty vrhají do endotelu a „válí se“ po jeho povrchu. Pokud provokující faktor působí po dlouhou dobu, pak jsou leukocyty pevně fixovány na endoteliální buňky, čímž se aktivuje zánětlivý proces . Tento proces zánětu se šíří po žilním řečišti dolních končetin, způsobuje a kombinuje dysfunkci endoteliálních buněk a následně poškození žilní stěny v celé její tloušťce. Tento proces je zvláště rychlý u žilních chlopní, které jsou vystaveny stálému mechanickému namáhání.

Jako první jsou zpravidla postiženy ventily vystavené maximálnímu mechanickému zatížení. V tomto případě dochází k patologickému výtoku krve ústím velké a malé safény, někdy přes velké perforující žíly. Nadměrný objem krve, který se vyskytuje v povrchových žilách, postupně vede k přetažení žilní stěny. Zvyšuje se celkový objem krve obsažený v povrchovém žilním řečišti dolních končetin. Tento zvýšený objem krve pokračuje v odtoku do hlubokého systému přes perforující žíly a přetěžuje je. V důsledku toho dochází k dilataci a chlopenní insuficienci v perforujících žilách.

Nyní při činnosti svalové žilní pumpy je část krve odváděna nekompetentními perforujícími žilami do podkožní sítě. Dochází k tzv. „horizontálnímu“ refluxu. To vede ke snížení ejekční frakce během „ systoly “ svalové žilní pumpy a ke vzniku dalšího objemu v povrchovém kanálu. Od tohoto okamžiku ztrácí práce svalové žilní pumpy účinnost.

Dochází k dynamické žilní hypertenzi  – při chůzi přestává tlak v žilním systému klesat na čísla nezbytná k zajištění normálního prokrvení tkání . Dochází k chronické žilní insuficienci . Zpočátku se objeví edém, poté spolu s tekutinou pronikají krvinky ( erytrocyty , leukocyty ) do podkoží . Objevuje se lipodermatoskleróza a hyperpigmentace . Při dalším zachování a prohloubení mikrocirkulace a poruch krevní stáze odumírají kožní buňky a vzniká trofický vřed .

Příznaky

Hlavním příznakem křečových žil je dilatace safény , kvůli které toto onemocnění dostalo svůj název. Křečové žíly se obvykle objevují v mladém věku, u žen  během těhotenství nebo po něm . V počátečních fázích onemocnění se objevuje málo a velmi nespecifické příznaky . Pacienti se obávají pocitu tíhy a únavy v nohou, praskání, pálení a někdy i nočních křečí v lýtkových svalech . Jedním z častých příznaků , které se objevují již na samém počátku onemocnění , jsou přechodné otoky a bolesti podél žil (často ještě nerozšířených). U křečových žil nohou dochází k mírnému otoku měkkých tkání, obvykle v oblasti chodidel, kotníků a bérců. Celý tento komplex symptomů je tak odlišný od pacienta k pacientovi , že prakticky jediný úspěšný název pro něj by měl být „syndrom těžkých nohou“ (neplést se „ syndromem neklidných nohou “). Ne nutně přítomnost tohoto syndromu predisponuje k následné transformaci křečových žil . Většina pacientů s křečovými žilami dolních končetin však na počátku onemocnění zaznamenala některý z uvedených příznaků . Všechny tyto příznaky jsou obvykle výraznější večer, po práci nebo při dlouhém stání, zejména v horkém počasí.

Nemoc se vyvíjí pomalu - v průběhu let a někdy i desetiletí. V budoucnu se k uvedeným subjektivním příznakům připojí otoky , které se pravidelně objevují večer a do rána mizí . Nejprve je pozorován otok v kotnících a zadní části chodidla a poté se šíří do bérce. Při vzniku takového edému je třeba hovořit o rozvinuté chronické žilní nedostatečnosti . Barva kůže nabývá namodralého odstínu. Pokud se pacientům v této fázi nedostává potřebná léčba , u určité části z nich se rozvine hyperpigmentace kůže nohou a lipodermatoskleróza . V pokročilejších případech se objevují trofické vředy .

Stupeň nebezpečnosti onemocnění

Nebezpečné nejsou křečové žíly, ale na jejich pozadí se objevuje tromboflebitida . Tromboflebitida (zánět vnitřní stěny žíly) vede k tvorbě krevních sraženin , které mohou zablokovat lumen žíly s tvorbou flebotrombózy a také po odtržení od cévní stěny vstoupit do plic systémem dolní dutá žíla. V tomto případě může dojít k plicní embolii , která se týká závažných komplikací a někdy končí fatálně. Existuje řada terapeutických opatření zaměřených na prevenci tohoto stavu (například cava filtr ), ale musí začít konzultací s flebologem a studiem srážení krve.

Klasifikace

Ruská klasifikace

Patogeneticky nejvíce podložená je klasifikace navržená v roce 2000 v Moskvě na setkání předních tuzemských odborníků v oblasti žilní patologie [6] . Tato klasifikace zohledňuje formu onemocnění , stupeň chronické žilní insuficience a komplikace způsobené přímo křečovými žilami.

Formy křečových žil

CEAP klasifikace

Na základě zkušeností z léčby desítek tisíc pacientů byly vybrány hlavní klinické příznaky chronických onemocnění žil dolních končetin . Tyto příznaky byly uspořádány do 6 klinických tříd ("C") se vzrůstající závažností (spíše než stádii), od telangiektázie (TAE) po trofické vředy . Kromě klinické části se objevil etiologický řez („E“), který naznačuje, zda je tento proces primární nebo ne. Třetí, anatomická část klasifikace ("A") rozdělila celý žilní systém dolních končetin na 18 relativně samostatných segmentů. To umožňuje přesně indikovat lokalizaci léze žilního systému dolních končetin. Poslední, patofyziologický řez („P“) ukazuje na přítomnost refluxu a/nebo obstrukce v postiženém žilním segmentu. V roce 2004 byla tato klasifikace finalizována [7] a doporučena pro použití ve flebologické praxi po celém světě. Negativní stránkou klasifikace CEAP je nepochybně její objemnost. Je velmi obtížné a někdy nemožné udržet v paměti všech jeho 40 bodů.

I. Klinická klasifikace. (Z)

II. Etiologická klasifikace (E)

III. Anatomická klasifikace (A)

IV. Patofyziologická klasifikace.

V. Klinická škála (bodování).

VI. Stupnice postižení

Pro usnadnění vnímání a používání této klasifikace jsou zavedeny pojmy „základní“ CEAP a „rozšířený“ CEAP. První je chápána jako indikace klinického znaku s nejvyšší hodnotou, indikace příčiny, anatomická indikace jednoho ze tří žilních systémů a indikace vedoucího patofyziologického znaku. V rozšířené verzi jsou uvedeny absolutně všechny indikátory, které tento pacient má. Kromě toho je žádoucí v diagnóze uvést klinickou úroveň vyšetření :

Musí být také uvedeno datum vyšetření. Takže diagnóza : Křečové žíly . Křečové žíly pravé dolní končetiny s refluxem podél velké safény do kolenního kloubu a perforující žíly nohy. CVI 2 je šifrováno následovně:

Metody léčby

Křečové žíly dolních končetin jsou chirurgickým onemocněním, proto je jejich radikální léčba možná pouze chirurgickými metodami. Lidé s rizikovými faktory a dědičnou predispozicí křečových žil potřebují jednou za 2 roky konzultovat flebologa s povinným ultrazvukovým vyšetřením žil. Spolu s tím existují moderní metody [8] léčby, které zahrnují konzervativní a minimálně invazivní .

Chirurgické metody

Flebektomie

Flebektomie je chirurgický zákrok k odstranění křečových žil . Moderní flebektomie je kombinovaná intervence a zahrnuje čtyři fáze:

  • odstranění zdroje refluxu přes safeno-femorální píštěl nebo safeno-popliteální píštěl
  • odstranění hlavní safény
  • odstranění varikózních přítoků
  • odstranění refluxu v nekompetentních perforujících žilách
Laserová koagulace křečových žil

Endovasální (endovenózní) laserkoagulace (obliterace) křečových žil (EVLK, EVLO) je moderní minimálně invazivní metoda léčby křečových žil. Metoda nevyžaduje řezy a hospitalizaci .

Radiofrekvenční koagulace křečových žil

Radiofrekvenční koagulace (ablace) varixů (RFK, RFA) je metoda endovenózní léčby křečových žil dolních končetin, jejímž účelem je odstranění refluxu ve velké a/nebo malé safény. Výkon radiofrekvenční koagulace křečových žil se provádí pod ultrazvukovým vedením, v lokální anestezii, bez řezů a bez hospitalizace.

Skleroterapie

Moderní způsob odstranění křečových žil , který spočívá v zavedení speciálního léku do žíly, který žílu „slepí “ . Někdy se provádí pod vedením ultrazvuku.

Konzervativní léčba

Konzervativní léčba křečových žil by neměla být proti chirurgické léčbě . Používá se ve spojení s ním a doplňuje ho. Jako hlavní léčba se používá, když není možné provést chirurgický zákrok . Konzervativní léčba nevede k vyléčení křečových žil, ale zlepšují pohodu a mohou zpomalit rychlost progrese onemocnění. Konzervativní léčba se používá:

  • Připravit pacienty s pokročilými formami chronické žilní insuficience (CVI) k chirurgické léčbě.
  • Když je operace z jednoho nebo druhého důvodu nemožná nebo zpožděná.
  • Pro rychlou rehabilitaci pacientů v pooperačním období.

Hlavní cíle konzervativní léčby křečových žil jsou:

  • odstranění známek CVI;
  • prevence recidivy onemocnění;
  • zachování pracovní kapacity;
  • zlepšení kvality života pacientů.
Kompresivní terapie

Kompresivní léčba chronické žilní nedostatečnosti má prastaré kořeny, je známo, že i římští legionáři používali psí kožní bandáže, kterými se při dlouhých přechodech stahovala lýtka nohou, aby nedocházelo k otokům nohou a bolestem vyklenutí. Vedoucí složkou programu konzervativní léčby je kompresivní léčba. Jeho účinnost byla potvrzena řadou studií. Účinek kompresního ošetření je vícesložkový a spočívá v následujícím:

  • zmenšení průměru povrchových žil
  • snížení nebo vymizení refluxu u nich
  • zvýšený průtok krve v hlubokých žilách
  • zvýšit účinnost svalové žilní pumpy
  • snížení objemu "balastní" krve v dolních končetinách
  • snížení kapilární filtrace a zvýšení resorpce
  • zvýšená lymfatická drenáž

V závislosti na povaze patologie a sledovaných cílech může být kompresní léčba použita po omezenou nebo dlouhou dobu. V klinické praxi se ke kompresivní léčbě nejčastěji používají elastické bandáže a kompresivní punčochy . Navzdory širokému použití posledně jmenovaného neztratily elastické obvazy svůj význam. Nejčastěji používané obvazy jsou krátké a středně tažné. Středně strečové obvazy se používají při léčbě křečových žil, kdy z nějakého důvodu nelze použít kompresivní punčochy. Vytvářejí tlak asi 30 mm Hg. Umění. ve stoje i vleže. Bandáže krátké roztažnosti vytvářejí vysoký "pracovní" tlak ve stoje (40-60 mm Hg. Art.). Tlak v poloze na zádech je mnohem nižší. Používají se při léčbě pokročilých forem, doprovázených otoky , trofickými poruchami až po vředy. Někdy, když je potřeba dosáhnout ještě vyššího „pracovního“ tlaku , například při rozvoji lymfovenózní insuficience, ale i trofických vředů , se používá tzv. elastický obvaz . Jde o současné použití obvazů různého stupně roztažnosti. Tlak vytvořený každým obvazem se sečte. Ze základny prstů je navinut elastický obvaz , pata je nutně bandážována. Každé kolo obvazu by mělo překrývat předchozí asi o 1/3.

Při výběru produktů, jako jsou punčochy, punčochy nebo punčochy pro kompresivní terapii, je třeba pamatovat na to, že kompresivní bandáže musí jednoznačně odpovídat individuálním parametrům pacienta. Je také nutné vzít v úvahu skutečnost, že různí výrobci nabízejí vlastní schémata měření. Ale tabulky pro určení velikosti kompresních punčoch vždy vycházejí z obvodů kotníků, bérců a horní třetiny stehna.

Lékařská terapie

Léky na léčbu křečových žil musí splňovat následující kritéria:

Flebotropní léky, které se dnes používají, lze rozdělit do několika skupin:

Chemická látka Aktivní složka Obchodní jméno v Rusku Obchodní jméno na Ukrajině
Alfa benzopyrony kumariny Není registrován v Rusku Není registrován na Ukrajině
Gama benzopyrony

(flavonoidy)

  • Diosmin
  • Hesperidin
  • Methylchalkon
  • Kyselina flavonová
  • Venarus
  • Detralex
  • Phlebodia
  • Phlebopha
  • Cyclo-3-Fort
  • Nostalex
Deriváty rutina Rutosidy a hydroxyrutosidy
  • Anavenol
  • Venoruton
  • Rutin
  • Troxerutin
  • Troxevasin
Pycnogenoly Endotelon
saponiny
  • Escin
  • Ruscosidy
  • Anavenol
  • Aescin
  • Reparil
  • Aescusan
  • Escuven
  • Venitan
Deriváty námelu
  • Dihydroergotamin _
  • Dihydroergokristin _
  • Dihydro ergokryptin
 Vasobral
syntetické látky
  • Glivenol
  • Pevnost Ginkor
  • doxium

Pro prevenci a léčbu křečových žil je nezbytná správná životospráva .

Viz také

Poznámky

  1. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology vydání 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
  2. ↑ Evans CJ, Fowkes FG, Ruckley CV, Lee AJ Prevalence křečových žil a chronické žilní populace: Edinburgh Vein Study insuficiency u mužů a žen v obecné populaci: Edinburgh Vein Study//J. epidemiol. Community Health - 1999. - Vol. 53. - S. 149-153.
  3. ↑ Kirienko A. I., Bogachev V. Yu., Gavrilov S. G. et al. Chronická onemocnění žil dolních končetin u pracovníků průmyslových podniků v Moskvě. Výsledky epidemiologické studie // Angiol. a plavidlo. hir. - 2004. - T. 10.- č. 1. - S. 77
  4. ↑ Mazaishvili K. V., Chen V. I. Prevalence chronických onemocnění žil dolních končetin v Petropavlovsku-Kamčatském // Flebologie. - 2008. - č. 4. - V.2. - S.52-54.
  5. ↑ 1 2 3 Douketis, 2022 , Etiologie křečových žil.
  6. ↑ Flebologie: Průvodce pro lékaře / Tsarenko I. A., Saveljev V. S., Gologorskij V. A. , Kirienko A. I. a další: Ed. V. S. Savelyeva - M., Medicína 2001. - 664 s. Katedra flebologie MMA je. Sechenov – Nechirurgická léčba křečových žil
  7. ↑ Eklöf B. Revize klasifikace CEAP. 10 let po svém uvedení v roce 1994. //Medicographia. - 2006. - V.28. — N.2. - S.175-180.
  8. ↑ G. M. Sherstyuk, A. R. Kantarovsky, Amir Menerbi // TERRA MEDICA č. 3-4/2011 - Principy léčby křečových žil dolních končetin Archivní kopie z 19. srpna 2019 na Wayback Machine

Literatura

  • Douketis  , J.D. Křečové žíly ]  : [ arch. 22. září 2022 ] // Merck Manuals Professional Edition. - 2022. - září.
  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie