| intracerebrální krvácení | |
|---|---|
| Intracerebrální krvácení v zadní lebeční jámě | |
| MKN-11 | 8B00 |
| MKN-10 | já 61 |
| MKN-9 | 431 |
| Pletivo | D002543 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Intracerebrální krvácení ( mozkové krvácení , netraumatické intracerebrální krvácení, hemoragická cévní mozková příhoda ) je krvácení do hmoty mozku v důsledku prasknutí patologicky změněných stěn mozkových cév nebo diapedézy . Mortalita na intracerebrální krvácení dosahuje 40 % [1] .
Je na druhém místě v prevalenci mezi cévními mozkovými příhodami (po ischemickém ), před netraumatickým subarachnoidálním krvácením [2] .
V odborné literatuře se termíny intracerebrální krvácení a hemoragická cévní mozková příhoda používají buď zaměnitelně [3] [4] nebo je intracerebrální krvácení zahrnuto do skupiny hemoragických cévních mozkových příhod spolu se subarachnoidálním krvácením [5] [6] [7] .
Častěji se vyskytuje ve věku 45-60 let, s převahou u zástupců rasy černochů a mongoloidů [2] [8] . Pacienti s intracerebrálním krvácením mají v anamnéze hypertenzi , cerebrální aterosklerózu nebo kombinaci těchto onemocnění, arteriální symptomatickou hypertenzi , krevní onemocnění atd. V mladém věku může být příčinou intracerebrálního krvácení závislost na kokainu [2] . Předzvěsti onemocnění (pocit horka , zvýšená bolest hlavy , rozmazané vidění ) jsou vzácné. Obvykle se cévní mozková příhoda rozvine náhle, během dne, na pozadí emočního nebo fyzického přepětí [9] .
Nejčastější příčinou mozkového krvácení je hypertenze ( 80-85 % případů). Méně často jsou krvácení způsobena aterosklerózou , krevními chorobami, zánětlivými změnami v mozkových cévách, intoxikací , beriberi a dalšími příčinami. Intracerebrální krvácení může vzniknout diapedézou nebo v důsledku ruptury cévy. V obou případech jsou základem výstupu krve z cévního řečiště funkční a dynamické angiodystonické poruchy celkové a zejména regionální mozkové cirkulace. Hlavním patogenetickým faktorem krvácení je arteriální hypertenze a hypertenzní krize , při kterých dochází ke spasmům nebo paralýze mozkových tepen a arteriol. Metabolické poruchy, které se vyskytují v ohnisku ischemie , přispívají k dezorganizaci stěn krevních cév, které se za těchto podmínek stávají propustnými pro plazmu a erytrocyty. Dochází tedy ke krvácení diapedézou . Současný rozvoj křeče mnoha cévních větví v kombinaci s pronikáním krve do dřeně může vést k vytvoření rozsáhlého ložiska krvácení a někdy i mnohočetných hemoragických ložisek. Základem hypertenzní krize může být prudké rozšíření tepen se zvýšením průtoku krve mozkem, v důsledku narušení její samoregulace při vysokém krevním tlaku. Za těchto podmínek tepny ztrácejí schopnost se zužovat a pasivně expandovat. Při zvýšeném tlaku krev plní nejen tepny, ale i kapiláry a žíly. Tím se zvyšuje propustnost cév, což vede k diapedéze krevní plazmy a erytrocytů. Mechanismus výskytu diapedetického krvácení zahrnuje porušení vztahu mezi koagulačním a antikoagulačním systémem krve. V patogenezi cévní ruptury hrají roli i funkční a dynamické poruchy cévního tonu. Paralýza stěny malých mozkových cév vede k akutnímu zvýšení permeability cévních stěn a plazmoragii [10] .
Ve většině případů je intracerebrální krvácení charakterizováno akutním začátkem s rychlým vývojem klinického obrazu. Zpravidla se náhle objeví silná bolest hlavy, závratě, nevolnost a zvracení. Často dochází ke ztrátě vědomí – od středního omráčení až po hluboké bezvědomí. Povaha fokálních neurologických příznaků závisí na lokalizaci krvácení. Rozsáhlé hemoragie v hemisférách způsobují hemiparézu a v zadní jámě - příznaky léze mozečku nebo trupu (nucené únosy očních bulvů nebo oftalmoplegie , sípání , přesné zorničky, kóma). Krvácení s průlomem do komorového systému jsou závažnější než ostatní , kdy se objevují meningeální příznaky , hypertermie , hormetonické křeče, rychlý útlum vědomí a rozvoj kmenových příznaků.
Metodou volby v diagnostice intracerebrálního krvácení je počítačová tomografie mozku, která umožňuje nejen určit přítomnost intracerebrálního hematomu, ale také posoudit jeho lokalizaci, prevalenci a objem, závažnost mozkového edému a stupeň dislokace . Pro diagnostiku malých hematomů v mozkovém kmeni a izodenzních k substanci mozku ("zatuchlých") hematomů je výhodnější zobrazení magnetickou rezonancí .
Pokud není možné provést počítačovou tomografii při absenci kontraindikací, provede se studie mozkomíšního moku , krev, ve které může naznačovat krvácení do struktur zadní lebeční jámy nebo subarachnoidální krvácení . Drobná krvácení v podkorových strukturách mozku se projeví přítomností erytrocytů v mozkomíšním moku až po 2–3 dnech [11] .
Okamžitá hospitalizace na specializovaném oddělení (v kritické situaci na nejbližší jednotce intenzivní péče ). Léčba hemoragické cévní mozkové příhody může být konzervativní nebo chirurgická (např. ve většině případů u cerebelárních krvácení > 3 cm). Základy konzervativní léčby hemoragické cévní mozkové příhody odpovídají obecným zásadám pro léčbu pacientů s jakýmkoliv typem cévní mozkové příhody. K nápravě respiračního selhání se provádí intubace s připojením mechanické ventilace . Pokud pacient užil antikoagulancia , jejich účinek se snižuje, kdykoli je to možné, podáním čerstvě zmrazené plazmy, koncentrátu protrombinového komplexu, vitaminu K nebo provedením indikovaných transfuzí krevních destiček. Při korekci krevního tlaku u hemoragické mrtvice je nutné zabránit jeho prudkému poklesu, protože takové významné změny mohou způsobit snížení perfuzního tlaku, zejména u intrakraniálního hematomu. Provádění lékové terapie hemoragické mrtvice by mělo být doprovázeno sledováním hlavních ukazatelů, které charakterizují stav cerebrovaskulárního systému a dalších životních funkcí. Rozhodnutí o chirurgickém zákroku by mělo být založeno na několika faktorech - umístění hematomu, množství krve, která propukla, a celkový stav pacienta. Cerebelární hematom o průměru > 3 cm může způsobit posunutí střední čáry a herniaci, takže chirurgické odstranění hematomu může být často život zachraňující. Včasné odstranění velkých lobárních hematomů může také zvýšit přežití, ale v těchto případech často dochází k opětovnému krvácení, které může vést ke zvýšenému neurologickému poškození. Časné odstranění hlubokých hematomů se provádí jen zřídka, protože chirurgická léčba je spojena s vysokou mortalitou a vznikem závažných neurologických poruch [12] .
Celková prognóza intracerebrálního krvácení zůstává nepříznivá. Úmrtnost podle různých zdrojů dosahuje 40-70%. Hlavní příčinou úmrtí je progresivní edém a dislokace mozku, druhou nejčastější příčinou je opakované krvácení. Také pneumonie (včetně nozokomiálních ), plicní embolie a akutní srdeční selhání se stávají běžnými příčinami úmrtí .
Nepříznivými prognostickými příznaky jsou zejména prodloužené kóma (více než 12 hodin), věk nad 65 let, průnik krve do mozkových komor [13] .
Hlavním preventivním opatřením, které může zabránit rozvoji hemoragické cévní mozkové příhody, je včasná a adekvátní medikamentózní léčba hypertenze. Důležité v prevenci intracerebrálního krvácení je také eliminace rizikových faktorů – odvykání kouření, minimalizace konzumace alkoholu, kontrola hmotnosti.
| Cerebrovaskulární onemocnění | |||
|---|---|---|---|
| Přechodné poruchy cerebrální cirkulace | |||
| Akutní poruchy cerebrální cirkulace | Akutní hypertenzní encefalopatie
| ||
| Chronické progresivní poruchy cerebrální cirkulace Dyscirkulační encefalopatie |
| ||
| jiný | |||