| Rakovina žaludku | |
|---|---|
| Ulcerace žaludku, dle biopsie - adenokarcinom | |
| MKN-11 | 2B72 |
| MKN-10 | C 16 |
| MKB-10-KM | C16.5 , C16.6 , C16.2 , C16.9 a C16 |
| MKN-9 | 151 |
| MKB-9-KM | 151 [1] , 151,6 [1] , 151,5 [1] , 151,9 [1] a 151,4 [1] |
| OMIM | 137215 |
| NemociDB | 12445 |
| Medline Plus | 000223 |
| eMedicine | med/845 |
| Pletivo | D013274 |
| Mediální soubory na Wikimedia Commons | |
Rakovina žaludku je zhoubný nádor vycházející z epitelu žaludeční sliznice .
Rakovina žaludku je jedním z nejčastějších onkologických onemocnění . Může se vyvinout kdekoli v žaludku a rozšířit se do dalších orgánů , zejména do jícnu , plic a jater . Na rakovinu žaludku zemře ve světě ročně až 800 000 lidí (údaje za rok 2008) [2] .
Celosvětově je rakovina žaludku pátou nejčastější rakovinou a třetí nejčastější příčinou úmrtí na rakovinu, představuje 7 % případů a 9 % úmrtí [3] . Většina rakoviny žaludku se vyskytuje u mužů [4] .
V Rusku je rakovina žaludku trvale na druhém místě ve struktuře onkologických onemocnění (15,8 % u mužů a 12,4 % u žen) [5] , toto onemocnění je rozšířeno v Koreji , Japonsku , Velké Británii , Jižní Americe a na Islandu . V Koreji je rakovina žaludku na prvním místě ve struktuře incidence rakoviny (20,8 %) a na druhém místě v úmrtnosti.
Metastázy se vyskytují u 80–90 % pacientů s karcinomem žaludku, šestiměsíční přežití je 65 % v případě včasné diagnózy onemocnění a méně než 15 % v pozdějších fázích procesu. V průměru je nejvyšší míra přežití u karcinomu žaludku pozorována v Japonsku – 53 %, v ostatních zemích nepřesahuje 15–20 % [6] .
V jednom případě z padesáti je u pacientů se stížnostmi na dyspepsii diagnostikována rakovina žaludku [7] .
Mezi faktory přispívající k rozvoji rakoviny žaludku patří dietní a environmentální faktory, kouření, infekční a genetické faktory [6] .
Je prokázána závislost výskytu rakoviny žaludku na nedostatečném příjmu kyseliny askorbové , nadměrném příjmu soli, nakládaných, převařených, uzených potravin, kořeněných potravin, živočišného tuku. Mezi příčiny rakoviny žaludku patří zneužívání alkoholu, zejména vodky [8] . Existuje přímá korelace mezi výskytem rakoviny žaludku a obsahem mědi, molybdenu, kobaltu v půdě a naopak – zinku a manganu [6] .
Důležitým faktorem při vzniku rakoviny žaludku je duodenogastrický reflux vedoucí k chronické refluxní gastritidě . Riziko karcinomu žaludku se tedy zvyšuje 5-10 let po operaci žaludku, zejména po resekci podle Billrotha II v úpravě Hofmeister-Finsterer, která přispívá k rozvoji refluxu.
Existují přesvědčivé důkazy, že rakovina žaludku závisí na infekci Helicobacter pylori [9] . Za statisticky prokázané se považuje, že u infikovaných touto bakterií je výrazně zvýšené riziko vzniku rakoviny žaludku (relativní koeficient 2,5). V roce 1994 Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IACR) WHO klasifikovala H. Pylori jako karcinogen skupiny 1 . Tato bakterie způsobuje histologické změny vedoucí ke vzniku rakoviny – slizniční atrofii, střevní metaplazii a epiteliální dysplazii. Většině případů rakoviny žaludku předchází dlouhý prekancerózní proces, který zahrnuje řetězec událostí: chronická gastritida - multifokální atrofie - střevní metaplazie - intraepiteliální neoplazie (podrobněji viz článek Helicobacter pylori ).
Helicobacter pylori je nejkonzistentnějším rizikovým faktorem pro rakovinu žaludku. Bylo prokázáno, že infekce Helicobacter pylori je nejběžnějším rizikovým faktorem nekardiálního karcinomu žaludku u lidí [10] . Karcinom srdečního (proximálního) žaludku přitom není spojen s infekcí H. pylori [11] .
Eradikace Helicobacter pylori může zabránit rozvoji karcinomu žaludku, nicméně po určité fázi procesu přechodu chronické gastritidy do adenokarcinomu přestává být eradikace H. pylori faktorem, který může zabránit vzniku karcinomu žaludku [12] . Jakmile se střevní metaplazie již rozvine, eradikace nezabrání rozvoji rakoviny žaludku, i když může zpomalit její progresi [10] .
Riziko karcinomu žaludku závisí na faktorech bakteriální virulence a na genetických faktorech pacienta, doporučení pro specifické markery virulence nebo markery pro genetické studie pro použití v klinické praxi však v současné době nejsou k dispozici [10] .
Existují však důkazy, které jsou v rozporu s infekční teorií - například v endemických oblastech Helicobacter pylori v severní Nigérii se rakovina žaludku vyvine jen zřídka. Pozoruhodný je také rozdíl ve výskytu rakoviny žaludku u mužů a žen se stejnou infekcí Helicobacter pylori mezi oběma pohlavími [6] . Vědci, kteří zpochybňují velkou roli H. pylori při vzniku rakoviny žaludku, tvrdí, že účast H. pylori na vzniku rakoviny žaludku není nutná, že na jejím vzniku hrají důležitou roli další faktory, stejně jako dědičná zátěž. patogeneze. Zdůrazňují, že žaludeční sliznici kolonizují i další mikroorganismy, zejména streptokoky , stafylokoky , mikrokoky , houby Candida a další, které mají přilnavost, virulenci a na rozdíl od H. pylori invazivitu. Některé z těchto mikroorganismů se podle jejich názoru mohou také podílet na vzniku rakoviny žaludku, neméně významnou než H. pylori [11] .
Mezi predisponující faktory pro onemocnění rakoviny žaludku lze také přiřadit: atrofickou gastritidu, adenomatózní polypy v žaludku a perniciózní anémii. Důležitý vliv má dědičnost a špatné návyky (kouření, alkoholismus atd.).
Rakovina žaludku v časných stádiích má zpravidla nevyjádřené klinické projevy a nespecifické příznaky ( dyspepsie , ztráta chuti k jídlu). Další příznaky rakoviny žaludku (takzvaný syndrom "malých známek") - astenie , nechuť k masité stravě, anémie , hubnutí, "žaludeční nepohodlí" jsou častěji pozorovány u běžných forem procesu. Časná sytost, pocit plnosti žaludku po požití malého množství jídla, je nejcharakterističtější pro endofytickou rakovinu, při které se žaludek stává tuhým, není roztažitelný potravou. [6] . Rakovina srdce je charakterizována dysfagií ; rakovina pyloru může narušit evakuaci obsahu žaludku, což vede ke zvracení.
V pozdějších fázích se přidávají bolesti v epigastriu, zvracení, krvácení při ulceraci a rozpadu nádoru (změna stolice - melena , zvracení "kávové sedliny" nebo krve). Povaha bolesti může naznačovat klíčení v sousedních orgánech: bolesti pletenců jsou charakteristické pro klíčení nádoru ve slinivce, podobné angině pectoris - s klíčením nádoru v bránici, nadýmání, kručení v břiše, retence stolice - s klíčením v příčném směru dvojtečka.
Nejčastěji používanou klasifikací rakoviny žaludku podle makroskopické formy růstu je klasifikace podle Bormanna (1926):
Poslední dvě formy rakoviny jsou zvláště agresivní, metastázují velmi brzy a mají extrémně špatnou prognózu.
Každý typ se dělí podle stupně diferenciace na vysoce, středně a málo diferencovaný adenokarcinom.
T - primární nádor
Poznámky:
(1) Přilehlé struktury pro žaludek jsou slezina, příčný tračník, játra, bránice, slinivka břišní, nadledvinky, ledviny, tenké střevo, retroperitoneum.
(2) Intramurální (intraluminální) extenze do duodena nebo jícnu se klasifikuje podle hloubky největší invaze do kteréhokoli z orgánů, včetně žaludku.
(3) Nádor, který napadá gastrokolické nebo gastrohepatické vazivo, větší nebo menší omentum, ale nenapadá viscerální peritoneum, je klasifikován jako T3.
N - regionální lymfatické uzliny
M - vzdálené metastázy
Poznámka:
Mezi vzdálené metastázy patří peritoneální diseminace, pozitivní cytologie peritoneální tekutiny a nádorové elementy v omentu, které nejsou součástí kontinuálního šíření.
| etapa | kritérium T | kritérium N | kritérium M |
|---|---|---|---|
| Fáze 0 | Tis | N0 | М0 |
| Fáze IA | T1 | N0 | М0 |
| Fáze IB | T2 | N0 | М0 |
| T1 | N1 | M0 | |
| Stupeň IIA | T3 | N0 | М0 |
| T2 | N1 | M0 | |
| T1 | N2 | M0 | |
| Stupeň IIB | T4a | N0 | М0 |
| T3 | N1 | M0 | |
| T2 | N2 | M0 | |
| T1 | N3 | M0 | |
| Stupeň IIIA | T4a | N1 | М0 |
| T3 | N2 | M0 | |
| T2 | N3 | M0 | |
| Stupeň IIIB | T4b | N0, N1 | М0 |
| T4a | N2 | M0 | |
| T3 | N3 | M0 | |
| Stupeň IIIC | T4a | N3 | М0 |
| T4b | N2, N3 | M0 | |
| Etapa IV | Jakýkoli T | Jakýkoli N | M1 |
Rakovina žaludku je charakterizována metastázami ve formě karcinomatózy pohrudnice, perikardu, bránice, pobřišnice, omenta.
Metastázy rakoviny žaludku se nacházejí v regionálních lymfatických uzlinách: podél levé a pravé žaludeční tepny, pravé a levé gastro-omentální, slezinné - regionální uzliny prvního stupně lymfatické drenáže; celiakální uzliny (druhá fáze lymfatické drenáže); paraaortální, parakavalní a další.
Existují specifické formy lymfogenních metastáz:
První dva typy lze identifikovat palpací a ultrazvukem ; pro potvrzení se používá biopsie jehlou. Krukenbergův karcinom je detekován ultrasonografií a laparoskopií, lze provést laparoskopickou ultrasonografii a punkci [13] .
Tyto typy metastáz ukazují na pozdní stadium rakoviny, kdy je resekabilita nádoru nejistá.
Nejběžnější metastáza se vyskytuje v játrech podél portální žíly ; zatímco játra se stávají hlíznatými, rozvíjí se portální hypertenze , hepatocelulární insuficience. Metastázy jsou možné v plicích a dalších orgánech (ledviny, kosti, mozek, méně často v nadledvinách a slinivce).
Metody pro diagnostiku rakoviny žaludku jsou:
Mělo by být provedeno s gastritidou , peptickým vředem , benigními nádory (polypy, leiomyom, fibrom), jinými maligními nádory - MALT-lymfom , sarkomy (leiomyosarkom, fibrosarkom), gastrointestinálním stromálním nádorem (GIST) žaludku. Klinický obraz počátečních léčitelných stadií karcinomu žaludku se jen málo liší od projevů většiny onemocnění trávicího systému, proto má v diferenciální diagnostice prvořadý význam endoskopie s histologickým vyšetřením biopsie ze stěny žaludku.
V současnosti je hlavní a prakticky jedinou metodou radikální léčby rakoviny žaludku operace. Resekce žaludku také poskytuje nejlepší paliativní léčbu: odstraňuje se příčina bolesti, dysfagie a krvácení, snižuje se počet nádorových buněk v těle, což pomáhá prodloužit délku života a výrazně zmírnit stav pacienta. Radiační expozice a chemoterapie jsou druhořadé.
Obvykle se odstraní celý žaludek ( gastrektomie ). Indikací pro něj je lokalizace nádoru nad úhlem žaludku, mezisoučet nebo celková léze žaludku.
Méně často (v časných stadiích onemocnění) je jeho resekce (obvykle mezisoučet): u karcinomu antra - distální, u karcinomu srdečního a subkardiálního stadia I-II - proximální. Kromě toho se odstraní velké a malé omentum, regionální lymfatické uzliny; v případě potřeby jsou částečně nebo úplně odstraněny další orgány: vaječníky s Krukenbergovými metastázami, ocas slinivky břišní , slezina , levý lalok nebo segment jater , příčný tračník, levá ledvina a nadledvinka, řez bránice atd.
U rakoviny žaludku je indikováno odstranění lymfatických uzlin. Podle objemu se rozlišují následující typy disekce lymfatických uzlin:
Radikálnost operace poskytují možnosti D2-D4.
Monoklonální protilátky : ramucirumab , trastuzumab , trastuzumab deruxtecan .
Pro včasnou diagnostiku nádorového onemocnění má velký význam klinické vyšetření osob se zvýšeným rizikem rozvoje tohoto onemocnění. Pozorovací skupina by měla zahrnovat pacienty starší 40 let s následujícími chorobami:
Tito pacienti by měli být aktivně sledováni každoročním endoskopickým a radiografickým sledováním a každých 6 měsíců testováním na okultní krvácení ve stolici.
Stejně jako u mnoha jiných typů rakoviny závisí v současnosti výsledek a účinnost léčby rakoviny žaludku na stadiu onemocnění [14] .
Ve většině případů je rakovina žaludku odhalena až v pozdějších stádiích a je již běžná, v tomto případě je celkové 5leté přežití pouze 15%. Pokud člověk žil prvních 5 let, pak se další přežití zvyšuje – 10letá míra přežití je 11 %, což je pouze o 4 % méně než 5leté přežití.
U mladých lidí je míra přežití vyšší než u starších lidí. U pacientů mladších 50 let je pětileté přežití 16–22 %, zatímco u pacientů starších 70 let je toto číslo 5–12 %.
Pacienti s rakovinou žaludku I. stadia mají vysokou šanci na úplné uzdravení. Pětiletá míra přežití je 80 %, z toho 70 % se plně zotaví. Ve stadiu I je rakovina žaludku zjištěna velmi zřídka a zpravidla náhodně.
U pacientů s rakovinou žaludku stadia II je pětileté přežití 56 %, z nichž 48–50 % se zcela uzdraví. V době diagnózy je pouze šest ze sta (6 %) rakovin ve stádiu II.
U pacientů s karcinomem žaludku stadia III je pětileté přežití 38 %, z nichž asi 26 % se zcela uzdraví. U pacientů s rakovinou žaludku ve stádiu IIIb (metastázy) je pětileté přežití pouze 15 %, z nichž pouze 10 % se uzdraví. Ve stadiu III je detekce rakoviny žaludku zcela běžná.
U pacientů s karcinomem žaludku stadia IV je pětileté přežití obvykle nižší než 5 % a desetileté přežití je 2,3 %. Z nich pouze 1,4 % dosáhne úplného zotavení. Ve stadiu IV se detekce rakoviny žaludku vyskytuje u 80 % pacientů a je nejčastější.