Smíšená deprese ( depresivní smíšený stav , angl . smíšená deprese , deprese se smíšenými rysy , depresivní smíšené stavy [1] ) - deprese , v jejíž struktuře je zvýšená motorická a řečová aktivita. Smíšená deprese zpravidla znamená velkou depresivní poruchu , kombinovanou s některými příznaky mánie nebo hypománie [2] (podle většiny výzkumníků jsou příznaky mánie nebo hypománie u smíšené deprese subsyndromální [3] ). Většina výzkumníků naznačuje, že kombinace depresivních a (hypo)manických symptomů u smíšené deprese je relativně stabilní – jinými slovy, neměla by být zaměňována s rychlým cyklováním [3] .
Smíšená deprese se vyskytuje jak u bipolární poruchy, tak u unipolární deprese a je často způsobena užíváním antidepresiv [4] . Při výskytu smíšené deprese mohou podle vědců hrát roli rysy základního temperamentu - jako osobní emoční labilita , hyperthymický či cyklothymický temperament, hraniční porucha osobnosti [3] . Smíšená deprese je častější u žen než u mužů [1] a častější u dětí a dospívajících než u dospělých [1] [5] .
Smíšená deprese je charakterizována takovými vlastnostmi, jako je prognostická nepříznivost a nízká účinnost psychofarmakoterapie, tendence k dřívější manifestaci než u „čisté“ deprese a k protrahovanému průběhu, asociace se suicidalitou , přítomnost bipolárních poruch v rodinné anamnéze [3] , rezistence na antidepresiva, přítomnost komorbidních symptomů úzkosti [1] . Antidepresiva zhoršují stav pacientů se smíšenou depresí [6] . Riziko sebevraždy vyvolané antidepresivy může být zvláště vysoké v dětské populaci kvůli vysoké frekvenci příznaků smíšené deprese u dětí [1] .
Mezi nejčastější příznaky smíšené deprese patří duševní rozrušení nebo napětí [4] , rozrušení [3] , nedostatek letargie, pacientovo dramatické líčení jeho utrpení nebo záchvaty pláče, zvýšená upovídanost, skoky nápadů nebo myšlenek [4] , subjektivně pociťované zrychlení myšlenek, zvýšená energie nebo cílevědomá aktivita, zapojení do činností s vysokým rizikem nežádoucích následků, podrážděnost, roztržitost, impulzivita , vysoké sebevědomí nebo velkolepost, řečový tlak , sexuální vzrušení [3] , hněv, emoční labilita [1 ] .
V ruské odborné literatuře se mezi smíšenými depresivními stavy na základě konceptu afektivní triády rozlišují dvě syndromové varianty: hyperdynamická a asociativně akcelerovaná deprese [3] .
Smíšená deprese je častým jevem u pacientů s depresivními poruchami: například studie 19 198 účastníků s depresí, mánií a hypománií ukázala, že u pacientů, jejichž stav splňoval kritéria pro velkou depresivní poruchu, byly známky smíšené deprese pozorovány u 23,8 % případů au pacientů s bipolární depresí byly známky smíšené deprese pozorovány v 35,2 % případů [7] .
Existují však další údaje o prevalenci smíšené deprese u bipolární poruchy – od 0,2 do 70 % v závislosti na použitých kritériích: od 0,2 % do 50 % podle kritérií DSM , což implikuje přítomnost ≥3 manických symptomů; 60 % podle kritérií E. Kraepelina ; 70 % podle kritéria přítomnosti jednotlivých manických symptomů ve struktuře depresivní poruchy [3] .
Adekvátní diagnóza smíšené deprese je velmi důležitá, protože bez ní je správná terapeutická taktika nemožná. Použití stabilizátorů nálady u tohoto typu deprese často zlepšuje stav pacientů [3] , zatímco monoterapie antidepresivy může u pacientů se smíšenou depresí zhoršit příznaky (hypo)mánie a způsobit zvrat afektu [1] (tj. v manickém nebo hypomanickém stavu). Může také zhoršit smíšenou depresi nebo agitovanost, což je hlavní faktor sebevražedného chování – jinými slovy, může vytvořit předpoklady pro vznik sebevražedných tendencí [5] . Monoterapie antidepresivy navíc často způsobuje rezistenci k léčbě, snižuje pravděpodobnost terapeutického efektu následné léčby stabilizátory nálady a vede k letům zbytečného utrpení [8] .
Je důležité, aby pacienti s velkou depresivní poruchou byli před léčbou vyšetřeni na jakékoli příznaky (hypo)mánie a rodinnou anamnézu poruch nálady , včetně bipolární poruchy. Toto hodnocení je zvláště důležité provést před zahájením monoterapie antidepresivy u dětí a dospívajících s depresí [1] .
Podle DSM-5 vyžaduje diagnóza smíšené deprese plné splnění kritérií pro velkou depresivní poruchu plus přítomnost alespoň tří (hypo)manických symptomů [1] .
Diagnostická kritéria pro velkou depresivní poruchu podle DSM-5 [1] :
Diagnostická kritéria pro smíšenou depresi podle DSM-5 [1] :
Vzhledem k pochybnostem o tom, zda jsou příznaky smíšené deprese plně pokryty diagnostickými kritérii DSM-5 [1] (tato kritéria nám umožňují identifikovat smíšenou depresi pouze u malé části pacientů, kteří jí skutečně trpí [8] ), neboť stejně jako potíže s rozlišením smíšené deprese od komorbidních depresivních poruch nebo jiných stavů, byla navržena alternativní diagnostická kritéria [1] :
Kromě toho je důležité zjistit u pacienta přítomnost komorbidních poruch, jako je mimo jiné migréna , úzkostné poruchy, zneužívání alkoholu nebo drog , obezita , záchvatovité přejídání, porucha pozornosti s hyperaktivitou . Ačkoli se tyto komorbidní poruchy vyskytují jak u jedinců s bipolární poruchou, tak u jedinců s velkou depresivní poruchou, existují důkazy, že pacienti s bipolární poruchou (zejména pacienti s bipolární poruchou II a děti a dospívající) jsou k těmto komorbidním onemocněním náchylnější [1]. .
Klíčovým problémem v diferenciální diagnostice smíšené deprese je potřeba odlišit smíšenou depresi od unipolární deprese a od hraniční poruchy osobnosti a také od kombinace unipolární deprese s poruchami z užívání návykových látek . Je také důležité odlišit smíšenou depresi od posttraumatické stresové poruchy , poruchy pozornosti s hyperaktivitou, vedlejší účinky některých léků (např. levodopa , kortikosteroidy , stimulanty ), účinky užívání kofeinu , organické poškození CNS, infekce ( HIV , syfilis atd.). .), roztroušená skleróza , onemocnění štítné žlázy, poruchy chování, cyklothymický temperament, narcistická porucha osobnosti , agitovaná nebo úzkostná deprese [1] .
Existuje však předpoklad, že agitovaná deprese (závažná depresivní porucha s psychomotorickou agitací) je formou smíšené deprese, protože se často vyskytuje spolu s dalšími příznaky hypománie [1] . Zároveň existuje i názor, že agitovaná deprese nepatří do smíšené deprese a je typem „čisté“ deprese, a že psychomotorická agitovanost může být také pouhým projevem úzkosti, která depresi u mnoha pacientů doprovází. . Kromě toho je třeba poznamenat, že podrážděnost a roztržitost jsou příznaky, které nejsou specifické pro smíšenou depresi a mohou se vyskytovat u jiných duševních poruch [9] .
U pacientů s příznaky smíšené deprese je žádoucí provést taková vyšetření a testy (včetně vyloučení somatických onemocnění , která mohou být příčinou afektivní poruchy) [1] :
Monoterapie antidepresivy se nezdá být používána u pacientů se smíšenou depresí jakéhokoli typu (ať už unipolární deprese nebo bipolární deprese I nebo II), vzhledem k pochybnostem vyjádřeným výzkumníky o účinnosti antidepresiv u bipolárních poruch a schopnosti těchto léků destabilizovat nálada . Pokud pacient již dostává monoterapii antidepresivy, tato monoterapie by měla být přerušena (buď by se mělo vysadit antidepresivum, nebo by se k antidepresivu mělo přidat atypické neuroleptikum nebo stabilizátor nálady [Poznámka 1] , jako je lithium , valproát , karbamazepin ). Zvláště vysoké riziko inverze afektu se vyskytuje při léčbě TCA a SNRI , které je mnohem vyšší než u terapie, zejména SSRI a bupropion [1] .
Pacienti se smíšenou depresí by měli být pravidelně sledováni pro výskyt nebo nárůst (hypo)mánie nebo sebevražedných tendencí [1] .
V současné době neexistují žádná psychofarmaka schválená pro léčbu smíšené deprese Food and Drug Administration nebo Evropskou lékovou agenturou , nicméně studie prokázaly určitou účinnost u tohoto stavu atypických antipsychotik, jako je asenapin , lurasidon , olanzapin , quetiapin a ziprasidon . Je třeba poznamenat, že ne všechna atypická antipsychotika se ukázala jako účinná při léčbě bipolární deprese. Kariprazin a aripiprazol prokázaly určitou účinnost při snižování manických i depresivních symptomů [1] .
Mezi léky první volby na smíšenou depresi patří lurasidon, asenapin, quetiapin, quetiapin XR (tj. dlouhodobě působící quetiapin), aripiprazol, ziprasidon [1] .
Léčiva druhé linie zahrnují lamotrigin , valproát, lithium, cariprazin, olanzapin; kombinace atypického antipsychotika s lithiem nebo lamotriginem nebo valproátem; kombinace lithia s valproátem; lamotrigin s lithiem nebo valproátem; olanzapin s fluoxetinem [1] .
Třetí linií terapie je monoterapie karbamazepinem; kombinace lithia s karbamazepinem; kombinace lithia s pramipexolem; atd .; kombinace bupropionu s lithiem nebo lamotriginem nebo valproátem nebo atypickým antipsychotikem; kombinace antidepresiva SSRI s lithiem nebo lamotriginem nebo valproátem nebo atypickým antipsychotikem; kombinace antidepresiva MAOI s lithiem nebo lamotriginem nebo valproátem nebo atypickým antipsychotikem; přídavek k hlavním lékům některého z následujících léků: modafinil , armodafinil, pramipexol , kyselina listová , inositol , ketamin , acetylcystein , omega-3-nenasycené mastné kyseliny , ramelteon , celekoxib [1] .
Kombinace karbamazepinu s olanzapinem nebo risperidonem se nedoporučuje , stejně jako monoterapie topiramátem nebo monoterapie antidepresivy [1] .
Pokud je monoterapie neúčinná nebo nedostatečně účinná, lze použít kombinaci léků [1] :
Je však otázkou, zda je přidání antidepresiva ke stabilizátoru nálady nebo atypickému antipsychotiku u pacientů s bipolární poruchou přínosem. Kromě toho se během antidepresivní terapie mohou objevit nebo zhoršit (hypo)manické symptomy, podrážděnost, dysforie a nespavost, i když jsou antidepresiva kombinována se stabilizátory nálady. Přínos antidepresiv při dlouhodobé léčbě je ještě diskutabilnější, i když u malé menšiny pacientů mohou být dlouhodobě účinná, zvláště pokud dojde k silnému počátečnímu terapeutickému efektu nebo remisi bez známek destabilizace nálady [1] .
Užívání stabilizátorů nálady a atypických antipsychotik je spojeno se značným rizikem nežádoucích účinků, proto je nutné pacienty o možných nežádoucích účincích informovat a sledovat jejich možný výskyt; učinit ze snižování vedlejších účinků prioritu snížením dávek léků a používáním lékových schémat, které minimalizují vedlejší účinky (například předepisování všech sedativ před spaním). Někteří pacienti se smíšenou depresí vyžadují nižší dávky léků, než jaké se používají při léčbě manického syndromu [1] .
Při užívání stabilizátorů nálady (lithium, valproát, karbamazepin, lamotrigin) nebo atypických antipsychotik jsou nutná některá pravidelná vyšetření a testy k odhalení nežádoucích účinků. V průběhu terapie atypickými antipsychotiky by měla být pravidelně monitorována zejména tělesná hmotnost pacienta, krevní tlak, glukóza nalačno, lipidy nalačno, hladina prolaktinu a EEG [1] .
Kromě atypických antipsychotik nebo stabilizátorů nálady lze v případech, kdy je přítomna akutní úzkost nebo se objeví časné příznaky relapsu , použít léky používané pro krátkodobou terapii (např. benzodiazepiny ) . Léky na spaní lze přidat do terapeutického režimu, pokud pacientovi s nespavostí nepomáhají léky určené k léčbě afektivních poruch [1] .
Mohou být také použity psychosociální intervence, zejména ty, které se zaměřují na úpravu životního stylu, jako je interpersonální sociální rytmická terapie. Užitečná rodinná psychoedukace, skupinová psychoedukace, kognitivně behaviorální terapie [1] .
Předpokládá se, že transkraniální magnetická stimulace může mít určitou účinnost u smíšené deprese, tento závěr je však založen pouze na údajích z předběžných studií této metody au „čisté“ bipolární deprese. Transkraniální magnetická stimulace by měla být použita až po vyzkoušení jiných možností léčby [1] .
Po úlevě od symptomů je nutná dlouhodobá udržovací terapie (na neurčito) perorálními léky, aby se předešlo novým epizodám afektivní poruchy a dosáhlo se adekvátní kontroly reziduálních nebo chronických afektivních symptomů. Zpravidla je lepší vysadit antidepresiva po zmírnění symptomů, protože neexistují žádné přesvědčivé důkazy ve prospěch dlouhodobé léčby antidepresivy u smíšené deprese a pouze u malého počtu pacientů, kteří měli silný počáteční terapeutický účinek antidepresiva, je rozumné užívat jej jako součást kombinované léčby dlouhodobě [1] .
Pokud je přesto nutné ukončit dlouhodobou léčbu, mělo by být provedeno postupné vysazování léků - alespoň na dva týdny, nejlépe déle. Zejména náhlé vysazení lithia je spojeno s rizikem časného relapsu mánie u pacientů s bipolární poruchou [1] .