Chronická obstrukční plicní nemoc

Chronická obstrukční plicní nemoc ( CHOPN ) je nezávislé onemocnění, které se vyznačuje částečně ireverzibilním omezením průchodu vzduchu v dýchacím traktu, které zpravidla trvale progreduje a je vyvoláno abnormální zánětlivou reakcí plicní tkáně na podráždění různými patogenními částicemi a plyny.

Patologický proces začíná v bronchiální sliznici : v reakci na vliv vnějších patogenních faktorů se mění funkce sekrečního aparátu ( hypersekrece hlenu , změny bronchiální sekrece), připojuje se infekce , vzniká kaskáda reakcí vedoucích k poškození průdušky , bronchioly a přilehlé alveoly . Porušení poměru proteolytických enzymů a antiproteáz , defekty v antioxidační obraně plic zhoršují poškození.

Hlavními diagnostickými kritérii jsou klinická ( kašel , sputum a dušnost ), anamnestická (přítomnost rizikových faktorů ) a funkční (pokles FEV 1 o méně než 80 % po inhalaci bronchodilatátoru z důvodu splatnosti v kombinaci se sníženým poměrem FEV 1 / FVC méně než 70 %) projevů. Hlavním dokumentem, který se zabývá aktuálně známými aspekty onemocnění, je Globální iniciativa pro obstrukční plicní onemocnění (GOLD), společný projekt Heart, Lung and Blood Institute (USA) a WHO ( 1998 ) [2] .

CHOPN je naléhavým problémem, protože důsledkem onemocnění je omezení fyzické výkonnosti a invalidita pacientů [3] .

Definice

Globální strategie GOLD dává následující definici:

CHOPN (chronic obstructive pulmonary disease) je onemocnění charakterizované omezením průtoku vzduchu, které není plně reverzibilní. Toto omezení je obvykle progresivní a je spojeno s abnormální reakcí plic na škodlivé částice a plyny [4] [5] [6] .

Donedávna byla zkratka CHOPN dešifrována jako „chronická obstrukční plicní nemoc“ a byla interpretována jako souhrnný pojem, který zahrnuje chronická environmentálně podmíněná onemocnění dýchacího systému s převažujícím postižením distálního dýchacího traktu s částečně reverzibilní bronchiální obstrukcí , charakterizovaná progresí a rostoucí chronické respirační selhání [5] .

Skupina chronických obstrukčních plicních nemocí, nebo, jak se také říkalo, chronických nespecifických plicních nemocí (CHOPN), zahrnovala řadu nemocí lišících se klinickými projevy a patogenezí , spojených dohromady přítomností částečně reverzibilní progresivní obstrukce dýchacích cest. Tato definice zahrnovala chronickou obstrukční bronchitidu, plicní emfyzém , těžké formy bronchiálního astmatu , chronickou bronchiolitidu obliterans , bronchiektázie , cystickou fibrózu , byssinózu . Tento generalizovaný přístup významně brzdil epidemiologické studie, vývoj diagnostických kritérií a principů terapie kvůli rozdílům v patogenezi nosologií , které byly zahrnuty do konceptu CHOPN [2] .

Podle definice CHOPN (v jednotném čísle) dané globální strategií GOLD je primární plicní emfyzém z tohoto zúženého konceptu vyloučen , protože jeho příčinou je nedostatek α1-antitrypsinu (spíše než expozice škodlivým faktorům) [ 2] . Termín chronická obstrukční bronchitida (COB) je zastaralý, protože tento stav byl považován za proces, který se rozvíjí hlavně v průduškách, a rozvoj CHOPN, který začíná v průduškách, postihuje všechny funkční a strukturální prvky plicní tkáně, bez výjimky včetně alveolární tkáně , cévního řečiště , pohrudnice , dýchacích svalů ), což se odráží pod pojmem „CHOPN“. Saetta M. a kol. v roce 1998 se ukázalo, že zánět membranózních průdušek je jednou z příčin rozvoje panacinárního emfyzému . Stávající metody výzkumu neumožňují fixovat přechod patologického procesu z průdušek do respirační zóny: zvýšení reziduálního objemu plic (RRL), plicní hypertenze a cor pulmonale ukazují na daleko pokročilé stadium onemocnění, které je pravděpodobně důvod, proč termín "COB" není uveden ve ZLATĚ. Plicní tuberkulóza ve stádiu reziduálních účinků, kdy částečné porušení průchodnosti průdušek, pozdní fáze histiocytózy X , lymfangioleiomyomatóza , jsou vyloučeny z konceptu "CHOPN", ve všech těchto stavech je logičtější považovat bronchiální obstrukci za syndrom. Ze stejného důvodu jsou z tohoto konceptu vyloučeny bronchiektázie , těžké bronchiální astma , cystická fibróza a chronická bronchiolitis obliterans [2] .

V Rusku je CHOPN částečně považována za „konečnou fázi nemoci“. Diagnózu CHOPN by měl dle GOLD stanovit s poměrem FEV1 / FVC <0,7 a nepřítomností jiných příčin této anomálie každý lékař, a také odborný lékař i v případě, že jsou v anamnéze komplikace CHOPN, její příznaky – chronický kašel , sputum , dušnost , relevantní faktory rizika v anamnéze a další známky částečně ireverzibilní obstrukce dýchacích cest [2] . Jedinci s příznaky chronického kašle, produkcí sputa, ale s normální funkcí plic (tzv. chronická neobstrukční bronchitida) byli dříve klasifikováni jako stádium 0 nebo s rizikem rozvoje CHOPN. V GOLD textu posledních let je tato kategorie vyloučena z klasifikace CHOPN, chronická bronchitida je samostatnou nosologií. Je stanoveno, že výše uvedené symptomy nejsou normální, i když nejsou stanoveny diagnózy CHOPN nebo chronické bronchitidy [7] .

Termín "CHOPN" v současnosti zahrnuje chronickou obstrukční bronchitidu , chronickou purulentní obstrukční bronchitidu , plicní emfyzém (sekundární, vznikající jako morfologická změna v plicích v důsledku prodloužené bronchiální obstrukce), pneumosklerózu , plicní hypertenzi , chronické cor pulmonale . Každý z těchto konceptů odráží rysy morfologických a funkčních změn v různých stadiích CHOPN [3] .

Epidemiologie

Kvůli takové terminologické nejistotě je extrémně obtížné pojmenovat přesná epidemiologická data. V různých standardech pro diagnostiku a léčbu pacientů s CHOPN ( Kanada , 1992 ; USA , 1995 ; European Respiratory Society , 1995 ; Rusko , 1995 ; Velká Británie , 1997 ) je zdůrazněno, že neexistují žádné spolehlivé a přesné epidemiologické údaje o CHOPN [9] [10••] .

Ve Spojených státech amerických bylo v roce 1995 registrováno 14 milionů pacientů s CHOPN, zatímco chronická obstrukční bronchitida se objevila v diagnóze pouze u 12,5 milionu z nich. Od roku 1982 do roku 1995 se počet pacientů zvýšil o 41,5 % a nyní v USA postihuje CHOPN asi 6 % mužů a 3 % žen a mezi lidmi staršími 55 let - 10 % pacientů [9] [10]. .

Členové Evropské respirační společnosti zdůrazňují, že přibližně 25 % případů CHOPN je diagnostikováno včas. Úmrtnost v Evropě se pohybuje od 2,3 ( Řecko ) do 41,4 ( Maďarsko ) na 100 000 obyvatel [9] [10] .

V Rusku je podle výsledků výpočtů pomocí epidemiologických markerů údajně asi 11 milionů pacientů a podle oficiálních lékařských statistik asi 1 milion. Tento rozpor je způsoben tím, že nemoc je diagnostikována v pozdních stádiích, kdy léčba neumožňuje zpomalit stabilně postupující patologický proces. To vysvětluje vysokou mortalitu pacientů s CHOPN [9] . Podle Evropské respirační společnosti je pouze 25 % případů diagnostikováno včas. V posledních letech je celosvětový trend k nárůstu výskytu : od roku 1990 do roku 1997 se jeho hodnota zvýšila o 25 % u mužů a 69 % u žen. Předpokládá se nárůst incidence CHOPN v Rusku [10] .

Etiologie

Evropská respirační společnost uvádí následující klasifikaci rizikových faktorů v závislosti na jejich významnosti [9] :

Kouření

Hlavním rizikovým faktorem (80-90 % případů) je kouření. Úmrtnost na CHOPN je nejvyšší u kuřáků, u kterých se rychleji rozvine obstrukce dýchacích cest a dušnost . Případy nástupu a progrese CHOPN jsou však pozorovány i u nekuřáků. Dušnost se objevuje kolem 40. roku věku u kuřáků a o 13–15 let později u nekuřáků [9] . Na počátku 21. století v důsledku nárůstu počtu lidí, kteří kouří, výskyt v Rusku roste [10] .

Profesní faktory

Nejškodlivějšími pracovními faktory jsou prach obsahující kadmium a křemík . Na prvním místě ve vývoji CHOPN je těžební průmysl . Rizikové profese: horníci , stavitelé v kontaktu s cementem , pracovníci v hutním (kvůli výparům roztavených kovů) a celulózo-papírenském průmyslu, železničáři , pracovníci zabývající se zpracováním obilí, bavlny. V Rusku je mezi horníky velké množství lidí s plicními chorobami prachové etiologie, včetně prachové bronchitidy . Kouření zesiluje nepříznivé účinky prachu [9] . Podrobněji viz Silikóza , Pneumokonióza , Beryllióza .

Bezpečnost práce může výrazně snížit riziko vzniku těchto chronických onemocnění, hlavní opatření jsou zaměřena na zamezení vnikání prachu a aerosolů do dýchacích cest . Toho je dosaženo dvěma způsoby – pomocí individuálních a kolektivních prostředků ochrany. Individuální zajišťují filtraci vzduchu vstupujícího do dýchacích cest, odstranění škodlivých nečistot, mezi ně patří například respirátory . Kolektivní provádějí filtraci vzduchu a snižují koncentraci škodlivých látek v průmyslových prostorách. Tyto způsoby ochrany se zpravidla používají společně. Objektivní přístrojová měření účinnosti respiračních OOPP na pracovišti však ukázala, že používání respirátorů je nejen nejnovější, ale také neefektivnější a nejspolehlivější metodou prevence nemocí z povolání [11] . To podnítilo použití spolehlivějších technických prostředků kolektivní ochrany, které umožňují ve většině případů snížit prašnost na PBKrz [12] [13] , dále automatizovat technologické procesy a využívat dálkové ovládání .

Genetická predispozice

Ve prospěch role dědičnosti svědčí fakt, že ne všichni dlouhodobí kuřáci onemocní CHOPN. Nejvíce studovaným genetickým rizikovým faktorem je vzácný dědičný deficit α 1 -antitrypsinu (A1AT) [14] [15] , který inhibuje serinové proteinázy v systémovém oběhu. Ve Spojených státech byl u pacientů s CHOPN detekován vrozený nedostatek α ​​1 -antitrypsinu v méně než 1 % případů [9] .

Patogeneze

V patogenezi CHOPN hrají nejdůležitější roli následující procesy:

• zánětlivý proces ,
• nerovnováha proteináz a antiproteináz v plicích ,
• oxidační stres .

Chronický zánět postihuje všechny části dýchacího traktu , parenchym a plicní cévy . Postupem času zánětlivý proces ničí plíce a vede k nevratným patologickým změnám. Enzymová nerovnováha a oxidační stres mohou být důsledkem zánětu, environmentálních nebo genetických faktorů [4] .

Zánětlivé buňky

U CHOPN dochází ke zvýšení počtu neutrofilů , makrofágů a T-lymfocytů , zejména CD8 + .

Neutrofily . Ve sputu odhalila bronchoalveolární laváž zvýšený počet aktivovaných neutrofilů. Jejich role v CHOPN není dosud jasná. Kuřáci bez CHOPN mají také neutrofilii ve sputu. Při studiu indukovaného sputa je stanovena zvýšená koncentrace myeloperoxidázy a lidského neutrofilního lipokainu , což indikuje aktivaci neutrofilů. Během exacerbace se také zvyšuje počet neutrofilů v bronchoalveolární laváži. Neutrofily vylučují proteinázy : neutrofilní elastázu , neutrofilní katepsin G a neutrofilní proteinázu-3 .

Makrofágy se nacházejí ve velkých a malých průduškách , plicním parenchymu a také v místech destrukce alveolární stěny během rozvoje emfyzému, který je detekován histologickým vyšetřením sputa a výplachem, bronchiální biopsií a studiem indukovaného sputa. Makrofágy vylučují tumor nekrotizující faktor α (TNF-α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien-B4 (LTV 4 ), který podporuje chemotaxi neutrofilů .

T-lymfocyty . CD8 + buňky nalezené na bronchiální biopsii vylučují perforiny , granzym-B a TNF , tyto látky indukují cytolýzu a apoptózu alveolárních epiteliocytů .

Eosinofily . Hladiny eozinofilního kationtového peptidu a eozinofilní peroxidázy u pacientů s CHOPN v indukovaném sputu jsou zvýšené. To naznačuje možnost jejich přítomnosti. To nemusí být spojeno s eozinofilií – zvýšení aktivity neutrofilní elastázy může způsobit degranulaci eozinofilů v jejich normálním počtu.

epiteliální buňky . Vliv látek znečišťujících ovzduší , jako je oxid dusičitý (NO 2 ), ozón (O 3 ), výfukové plyny nafty na nosní a bronchiální epiteliocyty, vede k syntéze a uvolňování zánětlivých mediátorů ( eikosanoidy , cytokiny , adhezní molekuly , atd.). Dochází k narušení regulace fungování adhezivních molekul E-selektin epiteliocyty , které jsou zodpovědné za zapojení neutrofilů do procesu. Zároveň sekrece kulturou bronchiálních epiteliálních buněk získaných od pacientů s CHOPN v experimentu produkuje nižší množství zánětlivých mediátorů (TNF-α nebo IL-8) než podobné kultury od nekuřáků nebo kuřáků, ale bez CHOPN [4 ] .

Zánětlivé mediátory

Největší roli u CHOPN hraje tumor nekrotizující faktor α (TNF-α), interleukin 8 (IL-8), leukotrien-B4 (LTV 4 ). Jsou schopny ničit strukturu plic a udržovat neutrofilní zánět. Poškození, které způsobují, dále stimuluje zánět uvolňováním chemotaktických peptidů z extracelulární matrix .

LTV 4  je silný faktor chemotaxe neutrofilů. Jeho obsah ve sputu pacientů s CHOPN je zvýšený. Produkce LTV 4 je připisována alveolárním makrofágům.

IL-8 se podílí na selektivním zapojení neutrofilů a je možná syntetizován makrofágy, neutrofily a epiteliálními buňkami. Je přítomen ve vysokých koncentracích v indukovaném sputu a laváži u pacientů s CHOPN.

TNF-a aktivuje nukleární faktor -kB transkripční faktor (NF-kB ) , který zase aktivuje gen IL-8 v epitelocytech a makrofázích. TNF-α je stanovován ve vysokých koncentracích ve sputu a také v bronchiálních biopsiích u pacientů s CHOPN. U pacientů s těžkým váhovým úbytkem je zvýšená hladina sérového TNF-α, což ukazuje na možnost spoluúčasti faktoru na vzniku kachexie [4] .

Na zánětu u CHOPN se podílejí i další látky. Níže jsou uvedeny některé z nich:

Nerovnováha v systému proteináza-antiproteináza

V roce 1963 Laurell a Eriksson pozorovali, že jedinci s nedostatkem α1-antitrypsinu , který inhibuje řadu sérových proteináz , jako je neutrofilní elastáza , jsou vystaveni zvýšenému riziku rozvoje emfyzému, protože neutrofilní elastáza degraduje elastin , který je hlavní složkou alveolární stěny. Fragmenty elastinu, působící na makrofágy a neutrofily , navíc podporují zánět . I když je dnes nedostatek α1-antitrypsinu vymezen z konceptu CHOPN, dochází u CHOPN v současném smyslu k nerovnováze enzymového systému. Je známo, že makrofágy, neutrofily a epiteliocyty vylučují kombinaci proteáz. Aktivita antiproteázového systému je snížena v důsledku oxidačního stresu , vystavení tabákovému kouři a dalším faktorům. U CHOPN pravděpodobně neutrofilní elastáza nevadí, v jejíž patogenezi hrají roli neutrofilní katepsin G , neutrofilní proteináza-3 , makrofágové katepsiny (zejména katepsiny B, L a S) a různé matrixové metaloproteinázy , v jejichž patogenezi se podílí [4 ] .

Oxidační stres

O roli oxidačního stresu svědčí markery nacházející se v kapalině na povrchu epitelu, vydechovaném vzduchu a moči kuřáků a pacientů s CHOPN - peroxid vodíku (H 2 O 2 ) a oxid dusnatý (NO), vznikající při kouření popř. uvolňuje z leukocytů a epiteliálních buněk během zánětu. H 2 O 2 se objevuje ve zvýšeném množství ve vydechovaném vzduchu pacientů jak v remisi, tak při exacerbaci a ve vydechovaném vzduchu se při exacerbaci zvyšuje obsah NO. Koncentrace izomeru prostaglandinu isoprostan F2α-III, biomarker oxidačního stresu v plicích in vivo , vznikající při oxidaci kyseliny arachidonové volnými radikály , zvyšuje u pacientů s CHOPN ve srovnání se zdravými lidmi kondenzát vydechovaného vzduchu a zvyšuje ještě více během exacerbace.

Oxidanty ničí biologické molekuly: proteiny , tuky , nukleové kyseliny , což vede k buněčné dysfunkci a smrti, destrukci extracelulární matrix. Oxidační stres také zhoršuje nerovnováhu proteináza-antiproteináza inaktivací antiproteináz a aktivací proteináz, jako jsou metaloproteinázy. Oxidanty zvyšují zánět aktivací NF-kB , který podporuje expresi zánětlivých genů, jako je IL-8 a TNF-α. Konečně, oxidativní stres může způsobit reverzibilní bronchiální obstrukci: H 2 O 2 vede ke kontrakci buněk hladkého svalstva in vitro a isoprostan F2α-III u lidí je látka, která způsobuje těžkou bronchiální obstrukci [4] .

Průběh patologického procesu

Patofyziologické změny u CHOPN zahrnují následující patologické změny:

• hypersekrece hlenu,
• dysfunkce řasinkového epitelu,
• bronchiální obstrukce ,
• destrukce parenchymu a emfyzém plic ,
• poruchy výměny plynů,
• plicní hypertenze ,
• plicní srdce ,
• systémové projevy.

Hypersekrece hlenu

Hypersekrece hlenu je způsobena stimulací sekrečních žláz a pohárkových buněk leukotrieny, proteinázami a neuropeptidy [4] .

Dysfunkce řas

Řasinkový epitel podléhá skvamózní metaplazii , která vede k poruše mukociliární clearance (porušená evakuace sputa z plic). Tyto počáteční projevy CHOPN mohou přetrvávat řadu let bez progrese [4] .

Bronchiální obstrukce

Bronchiální obstrukce odpovídající CHOPN stadiu 1 až 4 je ireverzibilní s malou reverzibilní složkou. Rozlišují se následující příčiny bronchiální obstrukce:

• Nevratné:
  • Remodelace a fibróza dýchacích cest,
  • Ztráta elastického zpětného rázu plic v důsledku destrukce alveolů,
  • Zničení alveolární podpory pro lumen malých dýchacích cest;
• Reverzibilní:
  • Hromadění zánětlivých buněk, hlenu a plazmatického exsudátu v průduškách,
  • Kontrakce hladkého svalstva průdušek
  • Dynamická hyperinflace během cvičení.

Obstrukce u CHOPN se tvoří především na úrovni malých a nejmenších průdušek. Vzhledem k velkému počtu malých průdušek se jejich zúžením přibližně zdvojnásobuje celkový odpor dolních cest dýchacích.

Křeč hladkého svalstva průdušek, zánět a hypersekrece hlenu mohou tvořit malou část obstrukce, reverzibilní vlivem léčby. Zánět a exsudace jsou zvláště důležité během exacerbace [4] .

Plicní hyperinflace

Plicní hyperinflace (PHI) - zvýšení vzdušnosti plicní tkáně, tvorba a zvětšení "vzduchového polštáře" v plicích. V závislosti na příčině se dělí na dva typy:

• statický LHI: v důsledku neúplného vyprázdnění alveolů při výdechu v důsledku snížení elastického zpětného rázu plic
• dynamický LHI: v důsledku zkrácení doby výdechu v podmínkách vážného omezení výdechového proudu vzduchu

Z patofyziologického hlediska je PHI adaptivním mechanismem, neboť vede ke snížení odporu dýchacích cest, zlepšení distribuce vzduchu a zvýšení minutové ventilace v klidu. LHI však vede k následujícím nežádoucím účinkům:

• Slabost dýchacích svalů . Dochází ke zkrácení a zploštění bránice , což činí její kontrakce neúčinnými.
• Omezení nárůstu dechového objemu během cvičení. U zdravých lidí dochází při zátěži ke zvýšení minutového objemu dýchání v důsledku zvýšení frekvence a hloubky dýchání. U pacientů s CHOPN se při zátěži zvyšuje plicní hyperinflace, protože zvýšení dechové frekvence u CHOPN vede ke zkrácení výdechu a ještě větší část vzduchu je zadržována v alveolech. Zvětšením „vzduchového polštáře“ se výrazně nezvětší hloubka dýchání.
• Hyperkapnie během cvičení. V důsledku poklesu poměru TOL k VCL v důsledku poklesu VCL vlivem LHI dochází ke zvýšení PaCO 2 v arteriální krvi.
• Vytvoření vnitřního pozitivního end-exspiračního tlaku (PEEPi). V důsledku růstu „vzduchového polštáře“ dochází k elastickému zpětnému tlaku plic. Normálně se PEEPi rovná nule, u těžkých pacientů s CHOPN bez exacerbace - ne více než 7-9 cm vody. Art., a při akutním respiračním selhání dosahuje 20-22 cm vody. Umění. To vede ke zvýšení zátěže dýchacích svalů, začátek kontrakce dýchacích svalů se nekryje se začátkem dechového proudu, začíná až tehdy, když tlak vyvíjený svaly překročí PEEPi, kdy alveolární tlak se stává negativní, což je nezbytné pro inspiraci.
• Zvýšené elastické zatížení plic.
• Plicní Hypertenze. V konečném důsledku LHI vede k plicní hypertenzi. Šátek a spol. byly získány údaje o vysokém výskytu plicní hypertenze u pacientů s těžkou CHOPN emfyzematózního typu. Studie se zúčastnilo 120 pacientů, průměrná FEV 1 je 27 %, ROL  - 225 %. Při centrální žilní katetrizaci přesáhl průměrný tlak v plicnici 20 mm Hg. Umění. u 90,8 % pacientů je tlak v klínu vyšší než 12 mm Hg. Umění. byla pozorována u 61,4 % pacientů. Rozvoj plicní hypertenze je spojen s kompresí srdce a nitrohrudních cév v důsledku LHI [17] .

Emfyzém

Destrukce parenchymu vede ke snížení elastického zpětného rázu plic, a proto přímo souvisí s omezením rychlosti proudění vzduchu a zvýšením odporu vzduchu v plicích. Malé průdušky, ztrácející kontakt s alveoly, které byly dříve v narovnaném stavu, kolabují a přestávají být průchodné [4] .

Poruchy výměny plynů

Obstrukce dýchacích cest, destrukce parenchymu a poruchy průtoku krve v plicích snižují kapacitu výměny plicních plynů, což vede nejprve k hypoxémii a poté k hyperkapnii . Korelace mezi hodnotami plicních funkcí a hladinami arteriálních krevních plynů je špatně definována, ale významné změny krevních plynů se zřídka vyskytují při FEV 1 vyšším než 1 litr. V počátečních stádiích se hypoxémie vyskytuje pouze při fyzické námaze a s progresí onemocnění se objevuje i v klidu [4] .

Plicní hypertenze

Plicní hypertenze se rozvíjí ve stadiu IV - extrémně těžký průběh CHOPN ( viz stadia CHOPN ), s hypoxémií (PaO 2 méně než 8 kPa nebo 60 mm Hg) a často také hyperkapnií.

Tato hlavní kardiovaskulární komplikace CHOPN je spojena se špatnou prognózou. Obvykle u pacientů s těžkou CHOPN je tlak v plicnici v klidu mírně zvýšený, i když se může zvýšit námahou. Komplikace postupuje pomalu i bez léčby.

Rozvoj plicní hypertenze souvisí s plicní vazokonstrikcí a ztluštěním cévní stěny v důsledku remodelace plicních tepen, destrukcí plicních kapilár při emfyzému, což dále zvyšuje tlak nutný k průchodu krve plícemi. Vazokonstrikce může nastat v důsledku hypoxie, která způsobuje kontrakci hladkého svalstva plicních tepen, narušení mechanismů vazodilatace závislé na endotelu (snížení produkce NO), abnormální sekreci vazokonstrikčních peptidů (např. ET-1, produkt tzv. zánětlivé buňky). Cévní remodelace je jednou z hlavních příčin plicní hypertenze, ke které zase dochází v důsledku uvolnění růstových faktorů nebo v důsledku mechanické zátěže při hypoxické vazokonstrikci [4] .

Plicní srdce

Cor pulmonale je definována jako „hypertrofie pravé komory vyplývající z onemocnění ovlivňujících funkci a/nebo strukturu plic, s výjimkou těch plicních poruch vyplývajících z onemocnění postihujících primárně levou stranu srdce, jako je vrozená srdeční vada. Prevalence a průběh cor pulmonale u CHOPN jsou stále nejasné. Plicní hypertenze a redukce cévního řečiště v důsledku emfyzému vedou k hypertrofii a insuficienci pravé komory pouze u některých pacientů [4] .

Systémové projevy

U CHOPN dochází k systémovému zánětu a dysfunkci kosterního svalstva . Systémový zánět se projevuje přítomností systémového oxidačního stresu, zvýšenými koncentracemi cirkulujících cytokinů a aktivací zánětlivých buněk. Projevem dysfunkce kosterního svalstva je úbytek svalové hmoty a různé bioenergetické poruchy. Tyto projevy vedou k omezení fyzických možností pacienta, snižují úroveň zdraví a zhoršují prognózu onemocnění [4] .

Patomorfologie

Je založen na zánětlivém procesu , který postihuje všechny struktury plicní tkáně: průdušky , bronchioly , alveoly , plicní cévy .

Morfologické změny jsou charakterizovány epiteliální metaplazií , odumíráním epiteliálních řasinek, hypertrofií submukózních žláz, které vylučují hlen, a proliferací hladkých svalů ve stěně dýchacích cest. To vše vede k nadměrné sekreci hlenu, výskytu sputa a narušení drenážní funkce průdušek . Dochází k zúžení průdušek v důsledku fibrózy . Poškození plicního parenchymu je charakterizováno rozvojem centrilobulárního emfyzému , změnami alveolárně-kapilární membrány a poruchou difuzní schopnosti vedoucí k rozvoji hypoxémie .

Dysfunkce dýchacích svalů a alveolární hypoventilace vedou k chronické hyperkapnii, vazospasmu, remodelaci plicních tepen se ztluštěním cévní stěny a poklesu průsvitu cév. Plicní hypertenze a poškození cév vedou ke cor pulmonale . Progresivní morfologické změny v plicích a související poruchy dýchání vedou k rozvoji kašle, hypersekrece sputa a respiračnímu selhání [3] .

Klinický obraz

Kašel  je nejčasnějším příznakem onemocnění [10] . Pacienti ji často podceňují, očekávají ji kouření a expozice znečišťujícím látkám . V prvních stádiích onemocnění se objevuje sporadicky, později se vyskytuje denně, občas - objevuje se pouze v noci. Mimo exacerbaci není kašel zpravidla doprovázen sputem. Někdy při spirometrickém průkazu bronchiální obstrukcenení kašel [4] .

Sputum  je poměrně časným příznakem onemocnění. V počátečních stádiích se vylučuje v malém množství, obvykle ráno, a má hlenovitý charakter. Hnisavé, hojné sputum je známkou exacerbace onemocnění [10] .

Dušnost se objevuje asi o 10 let později než kašel a je pozorována nejprve pouze při významné a intenzivní fyzické námaze, zhoršené respiračními infekcemi. Dušnost je častěji smíšeného typu, výdechová je méně častá. V pozdějších stádiích se dušnost pohybuje od dušnosti při běžné fyzické námaze až po těžké respirační selhání a postupem času se stává výraznější. Je častým důvodem návštěvy lékaře [10] .

Pro posouzení závažnosti dušnosti byla navržena škála dušnosti Medical Research Council (MRC), modifikace Fletcherovy škály [10] :

Stupnice dušnosti Medical Research Council (MRC).

Stupeň	vážnost	Popis
0	Ne	Dušnost pouze při velmi intenzivní námaze
jeden	Snadný	Dušnost při rychlé chůzi, mírné stoupání
2	Střední	Dušnost nutí pacienta chodit pomaleji než zdraví lidé stejného věku
3	těžký	Dušnost vás nutí zastavit se při chůzi zhruba každých 100 metrů
čtyři	Velmi těžký	Dušnost vám brání opustit dům nebo se objeví při převlékání

Vyšetření funkce zevního dýchání

Omezení průtoku vzduchu je detekováno spirometrií . Nejdůležitější spirometrické indikátory jsou objem usilovného výdechu za 1 sekundu ( FEV 1 ) a usilovná vitální kapacita ( FVC ).

S rozvojem patologického procesu, který se projevuje ztluštěním stěny dýchacích cest a ztrátou alveolárního úponu elastického zpětného rázu plic, klesají ukazatele ( FEV 1 ) a FVC převyšující věkem podmíněný pokles těchto hodnot. Často se před těmito změnami poměr ( FEV 1 k FVC ) snižuje ( Tiffno index ), v důsledku snížení elastického zpětného rázu plic a předčasného uzávěru dýchacích cest se také zvyšuje funkční reziduální kapacita ( FRC ) [4 ] .

Při plicní hyperventilaci dochází ke zvýšení funkční reziduální kapacity plic (FOL), reziduálnímu objemu plic ( ROL ), celkové plicní kapacitě ( ROL ), poklesu vitální kapacity plic ( VC  = ROL  - ROL ) [17] .

Diagnostika

Při anamnéze je třeba věnovat pozornost rozboru jednotlivých rizikových faktorů, neboť kombinace rizikových faktorů urychluje progresi onemocnění.

K posouzení kouření jako rizikového faktoru se používá kuřácký index (SI), vyjádřený v balených letech:

IC (balení * rok) = (počet cigaret vykouřených za den * zkušenosti s kouřením (roky)) / 20

IC delší než 10 balíčků let je významným rizikovým faktorem pro rozvoj CHOPN [10] [18] .

Diferenciální diagnostika s bronchiálním astmatem

Důležitou roli v diferenciální diagnostice hrají klinická data a výsledky získané při studiu funkce zevního dýchání. Charakteristickým znakem, který umožňuje klinické podezření na konkrétní onemocnění, je povaha dušnosti . Při bronchiálním astmatu se dušnost objevuje 5-20 minut po fyzické námaze nebo provokativním podnětu, je to způsobeno autoimunitním mechanismem bronchiální obstrukce u astmatu, nějakou dobu trvá, než dojde k otoku sliznice a zúžení průsvitu průdušek . U CHOPN se dušnost objevuje okamžitě v době nástupu fyzické aktivity, je to způsobeno rozdílem v mechanismech zhoršené plicní ventilace. Na rozdíl od astmatu nemůže hrudník uniknout a v dýchacích cestách zůstává značný objem vzduchu, což ztěžuje výměnu plynů, což vede k dušnosti.

Při vyšetření funkce zevního dýchání dochází ke změnám charakteristickým pro CHOPN a charakteristickým pro bronchiální astma. Astma je charakterizováno reverzibilitou bronchiální obstrukce po testu bronchodilatátorem (za reverzibilní je považováno zvýšení FEV1 o 12 % a více). U CHOPN je reverzibilita obstrukce minimální, dochází k významnému poklesu Tiffnova indexu [19] .

Klasifikace

Gravitační stratifikace (fáze)

Stratifikace je založena na dvou kritériích: klinickém, zahrnujícím kašel, tvorbu sputa a dušnosti, a funkčním, s přihlédnutím ke stupni ireverzibilnosti obstrukce dýchacích cest. Riziko rozvoje CHOPN bylo dříve také rozlišováno jako stadium 0 nemoci, ale v posledních GOLD textech byla tato kategorie opuštěna, protože není dostatek důkazů o tom, že by pacienti, kteří mají „riziko rozvoje onemocnění“ (chronický kašel, sputum). produkce s normální funkcí plic) se nutně vyvíjí CHOPN I. stadia [7] . Uvedené hodnoty FEV 1 jsou post-bronchodilatační, to znamená, že závažnost se posuzuje podle ukazatelů průchodnosti průdušek po inhalaci bronchodilatátoru [3] :

Stupeň I. Mírný

• FEV 1 / FVC je předpovězeno méně než 70 %.
• FEV 1 více než 80 % dlužné částky
• Přítomnost nebo nepřítomnost chronických symptomů (kašel, sputum)

FEV 1 zůstává v rámci průměrné statistické normy a poměr FEV 1 k FVC se dostane pod 70 % správné hodnoty. Tento indikátor odráží časnou manifestaci bronchiální obstrukce, detekovanou spirometrií . Charakterizuje změnu struktury výdechu, to znamená, že na 1. sekundu nuceného výdechu pacient vydechne průměrnou statistickou normu, ale ve vztahu k FVC toto procento klesá na 70 normy, což odhaluje individuální porušení normy. funkce vnějšího dýchání.

Etapa II. Střední

• FEV 1 / FVC je předpovězeno méně než 70 %.
• FEV 1 méně než 80 % předpokládané
• Přítomnost nebo nepřítomnost chronických příznaků (kašel, sputum, dušnost )

Stupeň III. těžký

• FEV 1 / FVC je předpovězeno méně než 70 %.
• FEV 1 méně než 50 % předpokládané
• Přítomnost nebo nepřítomnost chronických příznaků (kašel, sputum, dušnost)

Etapa IV Extrémně závažné

• FEV 1 / FVC je předpovězeno méně než 70 %.
• FEV 1 méně než 30 % předpokládané nebo méně než 50 % v kombinaci s chronickým respiračním selháním

CHOPN vzniká, probíhá a progreduje dlouho předtím, než se objeví významné funkční poruchy, určované instrumentálně. Během této doby vede zánět v průduškách k hrubým nevratným morfologickým změnám, takže tato stratifikace neřeší otázku včasné diagnózy a načasování léčby.

Klinické formy

Při vyšetření CHOPN v pokročilé fázi onemocnění se odhalují 2 typy klinického obrazu: emfyzematózní a bronchitida. Hlavní rozdíly jsou uvedeny v tabulce: [10]

Klinické varianty CHOPN

podepsat	Bronchitida typu	emfyzematózní typ
Poměr kašle a dušnosti	převládá kašel	převládá dušnost
Bronchiální obstrukce	vyjádřený	méně výrazné
Hyperventilace plic	slabě vyjádřeno	silně vyjádřeno
Cyanóza	difúzní modrá	růžově šedá
Plicní srdce	v mladých letech	ve stáří
Polycytémie	často	velmi zřídka
kachexie	není typické	často
Smrtelný výsledek	v mladších letech	ve stáří

Fáze onemocnění

Exacerbace CHOPN je zhoršení pohody po dobu nejméně dvou dnů po sobě, ke kterému dochází akutně. Exacerbace je charakterizována zvýšeným kašlem , zvýšením množství a složení výtoku sputa a zvýšením dušnosti . Během exacerbace se terapie upravuje a přidávají se další léky. Intervaly mezi fázemi exacerbace CHOPN se označují jako fáze remise [20] .

Níže jsou uvedena kritéria některých pracovních skupin [21] :

Kritéria pro exacerbaci CHOPN

Criteria Anthonisen a kol., 1987	BTS Criteria (British Thoracic Society), 1997	Kritéria pracovní skupiny, 2000
Hlavní kritéria Zvýšená dušnost Zvýšené množství sputa Zvýšené hnisavé sputum Vedlejší kritéria Infekce horních cest dýchacích Horečka Sípání Zvýšený kašel Zvýšená srdeční frekvence nebo frekvence dýchání o 20 % nebo více	Zvýšený sputum Zvýšený "hnisavý" sputum Zvýšená dušnost Sípání Přetížení hrudníku Zadržování tekutin	Respirační příznaky Zvýšená dušnost Zvýšené množství a „hnisání“ sputa Zvýšený kašel Časté mělké dýchání Systémové příznaky Zvýšená tělesná teplota Zvýšená srdeční frekvence Porucha vědomí

Exacerbace je diagnostikována na základě souboru kritérií. Anthonysen a kol. Existují také 3 typy exacerbací CHOPN: [20]

• exacerbace typu I - kombinace všech tří hlavních kritérií;
• exacerbace typu II - přítomnost dvou ze tří hlavních kritérií;
• Exacerbace typu III je kombinací jednoho hlavního kritéria s jedním nebo více vedlejšími kritérii.

Formulace diagnózy

Podle mezinárodního programu GOLD (2003) je u pacientů s CHOPN nutné indikovat fázi onemocnění a závažnost onemocnění, variantu průběhu, stav pacienta (exacerbaci nebo remisi) a následně uvést komplikace, které vznikly během vývoje onemocnění.

Příklad prohlášení diagnózy [22] :

CHOPN, převážně typ bronchitidy, stadium IV, extrémně těžký průběh, exacerbace, chronická hnisavá bronchitida, exacerbace. Chronická dekompenzovaná cor pulmonale, H III, DN III.

Léčba

Cíle léčby CHOPN jsou následující [4] :

• prevence zhoršení průběhu onemocnění,
• úleva od příznaků
• zlepšení tolerance cvičení,
• prevence a léčba komplikací,
• prevence a léčba exacerbací,
• snížení úmrtnosti [23] [24] .

Preventivní opatření

Odvykání kouření

Poskytování statutu nekuřáků školám, místům hromadného pobytu lidí, pracovištím by mělo být podporováno vládou , zdravotnickými organizacemi a celou společností obecně. Přestat kouřit je označováno za nejúčinnější způsob, jak snížit rizikové faktory CHOPN.

Podle WHO je „odvykání kouření jediným nejdůležitějším krokem ke snížení zdravotních rizik. Studie ukázaly, že 75–80 % kuřáků chce přestat kouřit a každý třetí z nich se alespoň třikrát vážně pokusil přestat kouřit. WHO vyzývá vlády, komunity, organizace, školy, rodiny a jednotlivce, aby pomohli současným kuřákům přestat kouřit.

Peníze investované do protitabákových společností jsou podle studií odůvodněny prodlužováním délky života. Mezi protitabákové aktivity patří:

• použití kožních aplikátorů jako náhradní terapie nikotinem,
• konzultace lékařů a dalších lékařských odborníků,
• skupinové programy a svépomocné programy,
• formování veřejného mínění ve prospěch odvykání kouření.

V průběhu analýzy protitabákových programů v různých zemích (v ceně od 990 do 13 000 dolarů ) bylo zjištěno, že prodlužují průměrnou délku života v populaci v průměru o 1 rok. Programy v ceně £ 212-873 ($ 320-1400) poskytují další rok života, podle britské národní zdravotní služby [4] .

Boj s profesionálními faktory

Boj proti pracovním rizikům, která vedou k rozvoji poškození dýchacích cest, se skládá ze tří skupin opatření:

1. snížení koncentrace škodlivých látek ve vzduchu pracovního prostoru v důsledku různých technologických opatření;
2. použití účinné ventilace – lokální odsávání, vzduchové sprchy [25] a celková ventilace;
3. poskytování osobní ochrany dýchacích cest ( jako nejnovější a nejspolehlivější prostředek ) [11] .

Každá z těchto metod zabraňuje pronikání škodlivých látek do lidského těla a snižuje tak riziko rozvoje CHOPN [26] . Používání osobních ochranných pracovních prostředků je nejúčinnější metodou prevence nemocí z povolání. Například studie [27] ukázala, že používání polomaskových respirátorů americkými horníky mírně snižuje koncentraci uhelného prachu ve vdechovaném vzduchu. V tomto ohledu byla vypracována doporučení k použití ventilace a dalších technických prostředků kolektivní ochrany [12] [13] tak, aby koncentrace prachu v dýchací zóně nepřekročila přípustnou míru. A v souvislosti se zjištěním nárůstu výskytu horníků (po výrazném poklesu do roku 1999) bylo rozhodnuto o snížení MPC pro uhelný prach a zpřísnění kontroly nad prašností v uhelných dolech [28] .

V Ruské federaci jsou pracovníkům kvůli významným nedostatkům národní legislativy často záměrně poskytovány nedostatečně účinné osobní ochranné prostředky , což přispívá k rozvoji CHOPN a dalších nemocí z povolání.

Farmakoterapie

Základem léčby již vzniklé CHOPN je farmakoterapie. Při současném stupni vývoje medicíny mohou léky pouze zabránit prohlubování závažnosti stavu a zlepšit kvalitu života, ale nejsou schopny zcela eliminovat morfologické změny vzniklé při rozvoji onemocnění.

Bronchodilatátory

Používají se různé skupiny léků, které způsobují dilataci průdušek, především v důsledku relaxace hladkého svalstva jejich stěn – bronchodilatátory (bronchodilatancia) [29] [30] :

• M-anticholinergika, ipratropium bromid (Atrovent) a tiotropium bromid (Spiriva) [31] ,
• Dlouhodobě působící β2 agonisté : Salmeterol a Formoterol .

Glukokortikosteroidy

Během exacerbace onemocnění se používají lokální i systémové glukokortikosteroidy . V případě těžkého respiračního selhání se úleva dosáhne užíváním tablet prednisolonu v dávce 10-20 mg denně nebo podáním podobné dávky intravenózně. Při použití systémových glukokortikosteroidů je třeba si uvědomit jejich vedlejší účinky na tělo. Po zastavení exacerbace je nutno je hladce zrušit a pacienta převést na inhalační steroidní hormony [32] [33] [34] .

Používá se například flutikason nebo budesonid , ale tyto léky zvyšují riziko vzniku zápalu plic (který nezvyšuje riziko úmrtí) [35] .

Antibiotika

Antibiotika jsou nezbytnou součástí medikamentózní terapie během exacerbace onemocnění. Na základě patogeneze je známo, že dochází k emfyzému , je obtížný odtok hlenu a v důsledku toho dochází k jeho stagnaci. Výtok nahromaděný v plicích je příznivým prostředím pro růst bakterií a přirozený vývoj bronchitidy , v některých případech i zápalu plic . K prevenci takových komplikací jsou pacientům předepisovány skupiny antibiotik, které působí především na bakteriální flóru typickou pro plíce. Patří sem peniciliny chráněné kyselinou klavulanovou , cefalosporiny 2. generace, v případě těžké bakteriální agrese je povoleno použití respiračních fluorochinolonů . Zavádění léků lze provést různými způsoby: ústy, intravenózně, intramuskulárně, inhalačně (přes rozprašovač ) [36] .

Mukolytika

Hyperprodukce hlenu při rozvoji CHOPN přispívá k jeho akumulaci v dýchacím traktu, což má za následek příznivé prostředí pro rozvoj bakteriální infekce. Aby se tomu zabránilo, používají se mukolytické léky, které vedou ke zkapalnění hlenu a usnadňují jeho evakuaci z průdušek.

Všechna mukolytika jsou podmíněně rozdělena do 2 skupin: léky přímé a nepřímé akce. Mukolytika nepřímého účinku ovlivňují sekreci v dýchacím traktu, prakticky bez interakce s hlenem již uvolněným do lumen průdušek. Mezi tyto léky patří bromhexin a ambroxol , což je jeho metabolit. Mechanismus účinku těchto léků je založen na schopnosti stimulovat syntézu surfaktantu alveolárními pneumocyty ( alveolocyty ) II. řádu, což vede k frakcionaci hlenu a snížení jeho adhezivních vlastností. Přímo působící léky zahrnují látky, které přímo ovlivňují tajemství nacházející se v průduškách. Zpravidla se jedná o enzymové přípravky, například trypsin a chymotrypsin . Podávají se dýchacími cestami převážně inhalačně. Interakce enzymu s hlenem vede k jeho degradaci a ztrátě jeho adhezivních vlastností.

Nemělo by se zapomínat, že v mnoha ohledech je toto rozdělení do 2 skupin podmíněné a mnoho mukolytik kombinuje klinické účinky obou skupin. Terapie mukolytiky je pomocným opatřením zaměřeným na zlepšení kvality života pacienta, prevenci rozvoje bakteriální infekce nebo v případě její přítomnosti urychlení eliminace zdroje infekce [37] [38] .

Jiné přípravky

Na základě patogeneze CHOPN je onemocnění založeno na chronickém zánětu, který v konečném důsledku vede k závažným morfologickým změnám plicní tkáně. Nejúčinněji dokážou zánět zastavit glukokortikosteroidy, ale kromě toho hlavního mají spoustu nežádoucích vedlejších účinků. K jejich nahrazení byly vytvořeny léky, které jsou inhibitory prozánětlivých mediátorů nebo receptorů pro ně. Příkladem takového léku je fenspirid (Erespal). Mechanismus účinku léku z farmakologického hlediska je následující: stejně jako steroidy má inhibiční účinek na aktivitu fosfolipázy A2 (PLA2), zatímco kortikosteroidy inhibují aktivitu PLA2 prostřednictvím indukce syntézy speciální inhibiční protein, pak fenspirid blokuje transport iontů Ca2 + nezbytných k aktivaci FLA2. Z hlediska místa uplatnění protizánětlivého působení a účinnosti kaskády kyseliny arachidonové je tedy fenspirid srovnatelný s kortikosteroidy a stejně jako ony přerušuje tvorbu jak prostaglandinů, tak tromboxanu a leukotrienů . Fenspirid však není steroidní hormon, takže jeho užívání není doprovázeno vedlejšími účinky charakteristickými pro steroidy. Provedené klinické studie účinnosti léku ukázaly, že pravidelný příjem fensipridu vedl ke snížení respiračních symptomů a zvýšení kvality života pacientů [39] [40] .

Chirurgická léčba

V současné době je operace CHOPN převážně paliativní. Nejčastěji se velké buly odstraňují v případě bulózního emfyzému v případech, kdy způsobují těžkou dušnost, hemoptýzu a jsou ložisky přetrvávajících infekcí. Operace ke snížení objemu plic u těžkého emfyzému nejsou v současné době dobře pochopeny a jejich provádění se nedoporučuje. Transplantace plic prokázala pozitivní klinické účinky, indikace k takovému výkonu je FEV 1 25 % a nižší. Operační mortalita je podle statistik zahraničních klinik 10–15 %, tříleté přežití 60 % [41] .

Taktika lékaře v ambulantní a nemocniční fázi

Ve většině případů se pacienti s CHOPN zpočátku obracejí na obvodního lékaře se stížnostmi na kašel a dušnost. Při kontaktu s takovým pacientem musí místní terapeut vyloučit akutní patologii, jako je bronchitida a pneumonie. V některých případech je v počátečních stádiích onemocnění poměrně obtížné stanovit správnou diagnózu. Pokud po 7-14 dnech od léčby pacienta nedojde k žádné pozitivní dynamice, pak by měl být pacient odeslán na konzultaci s pulmonologem. Úkolem pneumologa v ambulantní fázi je zjistit přítomnost a závažnost respiračních poruch a jejich korekce. Hlavním úkolem lékaře v ambulantní fázi je výběr adekvátní udržovací terapie a zajištění pravidelného sledování. V současnosti jsou jako udržovací léčba doporučovány inhalační glukokortikosteroidy [42] .

V případě exacerbace nebo při prvním zjištění závažných příznaků je pacient hospitalizován v nemocnici. Optimální je hospitalizace na specializovaném pneumologickém oddělení, pokud však chybí nebo je plné, může být pacient hospitalizován v terapeutické nemocnici. Hlavním úkolem nemocničního lékaře je zastavit rozvinutou exacerbaci onemocnění a předejít nebo léčit stávající komplikace základního onemocnění. Pacient s touto patologií by měl být schopen provádět spirometrii nebo špičkový průtok alespoň jednou za 48 hodin. Během hospitalizace o nutnosti předepsání antibiotik rozhoduje nemocniční lékař. Povinnou součástí léčby by měla být adekvátní protizánětlivá a bronchodilatační léčba. Je také důležité zjistit příčinu exacerbace a edukovat pacienta, aby se předešlo podobným problémům v budoucnu [43] .

Rehabilitační opatření

Základem rehabilitace pacientů s CHOPN je fyzický trénink. Hlavním problémem, který u takových pacientů snižuje kvalitu života, zůstává silná dušnost a nízká tolerance zátěže. K odstranění těchto nedostatků byl vyvinut komplex speciálních aerobních zátěží, zaměřených na zlepšení výkonnosti pohybového aparátu a dýchacího ústrojí. Tato rehabilitační opatření jsou však účinná pouze v kombinaci s adekvátní medikamentózní terapií a jejich účinnost je relativně nízká [44] .

Předpověď

Prognóza je podmíněně nepříznivá, nemoc má stálou, pozvolnou progresi, s rozvojem nemoci se trvale ztrácí schopnost pracovat. Adekvátní léčba pouze významně zpomalí rozvoj onemocnění, a to až do období stabilní remise na několik let, ale neodstraní ani příčinu rozvoje onemocnění, ani vzniklé morfologické změny [45] .

Viz také

• Emfyzém

Poznámky

1. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology vydání 2018-06-29sonu - 2018-06-29 - 2018.
2. ↑ 1 2 3 4 5 Ilkovich M. M., Ignatiev V. A. COPD . Nozologická forma nebo skupina onemocnění? (nedostupný odkaz) . Medinfa . Získáno 21. prosince 2008. Archivováno z originálu 22. června 2008. (neurčitý) 
3. ↑ 1 2 3 4 Chronická obstrukční plicní nemoc  // Consilium Medicum / A. R. Tatarsky, S. L. Babak, A. V. Kiryukhin, A. V. Baskakov. - 2004. - V. 6 , č. 4 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
4. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc. - M . : Atmosféra, 2003. - 96 s.
5. ↑ 1 2 Federální program "Chronické obstrukční plicní nemoci" . Definice . Medlinks.ru _ Staženo: 20. prosince 2004. (neurčitý)
6. ↑ Tsvetkova O. A., Voronkova O. O. Léčba pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí dlouhodobě působícími beta2-agonisty  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
7. ↑ 1 2 Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc (revidováno v roce 2008) = Globální iniciativa pro chronickou obstrukční plicní nemoc. - Moskva: Atmosféra, 2009. - 101 s.
8. ↑ Odhady zemí WHO týkající se nemocí a úrazů . Světová zdravotnická organizace (2009). Získáno 11. listopadu 2009. Archivováno z originálu 19. srpna 2011. (neurčitý)
9. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 Chronická obstrukční plicní nemoc. federální program. Epidemiologie. Etiologie a patogeneze. CHOPN: čísla a fakta . Medlinks.ru. Staženo: 22. prosince 2008. (neurčitý)
10. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Leshchenko I. V., Ovcharenko S. I. Moderní problémy v diagnostice chronické obstrukční plicní nemoci  // BC. - 2003. - V. 4 , č. 11 . Archivováno z originálu 10. prosince 2008.
11. ↑ 1 2 UK, britský standard BS 4275:1997 „Průvodce implementací programu účinných prostředků na ochranu dýchacích cest“ :

    Je-li znečištěné ovzduší v místě výkonu práce, je důležité zjistit, zda lze riziko z těchto znečištění snížit (na přijatelnou úroveň) technickými prostředky a organizačními opatřeními – nikoli používáním respirátorů. … Je-li zjištěné riziko nepřijatelné, pak by se k prevenci nebo snížení škodlivých účinků měly v první řadě použít metody uvedené v písmenech a )-( c ) pro prevenci a v písmenech d )-( k ) pro snížení rizik. a ne ochranu dýchacích cest. ...

    a) Použití jiných látek, které jsou méně toxické. b) Použití stejných látek v méně nebezpečné formě, například nahrazení jemného prášku hrubým nebo granulí nebo roztokem. c) Nahrazení technologického postupu jiným tak, aby se omezila tvorba prachu. d) Provádění procesu a manipulace s materiálem v plně nebo částečně utěsněném zařízení. e) Instalace přístřešků v kombinaci s odsáváním místního větrání. f) Místní odsávání - lokální odsávání (bez přístřešků). g) Použití všeobecného větrání. h) Zkrácení doby expozice. i) Organizace práce tak, aby se omezilo uvolňování znečišťujících látek do ovzduší, například uzavíráním nepoužívaných nádob. j) Používání měřicího zařízení a souvisejících alarmů k upozornění osob při překročení úrovně znečištění ovzduší. k) Efektivní čištění. l) Realizace programu ochrany dýchacích cest. Protože v mnoha případech nelze riziko vdechování kontaminovaného vzduchu zaměstnanců snížit jedním způsobem, měly by být pečlivě zváženy všechny kroky a) až l), které jsou určeny ke snížení znečištění ovzduší nebo ke snížení rizika vdechování kontaminovaného vzduchu. Ale při použití kombinace dvou nebo více metod je možné snížit riziko na přijatelnou úroveň. Požadavky této normy musí být dodržovány po celou dobu vývoje a provádění snižování rizika vdechování znečištěného vzduchu za použití všech přiměřených technických a organizačních opatření (bez použití RPE) a po takovém snížení . ... Pokud opatření ke zmírnění rizik nezajistí bezpečné a zdravé pracovní prostředí, mělo by být provedeno posouzení zbytkového rizika vdechování znečištěného vzduchu nebo absorpce škodlivých látek kůží. To určí, jaké (typy) respirátorů jsou potřeba a jaký by měl být program ochrany dýchacích cest.

    USA, 29 CFR 1910.134 "Ochrana dýchacích cest", dostupný překlad: PDF Wiki

    1910.134(a)(1) Hlavním způsobem prevence těch nemocí z povolání, které vznikají vdechováním vzduchu znečištěného prachem, mlhou, kouřem, smogem, škodlivými plyny a aerosoly, je zabránění vystavení člověka škodlivým látkám a zabránění znečištění ovzduší . K tomu je nutné (v rámci možností) automatizovat a mechanizovat výrobu, měnit používané materiály a technologický postup, aplikovat technické prostředky, např. utěsňovat výrobní zařízení a využívat vzduchotechnická zařízení. V případech, kdy tyto metody nejsou dostatečně účinné, nebo při jejich instalaci a opravách by měly být použity spolehlivé a účinné respirátory.

    Německo, DIN EN 529:2006 "Atemschutzgeräte - Empfehlungen für Auswahl, Einsatz, Pflege und Instandhaltung - Leitfaden"

    ...Vystavení pracovníků škodlivým látkám musí být vyloučeno (sníženo na bezpečnou úroveň). Pokud to není možné nebo obtížné, pak by se to mělo snížit na minimum u zdroje pomocí technických, organizačních a jiných opatření - před použitím respirátorů.

    ... OOP by se měl používat pouze tehdy, když je splněna jedna nebo více z následujících podmínek: a) Jiné prostředky byly použity, ale nestačily; b) Náraz překračuje maximální přípustnou hodnotu a prostředky (kolektivní a technické) ochrany jsou stále instalovány; c) Pracovníci musí pracovat v podmínkách blízkých katastrofě, protože práci nelze odložit, dokud nelze expozici snížit u zdroje jinými prostředky. d) pracovníci jsou vystaveni expozicím nad limity expozice zřídka a po krátkou dobu, takže jiné metody ochrany jsou nepraktické; e) Sebezáchrana je potřebná pro sebeevakuaci v případě nouze; f) Provádění mimořádných prací záchranáři.
12. ↑ 1 2 osvědčené postupy pro kontrolu prachu v těžbě uhlí . Překlad: "Nejlepší způsoby, jak snížit prašnost v uhelných dolech. Směrnice NIOSH 2010" PDF Wiki
13. ↑ 1 2 Andrew B. Cecala, Andrew D. O'Brien a kol. Příručka pro kontrolu prachu pro těžbu a zpracování průmyslových nerostů (2012). Překlad: Směrnice NIOSH pro ochranu proti prachu při těžbě a zpracování PDF Wiki
14. ↑ Stoller JK, Aboussouan LS. Nedostatek alfa1-antitrypsinu . - 2005. - T. 365 .
15. ↑ Blanco I, de Serres FJ, Fernandez-Bustillo E, Lara B, Miravitlles M. Odhadovaný počet a prevalence alel PI*S a PI*Z deficitu alfa1-antitrypsinu v evropských zemích . - 2006. - T. 27 , č. 1 . - S. 84 .
16. ↑ E. B. Zhiburt, N. B. Serebryanaya, I. V. Katkova, V. V. Dyakova. Cytokiny v hematopoéze, imunogenezi a zánětu  // Terra Medica Nova. - 1996. - č. 3 .
17. ↑ 1 2 S. N. Avdějev. Plicní hyperinflace u pacientů s CHOPN  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , č. 3 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
18. ↑ S. I. Ovcharenko. Moderní problémy diagnostiky chronické obstrukční plicní nemoci . Medlinks.ru. Staženo: 2. ledna 2009. (neurčitý)
19. ↑ E. I. Šmelev. Kombinace bronchiálního astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
20. ↑ 1 2 Chuchalin A. G., Sinopalnikov A. I., Kozlov R. S., Romanovskikh A. G., Rachina S. A. Infekční exacerbace CHOPN . Praktické pokyny pro diagnostiku, léčbu a prevenci (2005) . Datum přístupu: 12. ledna 2008. Archivováno z originálu 25. ledna 2012. (neurčitý)
21. ↑ Avdeev S. N. Exacerbace CHOPN . Hodnota infekčního faktoru a antibiotická terapie . Medlinks.ru _ Staženo: 2. ledna 2009. (neurčitý)
22. ↑ Klinická klasifikace pacientů s CHOPN . Staženo: 23. července 2010. (Ruština)
23. ↑ Avdeev S. N. Terapie exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci  // BC. - 2003. - T. 11 , č. 4 . Archivováno z originálu 10. října 2008.
24. ↑ S. N. Avdějev. Terapie exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci . Medlinks.ru. Staženo: 2. ledna 2009. (neurčitý)
25. ↑ Zpráva NIOSH o vývoji a testování vzduchové sprchy na ochranu horníků před prachem
26. ↑ Ruský lékařský časopis (nepřístupný odkaz) . Datum přístupu: 31. ledna 2009. Archivováno z originálu 12. dubna 2009. (neurčitý) 
27. ↑ Fred Kissel Handbook for Dust Control in Mining DHHS (NIOSH) Publication No. 2003-147
28. ↑ Směrnice NIOSH pro omezování koncentrací prachu (MPC) v podzemní těžbě uhlí (přehled studií provedených v letech 1995-2011)
29. ↑ Ovcharenko S.I., Kapustina V.A. Bronchodilatační terapie při léčbě exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
30. ↑ Averyanov A. V. Role dlouhodobě působících beta2-agonistů v léčbě chronické obstrukční plicní nemoci  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
31. ↑ Avdeev S. N. Role tiotropia v léčbě pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí: Nová data (na základě materiálů XIV kongresu Evropské respirační společnosti, Glasgow, 2004)  // Consilium Medicum. - 2004. - T. 6 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
32. ↑ A. I. Sinopalnikov, A. V. Vorobjov. Farmakoterapie chronické obstrukční plicní nemoci: glukokortikosteroidy  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , č. 3 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
33. ↑ Seretide™ zlepšuje přežití u pacientů s CHOPN . Medlinks.ru. Staženo: 2. ledna 2009. (neurčitý)
34. ↑ Inhalační kortikosteroidy neovlivňují průběh CHOPN . Medlinks.ru. Staženo: 2. ledna 2009. (neurčitý)
35. ↑ Kew, KM Inhalační steroidy a riziko zápalu plic pro chronickou obstrukční plicní nemoc: [ eng. ]  / KM Kew, A. Seniukovich // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2014. - 10. března. - doi : 10.1002/14651858.CD010115.pub2 . — PMID 24615270 .
36. ↑ Shmelev E. I., Nefedova M. N., Kunitsyna Yu. L. Možnosti inhalační antibiotické terapie při exacerbaci chronické obstrukční plicní nemoci  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
37. ↑ I. L. Kljačkina. Mukolytické léky na produktivní kašel u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí  // Consilium Medicum. - 2007. - T. 9 , č. 3 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
38. ↑ Yu K. Novikov, A. S. Belevskij. Mukolytika v komplexní léčbě CHOPN . Medlinks.ru. Staženo: 2. ledna 2009. (neurčitý)
39. ↑ E. I. Šmelev. Protizánětlivá léčba fenspiridem u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , č. 4 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
40. ↑ A. G. Čuchalin, E. I. Šmelev, S. I. Ovčarenko, A. N. Tsoi, A. V. Bezlepko, Z. R. Aisanov, N. M. Šmeleva, T. A. Fedorová. Účinnost fenspiridu u pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí  // Consilium Medicum. - 2005. - T. 7 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
41. ↑ A. V. Emeljanov. Moderní terapie chronické obstrukční plicní nemoci . Léčivý doktor. Lékařský vědecký a praktický časopis. Staženo: 23. července 2010. (Ruština)
42. ↑ Algoritmus pro ambulantní léčbu pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) . Praxe. Lékařské nakladatelství. Staženo 23. července 2010. (Ruština)
43. ↑ Sinopalnikov A.I., Maev E.Z. Exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci. Moderní přístupy k léčbě . Staženo: 23. července 2010. (Ruština)
44. ↑ A. S. Belevskij. Rehabilitace v pneumologii  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , č. 10 . Archivováno z originálu 29. prosince 2008.
45. ↑ Články Fireaid o prognóze terapie u CHOPN (nepřístupný odkaz) . Získáno 5. ledna 2009. Archivováno z originálu 29. září 2008. (neurčitý) 

Literatura

• T. R. Harrison. Vnitřní nemoci. Nemoci dýchacích cest. Nemoci ledvin, močových cest / A.I. Sinopalnikova. - Moskva: Medicína, 1995. - 416 s. — ISBN 5-225-066-23-x .

Odkazy

• [invalidnost.com/publ/2-1-0-14 Postižení u chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN)] . Získáno 23. srpna 2011. Archivováno z originálu dne 25. ledna 2012. (Ruština)
• Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) . Staženo: 25. července 2010. (Ruština)
• V.M. Gerševič. Chirurgická léčba chronické obstrukční plicní nemoci (nedostupný odkaz) . omGMA. Získáno 28. dubna 2011. Archivováno z originálu 9. března 2016. (Ruština) 
• N.V. Ovsyannikov. Chronická obstrukční plicní nemoc. Otázky diagnostiky komplexní terapie a rehabilitace. (nedostupný odkaz) . omGMA. Získáno 28. dubna 2011. Archivováno z originálu 8. března 2016. (Ruština) 
• Chronická obstrukční plicní nemoc a chronická pneumonie: terminologické a klinické aspekty . Staženo: 25. července 2010. (Ruština)
• Yu.A. Karpov, E.V. Sorokin. Některé rysy léčby arteriální hypertenze u starších pacientů s chronickou obstrukční plicní nemocí . Staženo: 25. července 2010. (Ruština)
• L.B. Lazebnik, Z.F. Michajlova. Chronická obstrukční plicní nemoc u seniorů (nedostupný odkaz) . consilium-medicum. Datum přístupu: 25. července 2010. Archivováno z originálu 29. prosince 2008. (Ruština) 

Slovníky a encyklopedie	Britannica (online) Britannica (online)
V bibliografických katalozích	NDL : 00942909 NKC : ph137034

Nemoci dýchacích cest ( J00-J99 ), nemoci dýchacích cest
Nemoci horních cest dýchacích (také infekce horních cest dýchacích , nachlazení) Hlava Paranazální dutiny : Sinusitida Nos : Rýma Vazomotorická rýma , Atrofická rýma , Senná rýma nosní polyp Deviovaná přepážka nosu Krční mandle : Tonsilitida akutní , chronická Nosní mandle Peritonsilární absces Angina Ludwigová Krk Krk : Faryngitida Akutní faryngitida Hrtan : Laryngitida Záď laryngospasmus Hlasivky : Uzlíky hlasivek Epiglottis : Epiglotitida Trachea : Tracheitida Tracheální stenóza
Nemoci dolních cest dýchacích Bronchiální onemocnění Akutní: Akutní bronchitida Chronická: Chronická bronchitida COPD Emfyzém Difuzní panbronchiolitida Bronchiální astma Astmatický stav , Aspirinové bronchiální astma , Těžké bronchiální astma Bronchiektázie nespecifikováno: Bronchitida bronchiolitidy Obliterující bronchiolitida Zápal plic původce: virová TRUP bakteriální pneumokokové Mycoplasma Plicní mykózy Aspergilóza parazitický Pneumocystis mechanismem výskytu: Chemický zápal plic Mendelssohnův syndrom Aspirační pneumonie Nozokomiální pneumonie komunitní pneumonie Intersticiální plicní onemocnění Nemoci z povolání: Pneumokonióza Azbestóza , baritóza , bauxitová fibróza , beryllióza , Kaplanův syndrom , chalikóza , uhelné plíce , sideróza , silikóza , talkóza Důsledky alergických reakcí: Exogenní alergická alveolitida Bagasóza , bysinóza , plíce drůbeže , alveolitida jiné: sarkoidóza Idiopatická fibrotizující alveolitida Plicní alveolární proteinóza Alveolární mikrolitiáza Jiná plicní onemocnění ARDS Plicní otok Eozinofilní pneumonie Alergická bronchopulmonální aspergilóza Atelektáza Plicní embolie Plicní Hypertenze
Nemoci pohrudnice a mediastina Hnisavá onemocnění plicní absces Pleurální empyém Nemoci pohrudnice Zánět pohrudnice Pneumotorax Plicní výpotek Hydrothorax , Hemotorax , Chylothorax Onemocnění mediastina Mediastinitida Nádory mediastina Mediastinální emfyzém Spontánní mediastinální emfyzém