Glukagonom

Glukagonom  je nádor (obvykle maligní) z alfa buněk Langerhansových ostrůvků , který vylučuje glukagon . Rozvíjí se komplexní komplex symptomů, nejčastěji zahrnující dermatitidu , cukrovku , anémii a ztrátu hmotnosti . Méně časté jsou průjmy , poškození sliznice, trombóza a embolie [1] .

Primární tumor je zpravidla velký, solidní, solitární, roste pomalu, ale v době záchytu má již 60–85 % pacientů metastázy [2] .

Historie

Klinický popis nádoru produkujícího glukagon podali dermatologové náhodou již v roce 1942 [3] . Teprve v roce 1966 byl však publikován první prokázaný případ glukagonomu. [4] Konečná myšlenka této patologie byla formulována v roce 1974 - objevil se termín „glukagonomový syndrom “. [5] K dnešnímu dni bylo v literatuře popsáno více než 150 takových pozorování. Toto onemocnění zřídka postihuje osoby mladší 30 let , 85 % pacientů bylo v době diagnózy 50 a více let. [jeden]

Etiologie a patogeneze

Symptomy jsou způsobeny neregulovanou nadměrnou sekrecí glukagonu . Kožní léze (nekrolytický migrační erytém ), mírný diabetes mellitus (přirozený antagonista inzulínu ), anémie a úbytek hmotnosti [2] způsobené výrazným katabolickým procesem u stavů nádorové hyperglukagonemie, který vede k narušení metabolismu bílkovin a aminokyselin v orgánů a tkání těla. [jeden]

Klinický obraz

V klinickém obrazu glukagonomu dominují kožní projevy – naprostá většina pacientů je detekována dermatology. Dermatitida doprovázející tento novotvar se nazývá nekrolytický migrační erytém . [6] Proces je cyklický, trvá od 7 do 14 dnů. Začíná skvrnou nebo skupinou skvrn, které přecházejí v papuly s propadlým středem a jasně definovaným okrajem. Fáze procesu: Spot → Papule → Vezikula → Eroze → kůra nebo šupiny, po kterých zůstává oblast hyperpigmentace.

• Charakteristickým rysem této dermatitidy je polymorfismus - přítomnost lézí v různých fázích vývoje, což dává kůži pestrý vzhled. Často se k hlavnímu procesu připojuje sekundární infekce. Nejčastější lokalizace dermatitidy s glukagonomem: nohy (dolní končetiny), inguinální oblast , perineum , perianální oblast , podbřišek . Na obličeji se proces projevuje ve formě úhlové cheilitidy .
• Druhým znakem je dermatitida doprovázející glukagonom, u většiny pacientů je rezistentní na probíhající terapii (lokální i systémovou), včetně kortikosteroidů .

Porážka sliznic s glukagonomem je charakterizována přítomností stomatitidy , gingivitidy , glositidy  - příčina změn na sliznicích je podobná procesu na kůži. Jazyk : velký, masitý, červený, se zploštělými papilami (charakteristický pro glukagonom). Méně časté jsou balanitida a vaginitida . [jeden]

Mezi faktory ovlivňujícími poruchu metabolismu sacharidů vyvolává největší kontroverzi role glukagonu (uznávaný hyperglykemický peptid). [7] Ve většině pozorování je obtížné prokázat přímou souvislost mezi koncentrací glukagonu a množstvím glykémie . Porušení metabolismu sacharidů přetrvává po dlouhou dobu i přes normalizaci hladin glukagonu v prvních hodinách po radikální operaci glukagonomu. V literatuře jsou zprávy o přetrvávání příznaků diabetes mellitus po operaci, na pozadí úplné remise ostatních projevů syndromu. [8] & [9]

Diabetes mellitus s glukagonomovým syndromem má dva charakteristické rysy:

• u 75 % pacientů je průběh mírný, dieta postačuje ke kompenzaci metabolismu sacharidů . 25 % pacientů potřebuje inzulínovou terapii [2] , jejíž denní dávka v 50 % případů nepřesahuje 40 IU.
• Druhým rysem diabetu s glukagonomem je vzácnost ketoacidózy a absence tradičních komplikací ve formě nefro-, angio- a neuropatie. [jeden]

Výrazné katabolické změny u glukagonomu, bez ohledu na povahu novotvaru (maligní nebo benigní), vedou ke ztrátě hmotnosti, jejíž charakteristickým znakem je ztráta hmotnosti při absenci anorexie . Anémie u glukagonomového syndromu - normochromní a normocytární - má své vlastní charakteristiky:

• nízký hemoglobin a hematokrit ;
• někdy dochází ke snížení hladiny sérového železa ;
• hladiny kyseliny listové a vitaminu B 12 zůstávají v normálních mezích;
• odolný vůči vitaminové terapii a přípravkům železa .

Trombózy a embolie u glukagonomu se vyskytují u 10 % pacientů, ale stále není jasné, zda jsou charakteristické pro glukagonomový syndrom, nebo jsou důsledkem nádorového procesu jako takového (často pozorovaného v onkologické praxi obecně). Více než 20 % případů glukagonomu u pacientů má průjem  – častěji se vyskytuje intermitentně, závažnost kolísá od mírné až po oslabující. Ve vzácných případech je zaznamenána steatorea. [jeden]

Glukagonomy jsou obvykle velké. Pouze u 14 % pacientů nepřesahuje průměr 3 cm, zároveň u více než 30 % pacientů dosahuje velikost primárního ohniska 10 cm a více. V naprosté většině případů (86 %) jsou nádory z alfa-buněk zhoubné, z nichž 2/3 mají již v době záchytu metastázy. Častěji (43%) je nádor lokalizován v ocasu slinivky břišní , méně často (18%) - v jeho hlavě. [1] Nádor secernující glukagon může být součástí syndromu mnohočetné endokrinní neoplazie I. typu. [10] Některé známky glukagonomového syndromu, jako je diabetes mellitus nebo dermatitida, jsou pozorovány u novotvarů jiných orgánů vylučujících enteroglukagon. [jedenáct]

Diagnostika

Laboratoř

Z laboratorních ukazatelů je na prvním místě stanovení imunoreaktivního glukagonu. U glukagonomu se hladina glukagonu v krevní plazmě zvyšuje a překračuje své normální hodnoty desetinásobně a stokrát. [12] Další laboratorní nálezy charakteristické pro glukagonomový syndrom jsou hypocholesterémie , hypoalbuminémie a hypoaminoacidemie. Ten má zvláštní diagnostickou hodnotu - nachází se téměř u všech pacientů. [1] V některých případech může být hladina inzulínu zvýšená (kompenzační reakce na nadbytek glukagonu). [2]

Aktuální

Lokální diagnostika glukagonomu a jeho metastáz nezpůsobuje žádné zvláštní obtíže. Nejúčinnější jsou viscerální arteriografie a počítačová tomografie . [jeden]

Diferenciální diagnostika

Provádí se u mírného diabetes mellitus 2. typu , doprovázeného dermatitidou a nádorem slinivky nebo metastázami neznámého nádoru. [13]

Zvýšené hladiny imunoreaktivního glukagonu lze stanovit u diabetes mellitus , feochromocytomu , jaterní cirhózy , glukokortikoidního hyperkorticismu, renálního selhání ... Hladiny glukagonu, které jsou desítky a stovkykrát vyšší než jeho normální hodnoty, jsou však v současnosti známy pouze u glukagonu- vylučující novotvary slinivky břišní . [čtrnáct]

Léčba

Léčba pacientů s glukagonomem je chirurgická a chemoterapeutická.

Radikální léčba – odstranění nádoru. Tímto způsobem je možné vyléčit třetinu pacientů. [2]

K medikamentózní léčbě glukagonomu se používá intraarteriální podávání streptozocinu ( streptozotocin ) nebo polychemoterapie (různé kombinace streptozocinu, fluorouracilu, doxorubicinu a dekarbazinu). Chemoterapie může zmírnit příznaky způsobené jaterními metastázami . [2]

Pokud není možná radikální chirurgická léčba, je předepsána antiproliferativní a symptomatická léčba oktreotidem . [13]

Předpověď

Prognóza je vážná, protože naprostá většina glukagonomů je maligních a v některých případech jsou metastázy detekovány již v době detekce. Čtvrtá část všech chirurgických výkonů končí zkušební laparotomií pro metastatický proces. Pokus o odstranění primárního ohniska by však měl být proveden za každých okolností - pokles nádorové hmoty činí chemoterapii úspěšnější. [jeden]

Poznámky

1. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Klinická endokrinologie: průvodce (3. vydání) / Pod. vyd. N. T. Stárková. - Petrohrad: Petr, 2002. - 576 s. - (Seriál "Doktorův společník"). — ISBN 5-272-00314-4
2. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinologie. Ed. N. Lavina. Za. z angličtiny. - M., Praxe, 1999. - 1128 s. — ISBN 5-89816-018-3
3. ↑ Becker W.S., Kahn D., Rothman S. Kožní projevy vnitřních maligních nádorů // Arch. Derm. Syph. - 1942. - Sv. 45, č. 6. - S. 1069-1080.
4. ↑ McGavran MH, Unger RH, Recant L. a kol. Glukagon secernující alfa-buněčný karcinom pankreatu // New Engl. J. Med. - 1966. - Sv. 274, č. 25. - S. 1408-1413.
5. ↑ Mallinson CN, Adrian TE, Handley J. Metabolické a klinické odpovědi u pacientů s pankreatickými glukagonomy // Izrael. J. Med. sci. - 1977. - Sv. 166, č. 1. - S. 37-42.
6. ↑ Wilkinson D. Nekrolytický migrační erytém s karcinomem pankreatu // Proc. roy. soc. Med. - 1971. - Sv. 64, č. 12. - S. 1197-1198.
7. ↑ Nankervis A., Proietto J., Ng KW a kol. Metabolické účinky chronické hyperglukagonemie // Clin. Endokr. - 1981. - Sv. 15, č. 4. - S. 325-333.
8. ↑ Berger M., Teuscher A., ​​​​Halban P. a kol. Studie in vivo a in vitro na tkáni glukagonomu // Horm. Metoda. Res. - 1980. - Sv. 12, č. 4. - S. 144-150.
9. ↑ Soler NG, Oates GD, Malins JM Syndrom glukagonomu u mladého muže // Proc. Royi. soc. Med. - 1976. - Sv. 69, č. 6. - S. 429-431.
10. ↑ Croughs RJM, Hulsmans HAM, Israel D. E. et al. Glukagonom jako součást syndromu polyglandulárního adenomu // Amer. J. Med. - 1972. - Sv. 52, č. 5. - S. 690-698.
11. ↑ Bloom SR Nádor enteroglukagonu // Střeva. - 1972. - Sv. 13. - S. 520-523.
12. ↑ Higgins GA, Recant L., Fischman AB The Glucagonoma syndrome: chirurgicky léčitelná cukrovka // Amer. J. Surg. - 1979. - Sv. 137, č. 1. - S. 142-148.
13. ↑ 1 2 Endokrinologie (rychlý odkaz). / Ed. I. I. Dědová. — M., Rus. lékař, 1998. - 95 s. — ISBN 5-7724-0014-2 .
14. ↑ Bordi C., Rovazzola M., Beatens D. et al. Studium glukagonomů pomocí světelné a elektronové mikroskopie a imunofluorescence // Diabetes. - 1979. - Sv. 28, č. 10. - S. 925-936.

Viz také

• Glukagon
• Inzulín
• somatostatin
• Insuloma
• Mnohočetná endokrinní neoplazie

Odkazy