Inzulinom

inzulinom

Histopatologický obraz inzulinomu pankreatu.
MKN-10 C 25,4 , D 13,7
MKN-9 157,4 , 211,7
ICD-O M 8151/1
NemociDB 6830
Medline Plus 000387
eMedicine med/2677 
Pletivo D007340
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Inzulinom (z lat.  inzulín  - peptidový hormon produkovaný beta buňkami Langerhansových ostrůvků a lat.  oma  - nádor, útvar) - nezhoubný (méně často maligní) novotvar ( častěji z beta buněk pankreatických ostrůvků ), nekontrolovatelně vylučující inzulín do krevního řečiště , což vede k rozvoji komplexu hypoglykemických symptomů a častěji se projevuje hypoglykemickým syndromem nalačno. Mnohem méně časté jsou APUDomy secernující inzulin ( apudomy ) - nádory z paraendokrinních buněk (nikoli beta buněk Langerhansových ostrůvků), jejichž lokalizace je extrémně obtížně zjistitelná. Existují zprávy o inzulinomech vycházejících z enterochromafínových buněk ve střevě [1] . Maligní inzulinomy tvoří 10–15 %, z toho třetina metastázuje. U 4–14 % pacientů jsou inzulinomy mnohočetné, asi 2 % novotvarů se nachází mimo slinivku břišní. Nádor secernující inzulin byl popsán u všech věkových skupin, od novorozenců po seniory, častěji se však projevuje v nejschopnějším věku, od 30 do 55 let. Mezi celkovým počtem pacientů tvoří děti asi 5 %. [2]

Onkologický aspekt

V roce 1929 Graham jako první úspěšně odstranil nádor vylučující inzulín [3] . Od té doby se ve světové literatuře objevily zprávy o asi 2 000 pacientech s funkčními novotvary beta-buněk [2] .

Nádory větší než 2–3 cm v průměru jsou obvykle zhoubné. V 10 ... 15 % případů jsou inzulinomy mnohočetné, v 1 % jsou lokalizovány ektopicky (brány sleziny , jater , duodenální stěny ). Frekvence nových případů je 1 na 1 milion lidí za rok. V 85–90 % případů jsou inzulinomy benigní. [4] Inzulinom ve slinivce je obvykle benigní, solidní, solitární. U dětí je inzulinom někdy doprovázen hyperplazií beta buněk nebo nesidioblastózou . Často (u více než 50 % pacientů) je inzulinom součástí MEN syndromu ( Mnohočetná endokrinní neoplazie ) typu I ( Wermerův syndrom ). [jeden]

Etiologie

Symptomy jsou způsobeny hypoglykémií způsobenou neregulovanou nadměrnou sekrecí inzulínu . [jeden]

Po objevu inzulinu v roce 1921 Bantingem a Bestem byly známy známky jeho předávkování při klinickém použití komerčních přípravků u pacientů s diabetem . To umožnilo Harrisovi formulovat koncept spontánní hypoglykémie způsobené zvýšenou sekrecí tohoto hormonu [2] .

Patogeneze

Hyperinzulinismus je hlavním patogenetickým mechanismem, na kterém závisí celý komplex symptomů onemocnění. Neustálá sekrece inzulínu, která se neřídí fyziologickými mechanismy, které regulují metabolismus sacharidů, vede k rozvoji hypoglykémie . Nervový systém spotřebuje asi 20 % glukózy cirkulující v krvi (hlavní energetický zdroj mozku [5] ). Vysoká citlivost CNS na hypoglykémii je vysvětlována tím, že na rozdíl od jiných tkání těla nemá mozek zásoby sacharidů a není schopen využívat cirkulující volné mastné kyseliny jako zdroj energie. [2] Pokles hladiny glykemie spouští mechanismy zaměřené na doplnění energetických zdrojů v krevní plazmě : glykogenolýza , glukoneogeneze , mobilizace volných mastných kyselin, tvorba ketolátek . Tyto procesy jsou „řízeny“ kontrainzulárními hormony: norepinefrinem , glukagonem , kortizolem a růstovým hormonem . Klinické projevy jsou dány především hyperadrenalémií a zvýšenou aktivitou sympatického nervového systému [2] .

Klinika

Přítomnost neuropsychiatrických poruch a nízká prevalence onemocnění vede k diagnostickým chybám – tři čtvrtiny pacientů s inzulinomem jsou léčeny v rámci široké škály diagnóz ( epilepsie  – 34 %, mozkový nádor a cévní mozková příhoda  – po 15 %, VVD  – 11 %, diencefalický syndrom  – 9 %, psychóza  – 5 %, reziduální účinky neuroinfekce a neurastenie  – po 3 %, intoxikace  – 2 %, otravy a jiné diagnózy – 3 %). [2]

Klinický obraz inzulinomu je do značné míry dán jeho hormonální aktivitou.

Období akutní hypoglykémie se rozvíjí v důsledku nedostatku kontrainzulinových faktorů a narušení adaptačních vlastností centrálního nervového systému . Klinický obraz je charakterizován hypoglykemickým syndromem rozvíjejícím se nalačno s typickým souborem adrenergních a neuroglukopenických příznaků, jejichž přítomnost a závažnost se v jednotlivých případech výrazně liší. [4] Nejčastěji se záchvat rozvine v časných ranních hodinách, po dlouhé (noční) přestávce v jídle. Pacienti se obvykle nemohou „probudit“: po dlouhou dobu zůstávají dezorientovaní, produkují zbytečné opakované pohyby a na nejjednodušší otázky odpovídají jednoslabičně . To už není sen, ale porucha vědomí různé hloubky, která jej nahrazuje. [2] Hypoglykemické stavy u pacientů s inzulinomem mohou být doprovázeny záchvaty psychomotorického neklidu: někteří spěchají, něco křičí, někomu vyhrožují; jiní zpívají, tančí, odpovídají na otázky bez obsahu, působí opilým dojmem. [2] Typické epileptiformní záchvaty [4] se od epilepsie liší delším trváním, hyperkinezí a hojnými neurovegetativními příznaky. Dlouhý průběh onemocnění však nevede k charakteristickým změnám osobnosti popsaným u epilepsie. Hypoglykémie u inzulinomu se může projevit nástupem snového stavu: pacienti odcházejí nebo jdou neurčitým směrem a pak nedokážou vysvětlit, jak se tam dostali. Progrese záchvatu končí nejčastěji hlubokou poruchou vědomí, ze které jsou pacienti vytahováni podáním glukózy . Pokud není poskytnuta pomoc, může porucha vědomí trvat několik hodin až několik dní. Pacienti nemohou říci, co se stalo, protože si nepamatují - retrográdní amnézie . [2]

V interiktálním období se objevují příznaky, které odrážejí škodlivý vliv chronické hypoglykémie na centrální a autonomní nervový systém , projevující se nedostatečností VII a IX párů hlavových nervů centrálního typu, asymetrií šlachových a periostálních reflexů . Při vyšetření jsou někdy detekovány patologické reflexy Babinsky , Rossolimo . Porušení vyšší nervové aktivity v interiktálním období se projevuje snížením paměti a duševní kapacity pro práci, lhostejností k okolní realitě, ztrátou odborných dovedností, což často nutí pacienty zapojit se do méně kvalifikované práce. [6]

Další příznaky charakteristické pro maligní inzulinomy: ztráta hmotnosti, průjem , bolest břicha, paréza . [čtyři]

Diagnostika

Anamnéza

Při sběru anamnézy lze identifikovat dobu vzniku záchvatu, jeho vztah k příjmu potravy. Rozvoj hypoglykémie ráno, stejně jako při vynechání dalšího jídla, s fyzickou a psychickou zátěží, u žen v předvečer menstruace hovoří ve prospěch inzulinomu.

Objektivní vyšetření

Fyzikální metody výzkumu v diagnostice inzulinomu nehrají zvláštní roli kvůli malé velikosti novotvarů.

Metody funkční diagnostiky

V roce 1938 Wipple předpokládal, že pokud má pacient epizody hypoglykémie nalačno, hladina glykémie klesne pod 2,7 mmol /l (50 mg %) a samotný záchvat je zastaven intravenózním podáním glukózy, pak by měl být inzulin očekávaný u takového pacienta.secernující nádor. [7] Klasická Wipple triáda u většiny pacientů nastává 12–16 hodin po začátku hladovění. [2] Velmi vzácně se při testu nalačno nepodaří potvrdit přítomnost Wipple triády i přes morfologicky ověřený nádor pankreatu. [osm]

Laboratorní diagnostika

Stanovte hladinu inzulinu v krevní plazmě radioimunoanalýzou (RIA). Nejinformativnější stanovení inzulinu během záchvatu hypoglykémie. Diagnóza není pochybná, pokud při koncentraci glukózy v krvi < 1,7 mmol/l je hladina inzulinu v plazmě > 72 pmol/l. Obvykle hladina inzulinu přesahuje 144 pmol/l. [1] Další studium této problematiky ukázalo, že hodnotnější jsou indikátory sekrece proinzulinu [9] a C-peptid. [deset]

Aktuální diagnóza

V současnosti se používají především tři metody: angiografie, katetrizace portálního systému a metoda počítačové tomografie pankreatu . [2]

Moderní metody topické diagnostiky umožňují zjistit lokalizaci, velikost, prevalenci a malignitu (přítomnost metastáz) nádorového procesu u 80–95 % pacientů s inzulinomy před operací. [2]

Diferenciální diagnostika

Z hlediska diferenciální diagnostiky s inzulínem jsou největšího zájmu nepankreatické nádory, nesidioblastóza a uměle vyvolané hypoglykémie . [2] Kromě toho rozsah diferenciálně diagnostického vyhledávání zahrnuje hypoglykemický syndrom, epilepsii, duševní onemocnění, hysterii , exogenní podávání inzulínu a dalších hypoglykemických léků a další nádory slinivky břišní . [čtyři]

Nepankreatické nádory s hypoglykémií se liší velikostí. [13] Klinický obraz a charakter glykémie je v těchto případech téměř shodný s klinickým obrazem u pacientů s inzulinomem. Nejčastěji se rozvíjejí nádory jater  - Nadler-Wolf-Eliottův syndrom, nádory kůry nadledvin - Andersonův syndrom a různé mezenchymomy - Doege-Petterův syndrom. Novotvary této velikosti jsou snadno detekovány fyzikálními vyšetřovacími metodami nebo konvenčními radiologickými metodami. [2]

Zvláštní místo v diferenciální diagnostice inzulinomu zaujímá hypoglykémie u dětí v důsledku totální transformace duktálního epitelu pankreatu a beta buněk . Tento jev se nazývá nesidioblastóza . [14] To druhé lze stanovit pouze morfologicky. Klinicky se projevuje jako závažná, obtížně korigovatelná hypoglykémie , která si vynucuje naléhavá opatření ke snížení hmoty pankreatické tkáně. [15] Obecně přijímaným objemem operace je subtotální resekce (80…95 %) pankreatu.

Potíže s diagnostikou inzulinomu mohou nastat při tajném exogenním použití inzulinových přípravků pacienty . Motivy uměle vyvolané hypoglykémie zůstávají ve většině případů nejasné ani po konzultaci s psychiatrem. Hlavním důkazem je nízký obsah C-peptidu s vysokou hladinou imunoreaktivního inzulínu (IRI). Endogenní sekrece inzulínu a C-peptidu je vždy ekvimolární, protože hormon inzulín v těle vzniká v těle oddělením aminokyselinové sekvence (C-peptidu) od molekuly proinzulinu za vzniku dvou polypeptidových řetězců spojených disulfidovými můstky [16 ] (viz také Inzulin ).

Stanovení hladiny C-peptidu v krevní plazmě lze využít nejen k vyloučení exogenního podání inzulinových preparátů, ale také k diferenciální diagnostice hypoglykemického syndromu, epilepsie, duševních chorob, hysterie - ve všech případech hladina C- peptid bude v normálním rozmezí (nebo dokonce snížený).

Léčba

Radikální léčbou je chirurgické odstranění nádoru. Operace se zdrží v případě odmítnutí samotného pacienta nebo v přítomnosti závažných doprovodných somatických projevů. [2]

Když je inzulinom lokalizován v ocasu pankreatu (lokalizace Langerhansových ostrůvků ), ocas je resekován . V případě lokalizace benigního inzulinomu v těle nebo hlavici žlázy se používá enukleace . Pokud je nádor zhoubný, dává mnohočetné metastázy a nelze jej zcela odstranit, uchýlit se k medikamentózní léčbě diazoxidem (proglykem, hyperstat) nebo oktreotidem (sandostatin). Tyto léky potlačují sekreci inzulínu a snižují závažnost hypoglykémie. Dále se používají glukokortikoidy (mají kontrainzulární účinek). [1] Pozitivního účinku posledně jmenovaného je však obvykle dosaženo při dávkách, které způsobují cushingoidní projevy . [2]

Konzervativní léčba inzulinomu zahrnuje:

Pokud je chirurgický zákrok nemožný, stejně jako v případě maligních, metastatických inzulinomů, je indikována symptomatická léčba, včetně častého příjmu sacharidů, v některých případech je účinný diazoxid (100-600 mg / den pro 3-4 dávky) v tobolkách 50 a 100 mg. U některých pacientů je oktreotid účinný v prevenci hypoglykémie, která má, stejně jako v případě jiných endokrinních nádorů pankreatu a střev ( apudomach ), výrazný antiproliferativní účinek. Pokud není možné stabilizovat růst inzulinomu a hladinu glykemie oktreotidem a jeho kombinací s diazoxidem, je pacient převeden na chemoterapii (streptozotocin [17] ), následně na polychemoterapii (streptozotocin + doxorubicin + 5-fluorouracil). [čtyři]

Předpověď

U benigních inzulinomů (z beta buněk Langerhansových ostrůvků) dochází po chirurgické léčbě k uzdravení. S paraendokrinními lokalizacemi se úspěšně aplikuje konzervativní léčba.

U maligních inzulinomů je prognóza vážná a závisí nejen na lokalizaci nádoru, ale také na přítomnosti metastáz. Úspěch chemoterapeutických léků u tohoto konkrétního pacienta je zásadní (asi 60 % pacientů je citlivých na streptozotocin) [17] . V případech nádorové necitlivosti na streptozotocin lze použít adriamycin [18] .

Poznámky

  1. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinologie. Ed. N. Lavina. Za. z angličtiny - M., Praxe, 1999. - 1128 s. ISBN 5-89816-018-3
  2. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Klinická endokrinologie: průvodce (3. vyd.) / Ed. N. T. Starkova. - Petrohrad: Peter, 2002. - 576 s. - (Seriál "Doktorův společník"). ISBN 5-272-00314-4
  3. ↑ Graham E., Womack N. Aplikace operace při hypoglykemickém stavu v důsledku ostrůvkového tumoru pankreatu a na jiné stavy//Surg. Gynec. Obstet - 1933. - Sv. 56, č. 4. - S. 728-734.
  4. ↑ 1 2 3 4 5 6 Endokrinologie (rychlý odkaz). / Ed. I. I. Dědová - M., Rus. lékař, 1998. - 95 s. ISBN 5-7724-0014-2
  5. ↑ Kasatkina E. P. Diabetes mellitus u dětí. — M.: Medicína, 1990. — 272 s. ISBN 5-225-01165-9
  6. ↑ Nikolaev O.V., Weinberg E.G. Insuloma.- M.: Medicína, 1968.- 200 s.
  7. ↑ Wipple A.O. Chirurgická léčba hyperinzulinismu//J. Int. Chir. - 1938. - Sv. 3. - S. 237-276.
  8. ↑ Jordan RM, Kammer H. Inzulinom bez hypoglykémie nalačno//Amer. J. Med. Sci.— 1976.—Sv. 272, č. 2. - S. 205-209.
  9. ↑ Staroseltseva L. K. et al.. K patogenezi hypoglykémie u inzulinomu // Problematika endokrinolu - 1977. - T. 23, č. 2. - S. 11-15.
  10. ↑ Ohneda A., Sakai T., Goto Y. C-peptid u pacienta s inzulinomem // Excerpta Medica. ICS—1979.—Sv. 468.—Str. 380-385.
  11. ↑ Mouroux D., Amino R., Brsndone H., Nicolino J. Detection echographique per-operatorie d'un insulinome // Presse med.— 1984.— Vol. 13, č. 32.— S. 1963.
  12. ↑ Kinoshita Y., Nonaka H., Suzuki S. et al. Přesná lokalizace inzulinomu pomocí perkutánních transhepatálních portálních žilních vzorků užitečnost současného měření plazmatických hladin inzulinu a glukagonu // Clin. Endokr.- 1985.- Sv. 23, č. 5.— S. 587-595.
  13. ↑ Papaioannow AN Nádory jiné než inzulinomy spojené s hypoglykémií // Surg. Gynec. Obstet - 1966. - Sv. 123, č. 5. - S. 149-168.
  14. ↑ Knight J., Garvin PJ, Danis RK a kol. Nesidioblastóza u dětí // Arch. Surg.— 1980.—Sv. 115, č. 7. - S. 880-882.
  15. ↑ Martin LW, Ryckman FC, Sheldon CA Zkušenosti s 95% pankreatektomií a záchranou sleziny pro neonatální nesidioblastózu // Ann. Surg.- 1984.- Sv. 200, č. 3. - S. 355-362.
  16. ↑ Efimov A. S., Skrobonskaya N. A. Klinická diabetologie.- K .: Zdraví, 1998.- 320 s. ISBN 5-311-00917-9
  17. ↑ 1 2 Broder LE, Carter SK Karcinom pankreatických ostrůvků. Výsledky terapie Streptozotocinem u 52 pacientů // Vyhl. Internovat. Med., 1973. - sv. 79, č. 4. - S. 108-118.
  18. ↑ Eastman RS, Come SE, Strewler GJ et al. Adriamycinová terapie pro pokročilý inzulinom // J. klin. Endokr.- 1977.- Sv. 44, č. 1. - S. 142-148.

Viz také

Odkazy