| Maligní neuroleptický syndrom | |
|---|---|
| MKN-10 | G21.0 _ |
| MKB-10-KM | G21.0 |
| MKN-9 | 333,92 |
| MKB-9-KM | 333,92 [1] [2] |
| NemociDB | 8968 |
| eMedicine | emerg/339med/2614ped / 1581 |
| Pletivo | D009459 |
Neuroleptický maligní syndrom ( NMS ) je poměrně vzácné, ale život ohrožující onemocnění spojené s užíváním psychofarmak, především antipsychotik (neuroleptik) [3] . NMS je pozorována nejen v psychiatrické praxi, může se objevit i u pacientů s jakoukoli patologií a u zdravých jedinců v případech, kdy jsou jim předepisována antipsychotika [4] .
Kromě toho lze NMS pozorovat i při předepisování jiných léků tlumících dopamin (v obecném slova smyslu dopaminolytika) nebo při přerušení podávání agonistů dopaminu [3] (dopaminomimetika), v druhém případě bychom podle některých autorů neměli mluvit o pravém neuroleptickém maligním syndromu ao syndromu podobnému NMS [5] :10 . Kromě neuroleptik se NMS může objevit v důsledku užívání léků, jako je metoklopramid , desipramin , dothiepin, lithium , fenelzin,tetrabenazin,reserpin[6],amoxapin, fluoxetin , kokain , amfetamin [7] .
Tuto poruchu poprvé popsal J. Delay et al. v roce 1960 u pacientů léčených haloperidolem , ačkoli k podobným pozorováním došlo již dříve, přibližně od roku 1956 , téměř bezprostředně po zavedení antipsychotik do klinické praxe [3] .
NMS mohou způsobovat téměř všechna antipsychotika včetně atypických [3] [8] , ale jako příčiny NMS jsou nejčastěji uváděny haloperidol, flufenazin (moditen) a chlorpromazin (chlorpromazin) [3] .
Mezi vnější rizikové faktory, včetně těch, které jsou spojeny s možnostmi antipsychotické léčby, patříKromě toho někteří výzkumníci zahrnují stav zmatenosti a deliria , diagnózu afektivní psychózy, mužské pohlaví a pokročilý věk jako rizikové faktory. Jiní vědci poznamenávají, že tato komplikace nejčastěji postihuje mladé lidi a lidi středního věku - od 20 do 40 (nebo až 50) let. Někteří autoři hovoří o asymetrickém bipolárním rozdělení případů NMS podle věku pacientů: první vrchol nastává v období 20–40 let, druhý vrchol nastává u osob nad 70 let. [3]
Maligní neuroleptický syndrom se může rozvinout kdykoli po zahájení léčby nebo po zvýšení dávky antipsychotika (několik hodin až dnů, měsíců a let), ale typičtější je nástup syndromu během prvních 24-72 hodin . Ve 2/3 případů se NMS rozvine v prvním týdnu léčby a v naprosté většině případů se její výskyt vztahuje na prvních 14 nebo podle jiných autorů na prvních 30 dnů od zahájení terapie. [3] NMS se může objevit i po náhlém vysazení antipsychotika v důsledku abstinenčního syndromu [12] .
Údaje o incidenci NMS u pacientů léčených antipsychotiky jsou rozporuplné. Většina autorů ji definuje v rozmezí 0,02-3,23 % [3] .
Existují náznaky, že použití vysoce účinných antipsychotik způsobuje MNS u 0,5–3,2 % pacientů a léky s nízkou účinností způsobují tuto komplikaci mnohem méně často – více než 2krát, v 0,02–1,4 % případů [3] .
Během let 1990-2000 došlo k významnému poklesu výskytu neuroleptického maligního syndromu - až na 0,07-0,2% a dokonce až na 0,01-0,02%, což je spojeno s poklesem užívání typických antipsychotik a lepší informovaností lékařů o této patologii [3] .
NMS je dvakrát častější u mužů než u žen. Důvod této skutečnosti není zcela jasný; možná je to způsobeno tím, že muži častěji berou antipsychotika [5] :11 .
Patogeneze není zcela jasná, ale uvažují se především dvě hypotézy: 1) poruchy metabolismu dopaminu v centrálním nervovém systému ; 2) periferní účinek neuroleptik - jejich účinek na kosterní svaly . [3]
Podle první, nejčastější hypotézy, blokáda centrálních dopaminergních receptorů (především D2 receptorů ) ve striatu a hypotalamu neuroleptiky způsobuje svalovou rigiditu , která je základem horečky a hypermetabolismu . Pokles dopaminu také reguluje serotonergní struktury ve striatu a hypotalamu odpovědné za termoregulační procesy . [3] Kromě toho se předpokládá, že neuroleptika způsobují blokádu diencefalospinálního systému a že to vede k disinhibici segmentálních neuronů sympatického nervového systému a rozvoji tachykardie , tachypnoe , arteriální hypertenze . [jedenáct]
Podle jiné hypotézy je příčinou svalové rigidity a následného zvýšení teploty periferní blokáda dopaminu, způsobující zvýšenou kontrakci kosterního svalstva v důsledku genetické predispozice, v důsledku komplexu změn, jako je zvýšený metabolismus vápníku ve svalové tkáni v důsledku zvýšený příjem vápníku prostřednictvím aktivovaných vápníkových kanálů a/nebo uvolňování ze sarkoplazmatického retikula ; porucha mitochondriální oxidace ; aktivace kalmodulinu ; posuny v metabolismu glukózy a cholesterolu . Tento proces je rovněž podobný patofyziologickým mechanismům rozvoje maligní hypertermie a odhaluje genezi rhabdomyolýzy u neuroleptického maligního syndromu. Byl také prokázán přímý toxický účinek neuroleptik na tkáň kosterního svalstva, který způsobuje její rigiditu. [3]
Někteří autoři také uvádějí, že v patogenezi NNS hrají významnou roli imunologické poruchy a zvýšení permeability hematoencefalické bariéry , které vedou k neurosenzibilizaci organismu, následované autoimunitním poškozením centrálního nervového systému a viscerálních orgánů . Poruchy homeostázy , zejména vodní a elektrolytové rovnováhy, vyskytující se v určité fázi průběhu neuroleptického maligního syndromu, jsou jednou z příčin těžkých hemodynamických poruch , hlubokých poruch vědomí a smrti. [13]
Vyznačuje se poruchami v neurologické, psychické a somatické sféře. Hlavní klinické projevy NMS: svalová rigidita, horečka ( hypertermie ), vegetativní změny, psychické poruchy [3] . Obvykle se jako první objevují extrapyramidové neurologické poruchy a katatonické projevy [14] .
Příznaky neuroleptického maligního syndromu trvají zpravidla v průměru 7-14 dní, ale mohou se protáhnout až na 30 dní. Při použití prolongačních léků se doba trvání tohoto stavu zdvojnásobuje [7] .
Progresivní svalová rigidita je jedním z nejvýznamnějších rysů NMS. Ona, stejně jako další extrapyramidové poruchy, jsou pozorovány u neuroleptického maligního syndromu u 97% pacientů. Toto je první a časný příznak onemocnění, u většiny pacientů předchází horečce, i když někdy se závažnost obou příznaků zvyšuje současně.
Závažnost svalové rigidity je různá – od svalové hypertonie po symptom „olověné trubky“, kdy dochází k extrémnímu odporu vůči pasivním pohybům . Pokud je neuroleptický maligní syndrom způsoben užíváním atypických antipsychotik, extrapyramidové příznaky včetně svalové rigidity jsou méně výrazné, mohou chybět na začátku záchvatu nebo se vůbec nevyvinou.
Kromě toho lze u NMS pozorovat následující extrapyramidové poruchy: brady- a akineze , symptom ozubeného kola , myoklonus , třes , chorea , opistotonus , dysartrie , afonie , dysfagie , akatizie , dystonie ( trismus , blefarospasmus , okulogie ) , epilepsie hyperreflexie , stop klonus , nystagmus a opsoklonus , diskoordinace. Kvůli šouravé chůzi jsou v některých případech potíže s chůzí. Neurologické účinky někdy přetrvávají měsíce nebo roky po zotavení z neuroleptického maligního syndromu.
Přímým důsledkem svalové rigidity je zvýšení tělesné teploty.
Druhý z hlavních příznaků NMS je pozorován u 95–98 % pacientů (podle jiných zdrojů - 34 %) [3] . Charakteristický je nepravidelný typ horečky, často s inverzí teplotní křivky, kdy je ranní teplota vyšší než večerní [5] :19 .
Teplota je nejčastěji febrilní : 38,5-42 °C. Byly popsány vzácné případy atypického neuroleptického maligního syndromu s nízkou nebo žádnou horečkou [3] .
Somatické poruchy u neuroleptického maligního syndromu způsobené dysfunkcí autonomního nervového systému jsou rozmanité: tachykardie a jiné srdeční dysrytmie , labilita arteriálního tlaku [3] (zvýšení systolického tlaku v počátečních fázích onemocnění a jeho pokles až kolaps při onemocnění zhoršuje se [12] ), tachypnoe , bledá kůže, pocení, slinění, inkontinence moči [3] , retence moči [12] . U tachykardie je často pozorována pulzně-teplotní disociace, kdy závažnost tachykardie neodpovídá úrovni horečky. Důležitým příznakem NMS jsou příznaky dehydratace: suché sliznice , vpadlé oči, snížený kožní turgor , porostlý jazyk [5] :20 .
Mentální posuny v NMS se vyskytují v 97 % případů a jsou velmi různorodé: od úzkosti, zmatenosti, agitovanosti nebo deliria až po jednoiroidní zakalení vědomí [3] (střídající se, jak se stav pacienta zhoršuje s amentií , omráčením , strnulostí a komatem [12] ) . , těžká katatonie [3] ( katatonní strnulost s mutismem , aktivní negativismus , katalepsie jevy , které mohou být nahrazeny katatonickou excitací s impulzivitou, motorickými a řečovými stereotypy [12] ). Často je pozorováno kolísání úrovně poruchy vědomí. Zakalení vědomí mutismem , které se vyvine u NMS, často připomíná febrilní schizofrenii [3] .
Katatonické příznaky jsou jedním z prvních projevů neuroleptického maligního syndromu, který se vyskytuje spolu s neurologickými příznaky. Jeho závažnost v procesu vývoje NNS se zvyšuje a brzy pokrývá extrapyramidové poruchy, dominující psychickému stavu pacientů. [čtrnáct]
Často je obtížné provést diferenciální diagnostiku mezi psychickými projevy základního onemocnění, pro které byla antipsychotická terapie prováděna, a poruchami způsobenými rozvojem MNS. [3]
Někteří ruští autoři považují přidání bulózní dermatitidy za prognosticky nepříznivý faktor u NMS , který je charakterizován výskytem puchýřů různých velikostí naplněných serózně-hemoragickým obsahem v místech podléhajících kompresi [10] : paty, hýždě, koleno a loketní klouby. Bublinky se obvykle objevují za několik dní od okamžiku zvýšení teploty [5] :27 a rychle prasknou [10] , pod jejich povrchem jsou určeny hluboké trofické vředy. Rozvíjí se rozsáhlá hluboká nekróza kůže, podkoží a svalů; Mohou se také vyvinout infekčně- septické komplikace, akutní renální selhání způsobené intoxikací a léze jiných vnitřních orgánů [5] :27-28 .
Možnost vzniku bulózní dermatitidy u NMS je 10–15 % [10] (podle jiných zdrojů - 30–50 % [13] ). Nejčastěji se vyskytuje u žen ve věku 35 až 50 let, při užívání především chlorpromazinu, méně často jiných antipsychotik. Predisponujícími faktory ke vzniku bulózní dermatitidy jsou anamnéza autoimunitních a alergických onemocnění, známky organické insuficience centrálního nervového systému [5] :27 .
Jiní autoři považují bulózní dermatitidu za nezávislou těžkou komplikaci antipsychotické terapie mimo rámec neuroleptického maligního syndromu [10] . V citovaných zahraničních zdrojích nejsou prakticky žádné zmínky o kožních toxicko-alergických reakcích komplikujících průběh MNS, kterým je v ruských zdrojích věnována velká pozornost [5] :29 .
Pro správnou diagnostiku tohoto syndromu mají velký význam laboratorní data. Pacienti s NMS mají:
Průběh a výsledek NMS do značné míry závisí na tom, jak rychle byla diagnostikována, jak rychle byla vysazena neuroleptika a předepsána udržovací léčba, a také na přidružených somatických komplikacích infekčního a zánětlivého původu ( pneumonie , pyelonefritida atd.).
Pro mírnou variantu průběhu NMS jsou charakteristické následující příznaky: vzestup teploty až subfebrilie , středně těžké somatovegetativní poruchy ( tachykardie do 100 tepů za minutu, kolísání krevního tlaku v rozmezí 150/90-110/70 mm Hg ), zvýšení ESR na 18-30 mm/h, normální nebo mírně snížený počet lymfocytů (z 15 na 19 %), afektivní bludy nebo oneiroidně - katatonické příznaky .
Průběh středně těžkého NMS je charakterizován zvýšením tělesné teploty až na 38–39 °C, výraznými somatovegetativními poruchami ( dušnost s tachykardií až 120 tepů za minutu), výraznými změnami laboratorních parametrů (zvýšení ESR až na 35– 50 mm/h, leukocytóza až 10 × 10 9 /l, pokles počtu lymfocytů až 10-15 %). Vyskytuje se středně výrazná hypovolémie a hypokalémie , zvýšení hladiny transamináz a kreatinfosfokinázy v krevní plazmě. Psychopatologicky se tento typ proudění projevuje poruchami vědomí oneiroidních a amentálně podobných úrovní. Katatonické příznaky jsou představovány strnulostí s negativismem nebo otupělostí, večer se objevují epizody vzrušení s impulzivitou, řečové a motorické stereotypy .
V těžkém průběhu poruchy na pozadí hypertermie, která může dosáhnout hyperpyretických čísel, dochází k nárůstu somatovegetativních poruch (tachykardie dosahuje 120-140 tepů za 1 min, dušnost až 30 dechů za 1 min), voda - zvyšují se poruchy elektrolytů , zvyšují se hemodynamické poruchy, maximální posuny zjištěné v laboratorních parametrech (zvýšené ESR až 40-70 mm/h, leukocytóza až 12 × 10 9 / l, pokles počtu lymfocytů na 3-10 %, a významné zvýšení hladiny alaninových a aspartátových transamináz, kreatinfosfokinázy v krevní plazmě). Otupení vědomí může dosáhnout amentálních, soporózních a komatózních úrovní; stupor s otupělostí a negativismem je nahrazen neúčelným, omezeným na hranice postele, chaotickým vzrušením nebo pomalým stuporem se snížením svalového tonusu a v extrémně těžkých případech - úplná nehybnost s areflexií .
Všechny tyto tři podmíněně rozlišené varianty průběhu NMS představují stadia ve vývoji této poruchy; vývoj se může zastavit v kterékoli z těchto fází v závislosti na prognosticky nepříznivých faktorech, adekvátnosti terapie, přidání somatických onemocnění.
Nejnebezpečnější jsou následující komplikace neuroleptického maligního syndromu:
Rabdomyolýza je přímým důsledkem těžké svalové rigidity a také přispívá k jejímu vzniku v důsledku dehydratace , v důsledku imobility pacientů v důsledku duševních poruch a obtíží s jídlem spojených s tímto stavem. Způsobuje výskyt akutního selhání ledvin , které je u NMS pozorováno u 50 % pacientů a velmi často vede ke smrti [3] .
Příčinou akutního respiračního selhání je často plicní embolie , která představuje asi 25 % všech úmrtí na neuroleptický maligní syndrom. Základem plicní embolie, která se u tohoto syndromu vyskytuje, je hypertermie a s ní spojená dehydratace organismu, dále imobilita pacientů v důsledku katatonického stuporu nebo jejich delší fixace při vzrušení [3] .
Další častou příčinou respiračního selhání je aspirační pneumonie , jejíž výskyt je spojen s duševními poruchami, inhibicí kašlacího reflexu, dysfagií , zvýšeným sliněním [3] .
Plicní edém může ve vzácných případech také zkomplikovat průběh neuroleptického maligního syndromu a vést ke smrti. Rozvoj plicního edému je spojen se zvýšením tlaku v plicních kapilárách v důsledku hypertenze v plicním oběhu v důsledku hyperaktivity sympatiku [3] .
Syndrom respirační tísně je způsoben rigiditou hrudního svalu a/nebo rhabdomyolýzou, což vede k hypoventilaci , dušnosti a těžké hypoxii [3] .
Různé arytmie jsou klasifikovány jako smrtelné srdeční patologie . Jsou popsány případy akutního infarktu myokardu a náhlé srdeční zástavy a také reverzibilní kardiomyopatie simulující klinický obraz infarktu myokardu [3] .
NMS je zvláště nebezpečný pro pacienty s již existující srdeční patologií, zejména způsobenou vedlejšími kardiotoxickými účinky, které jsou v různé míře vlastní všem lékům třídy antipsychotik [15] .
Vzácnou komplikací NMS jsou epileptiformní záchvaty způsobené vysokou horečkou. DIC je spojena s porušením reologických vlastností krve v důsledku závažných posunů v homeostáze u neuroleptického maligního syndromu [3] .
Mezi významné příčiny úmrtí patří infekční komplikace : kolibacilární fasciitida způsobená hlubokými proleženinami, močové infekce v důsledku katetrizace močového měchýře , sepse [3] .
Morfologické změny v mozku , ke kterým dochází v průběhu NMS, jsou reprezentovány neuronální degenerací, která je častěji způsobena hyperpyrexií , hypoxií atd., než neuroleptickým maligním syndromem jako takovým. V důsledku těchto poruch mohou přeživší pacienti zůstat kognitivní poruchy , demence , parkinsonismus , dyskineze , ataxie [3] .
Mezi příčiny úmrtí u NMS patří také refrakterní acidóza a multiorgánové selhání [3] .
Ze všech komplikací NMS je největší riziko úmrtnosti charakteristické pro generalizovanou alergickou reakci, při které se mohou vyvinout infekční a septické komplikace, poškození vnitřních orgánů (jako je akutní selhání ledvin, edém mozku , ulcerace sliznice trávicího traktu traktu , edém srdce, ledvin, plic, serózní hepatitida , akutní glomerulitida atd.). Podle údajů B. D. Tsygankova je úmrtnost na tuto komplikaci 83 % při standardní léčbě a 46 % při správně organizované resuscitační terapii [5] :27-28 .
Podle různých autorů se celkový výskyt úmrtí u NMS do roku 1984 pohyboval od 25 % do 30-40 % nebo dokonce 70-76 %, ale od té doby se úmrtnost snížila a dosahuje v průměru 5-10 %. Takový pokles úmrtnosti je spojen se zlepšením diagnostiky syndromu a včasností léčby (včetně včasného vysazení antipsychotik a použití nových, účinnějších metod léčby MNS) [5] :11 .
Maligní neuroleptický syndrom může být reprezentován jediným symptomem, komplexem symptomů nebo rozšířeným klinickým obrazem. Závažnost symptomů se mezi pacienty výrazně liší. [16]
Protože klinický obraz NMS je vysoce polymorfní, může být diagnostika této poruchy obtížná i pro zkušené odborníky [5] :18 . Neexistují žádná obecně uznávaná jasná diagnostická kritéria pro neuroleptický maligní syndrom [16] , různí autoři nabízejí různá diagnostická kritéria [5] :29 . DSM-IV- TR poskytuje následující diagnostická kritéria [16] :
A. Svalová ztuhlost a horečka vzniklé během antipsychotické terapie.
B. Pocení, dysfagie, třes, porucha močení, změna vědomí, mutismus, tachykardie, zvýšený nebo labilita krevního tlaku, leukocytóza, zvýšená sérová CPK.
Příznaky skupiny A a B by neměly být způsobeny jinými příčinami (C): neurologická onemocnění, jiné léky. A také - psychózy s katatonickými příznaky (D). Diagnóza NMS vyžaduje přítomnost obou příznaků ze skupiny A a alespoň dvou příznaků ze skupiny B při přítomnosti stavů C a D. [16]
Diagnóza NMS je „diagnózou vyloučení“: je stanovena po vyloučení jiné patologie, která může vést k podobnému klinickému obrazu. K potvrzení tohoto onemocnění je kromě důkladného klinického vyšetření a pečlivého prostudování anamnézy (včetně rodinné anamnézy) nutné provést následující doplňkové studie [16] :
Seznam studiíMezi nemoci a patologické stavy, se kterými je třeba rozlišovat neuroleptický maligní syndrom, patří:
Seznam nemocí a patologických stavůNejvětší potíže v diferenciální diagnostice NMS působí serotoninový syndrom , maligní hypertermie , febrilní (letální) katatonie [5] :159 [16] a anticholinergní syndrom [5] :159 .
Obtížná je zejména diferenciální diagnostika NMS a febrilní katatonie, někdy jsou dokonce považovány za jednu chorobu. Febrilní katatonie se však rozvíjí bez souvislosti s užíváním antipsychotik a začíná nástupem změn nálad, afektivních poruch a těžkého psychotického vzrušení, zatímco nástup NMS je spojen s antipsychotickou terapií a je charakterizován závažnými extrapyramidovými příznaky, včetně svalové rigidity. [16]
Vzhledem k absenci extrapyramidové svalové rigidity u febrilní katatonie , která je vlastní neuroleptickému malignímu syndromu, pacienti s febrilní katatonií obvykle netrpí rhabdomyolýzou. Nedochází tedy k myoglobinurii a relativně zřídka se zvyšuje hladina kreatinkinázy v krevním séru , což je naopak zcela typické pro NMS. [dvacet]
J. Schröder a kol. J. Strawn a spoluautoři se domnívají, že symptomy jako parkinsonismus, vysoká horečka a strnulost, které se vyvinuly po užívání léků, svědčí spíše ve prospěch NMS než febrilní katatonie. [16]
Jiné zdroje, převážně ruské, zmiňují následující rozdíly mezi febrilní katatonií a NMS: 1) febrilní katatonie se rozvíjí nejčastěji během první (manifestní) ataky, NMS je obvykle charakterizována poměrně dlouhou historií s epizodami exacerbací duševního onemocnění; 2) argument ve prospěch NMS - přítomnost určitých projevů vedlejších účinků neuroleptik v minulosti; 3) u febrilní katatonie je začátek záchvatu charakterizován extrémně akutním stavem, oneiroidním omámením a těžkými katatonickými poruchami (katatonicko -hebefrenní impulzivní excitace) nebo rychle se rozvíjejí strnulost a u MNS předchází rozvoj febrilního stavu a katatonie výskytem extrapyramidových poruch; 4) u NMS je obvykle mnohem delší prefebrilní období než u febrilní katatonie a u febrilní katatonie se hypertermie objevuje zpravidla téměř okamžitě [5] : 161-162 .
Rozdíly mezi NMS a serotoninovým syndromem: NMS se vyznačuje relativně pomalým nástupem, jeho klinické projevy se obvykle rozvíjejí během několika dnů, na rozdíl od rychle se rozvíjejících projevů serotoninového syndromu (v 75 % případů se symptomy serotoninového syndromu projeví během 1 den, avšak s patologií jater se metabolismus serotonergních léků zpomaluje a v těchto případech se může během dnů po užití nového léku rozvinout i serotoninový syndrom). Symptomy specifické pro serotoninový syndrom zahrnují gastrointestinální poruchy, rozšířené zorničky. Charakteristickými příznaky NMS jsou bradykineze nebo akineze, rigidita olověných svalů. Informace o užívaných lécích také umožňují odlišit tyto dva syndromy od sebe. Kromě toho, na rozdíl od serotoninového syndromu, je NMS zřídka spojen s předávkováním lékem a je v rámci terapeutického standardu slabě závislý na dávce. Je třeba poznamenat, že NMS a serotoninový syndrom lze kombinovat se současným užíváním několika léků, což se projevuje smíšeným klinickým obrazem [5] : 162–163 .
U anticholinergního syndromu, jako u NMS, je pozorována hypertermie, poruchy vědomí, tachykardie, ale obvykle tyto projevy nejsou tak závažné; u NMS nejsou žádné takové příznaky jako pocení, bledost, slinění, výrazná svalová rigidita, bradyreflexie, zvýšená kreatinfosfokináza. Na druhé straně u NMS chybí mydriáza a snížená sekrece žláz, což jsou stálé příznaky anticholinergního syndromu; nedochází k suchosti a zarudnutí kůže, suchosti ústní sliznice. Podobně jako serotoninový syndrom se i anticholinergní syndrom rozvíjí v průměru mnohem rychleji než NMS, během méně než 12 hodin po užití léků, které jej způsobily [5] :164,172 .
NMS sdílí patofyziologické rysy s maligní hypertermií; ve svých klinických projevech je maligní hypertermie téměř totožná s NMS. Pro stanovení diferenciální diagnózy je nutné nejprve prostudovat historii onemocnění ve vztahu k údajům o anestezii . Dalším důležitým bodem v diagnostice maligní hypertermie je svalová biopsie s testem kofein-halotanové kontraktury [5] :164 .
Pečlivé dynamické somatické, neurologické a laboratorní vyšetření umožňuje odlišit MNS od zánětlivých a neurologických onemocnění. Kromě změn krevního obrazu [10] (leukocytóza s bodavým posunem a pozitivním výsledkem při kultivaci krve na sterilitu), změny na RTG hrudníku [12] a rychlá normalizace teploty po nasazení antibiotické terapie může indikovat infekčně-zánětlivý původ febrilní reakce . Pro neurologická infekční onemocnění ( virová encefalitida, meningitida), vaskulární a „volumetrické“ léze centrálního nervového systému je na rozdíl od MNS charakteristická výrazná komplikace ložiskových neurologických příznaků a také převaha mozkových příznaků ( ospalost , omráčení , strnulost, kóma, delirantní poruchy vědomí) [10] spíše než oneiroidní a katatonické poruchy. Kromě toho NMS neodhalí změny v mozkomíšním moku (kromě mírného zvýšení koncentrace bílkovin ) a specifické změny ve studii M-ECHO a počítačové tomografii mozku [17] .
Nejdůležitější podmínkou úspěšné léčby neuroleptického maligního syndromu je jeho včasná diagnostika. Léčba by měla být prováděna ve specializované nemocnici (jednotka intenzivní péče, jednotka intenzivní péče ) a měla by být kompletní, až do normalizace všech ukazatelů a úplného vymizení příznaků. Důležitá je také přednemocniční péče, včetně symptomatické terapie: užívání léků zmírňujících vzrušení [16] (například benzodiazepiny ; použití fyzických omezovacích prostředků u NMS je lepší se vyhnout, protože mohou zvýšit hypertermii a také rychle vést ke zhoršení krve zásobení tkání a trofické poruchy [5] :32 ); pozornost stavu dýchacích cest, respiračním a oběhovým funkcím [16] . V některých zdrojích se uvádí, že s NMS by všichni pacienti s duševními poruchami měli dostávat thiamin , dextrózu (nebo rychle stravitelnou glukózu ) a naloxon [5] :32 .
Lékařské záznamy týkající se používaných léků by měly být pečlivě udržovány. Pokud to není možné, pak je nutné uložit všechna balení léků, která pacient obdrží [5] :32 .
Ve specializované nemocnici je prvním a nejdůležitějším krokem léčby zrušení všech antipsychotik nebo jiných léků, které způsobily rozvoj syndromu. Pokud se NMS vyvine jako odpověď na snížení dávky nebo vysazení léků při léčbě Parkinsonovy choroby , užívání těchto léků by mělo být okamžitě obnoveno a poté by mělo být postupně snižováno. Následná terapeutická opatření zahrnují: a) symptomatickou terapii; b) léčba drogami; c) elektrokonvulzivní terapie (ECT). Tato opatření se aplikují samostatně nebo v kombinaci v závislosti na povaze a závažnosti syndromu. [16]
Je nutná pečlivá izolace pacientů od kontaktu s antipsychotiky, včetně inhalace: bylo zjištěno, že koncentrace antipsychotických výparů ve vzduchu všeobecných psychiatrických oddělení je dostatečná k udržení a opakování na klinice NMS a k anulování všech snah o vyléčit to. [21]
V průběhu léčby je nutné usilovat o co nejčasnější „nucenou“ aktivaci pacientů s cílem obnovit motorické funkce a sebeobsluhu (opatření k prevenci úmrtí pacientů na proleženiny a plicní komplikace). [21]
Je zaměřena na nápravu patologických změn homeostázy, na boj s nejvýraznějšími příznaky NMS a na prevenci jejích možných komplikací [5] :33 . Zahrnuje:
V mnoha případech vede zrušení antipsychotik a adekvátní symptomatická terapie ke snížení symptomů NMS [16] .
Ve stavu dehydratace pozorované u většiny pacientů by měla být provedena aktivní rehydratace organismu [16] : doplnění objemu cirkulující tekutiny a iontového složení plazmy s masivním nitrožilním podáváním vhodných roztoků [5] :33 . Objem intravenózně podané tekutiny se v závislosti na stupni dehydratace může pohybovat od 2,5 do 6 litrů za den. Zpočátku se pro doplnění objemu cirkulující krve a zlepšení jejích reologických vlastností používají roztoky nahrazující proteiny a plazmu (suchá a čerstvě zmrazená plazma , albumin , stejně jako roztoky polyglucinu a rheopolyglucinu ). Spolu s tím je představen hemodez , který má nejsilnější detoxikační účinek. Další korekce vodní a elektrolytové bilance se provádí pomocí infuzí fyziologických roztoků, 5% roztoku glukózy , chloridu draselného [10] .
Intravenózní infuze jsou také užitečné pro normalizaci krevního tlaku - zejména intravenózní kapání nitroprusidu sodného. Kromě toho nitroprusid, který je dilatátorem periferních cév , zlepšuje stav pacienta, zlepšuje přenos tepla a snižuje horečku. Užitečná a krátkodobá léčba antihypertenzivy , jako je nifedipin [16] .
Pokud je to možné, mělo by být zajištěno monitorování práce srdce [16] . K udržení funkce kardiovaskulárního systému se intramuskulárně nebo intravenózně užívá cordiamin nebo sulfokamphokain, strofantinnebo corglicon intravenózně pomalu [12] ; lze použít propranolol . K odstranění metabolických poruch v myokardu je indikován laktát sodný nitrožilně kapáním [5] :35 .
V případě příznaků naznačujících otok mozku (silné bolesti hlavy, nevolnost, zvracení, meningeální příznaky , poruchy okulomotorické inervace, především změna mydriázy s miózou a pomalou reakcí zornic na světlo, vestibulární poruchy s nystagmem , konvulzivní záchvaty) se doporučují diuretika ( furosemid intramuskulárně, mannitol intravenózně), hypertonické roztoky glukózy, kortikosteroidy ( prednisolon , dexamethason ) [12] . Jiní autoři však doporučují použití diuretik ( urea a mannitol) a hypertonických roztoků glukózy k prevenci mozkového edému a při rozvinutém mozkovém edému kortikosteroidy a hydroxybutyrát sodný [5] : 35-36 .
K zastavení extrapyramidových projevů neuroleptického maligního syndromu se používají neuroleptické korektory ( cyklodol , akineton) a nootropika , stejně jako metoda forsírované diurézy . Ten je indikován v prvních 3-5 dnech febrilního období, ale pouze v případě, že nejsou žádné známky selhání ledvin, a měl by být prováděn se současným vytvořením vodní zátěže (roztok glukózy s inzulínem ) a zavedením léky zvyšující diurézu ( eufillin , lasix ) [5] :34 .
Opatření k prevenci pneumonie by měla zahrnovat předepsání širokospektrých antibiotik a bronchodilatancií , časté změny polohy těla, vibrační a baňkovou masáž [12] .
Při projevech rhabdomyolýzy je nutné, vzhledem k riziku rozvoje renálního selhání , zvýšit hydrataci a dosáhnout alkalizace moči intravenózním podáním roztoku hydrogenuhličitanu sodného . Zavedení zavedeného močového katétru pomáhá monitorovat diurézu [16] . Včasná katetrizace močového měchýře je také důležitým aspektem prevence purulentně - septických a trofických komplikací NMS: snižuje riziko trofických kožních lézí ( dekubitů ) [12] .
Při rozvinutém selhání ledvin je indikována hemodialýza , která je však pro eliminaci neuroleptik neúčinná, protože jsou úzce spojena s krevními proteiny [16] .
Jako detoxikační terapii zaměřenou na urychlené vylučování neuroleptik z těla lze použít forsírovanou diurézu, forsírovanou lymfogenní detoxikaci, plazmaferézu , která navíc působí antipsychoticky a přímo ovlivňuje příznaky NMS, snižuje její závažnost a trvání [5 ] :36— 37 .
Opatření ke kontrole horečky jsou velmi důležitá, protože hypertermie vede k hypermetabolismu a selhání více orgánů . Ke snížení teploty přispívají fyzikální metody (studené zábaly, námraza na plochách velkých cév, chlazení odpařováním) a použití antipyretik . Existuje názor, že tvorba tepla u NMS je spojena výlučně se svalovou rigiditou a nemůže být korigována konvenčními farmakologickými prostředky , proto by se v boji proti horečce měly používat léky na zmírnění svalové rigidity [16] .
Ke zvýšení periferní vazodilatace , která zvyšuje přenos tepla, je indikována masáž [16] .
Prevence aspirace musí hrát mimořádně důležitou roli: svalová rigidita u NMS může být příčinou ztráty dávivých a kašlacích reflexů . Je nutné častěji kontrolovat přítomnost reflexů, provádět parenterální výživu , zajistit polohu pacienta na lůžku, která zabraňuje aspiraci. U hrudní nebo jícnové dystonie by vzhledem k riziku aspirace neměly být léky podávány perorálně , ale měly by být podávány parenterálně nebo nazogastrickou sondou [16] .
V některých případech lze k ochraně dýchacích cest použít tracheální intubaci a někdy k boji s hypoxií umělou ventilaci plic . Mezitím se někdy tvrdí (B.D. Tsygankov), že použití umělé plicní ventilace při těžké plicní insuficienci je neúčinné. B. D. Tsygankov doporučuje použití zvlhčené kyslíkové směsi dodávané přes nosní katétr , masku nebo mikrotracheostomii k boji s hypoxií , s plicním edémem - použití velkých nitrožilních dávek prednisolonu a glukonátu vápenatého , stejně jako roztoku glukózy, s bronchospasmem - nitrožilní plnění , efedrin , kofein , papaverin subkutánně [5] :37 .
K prevenci hluboké trombózy a plicní embolie se používá subkutánní podávání heparinu nebo malých dávek lovenoxu., ke stejnému účelu můžete použít speciální elastické antitrombotické punčochy [16] .
Od prvních dnů po vzniku NMS je nutné provádět prevenci kožních trofických poruch: častá, alespoň 6-8x denně, změna polohy těla, vibrační masáž a důkladné ošetření pokožky [5] :38 . Ke zmírnění nehybnosti a svalové rigidity by měla být použita také fyzioterapie hrudníku , některá pohybová cvičení, časté otáčení nebo změna polohy pacienta [16] .
Včasná katetrizace a pravidelné promývání močového měchýře může zabránit purulentně-septickým komplikacím a vyloučit možnost macerace a infekce trofických kožních lézí [5] :38 .
K potlačení psychomotorické agitace, sedace a obnovení spánku lze použít trankvilizéry ( diazepam , fenazepam , midazolam ) nebo anestetika ( hexobarbital , propofol ) [12] . Diazepam lze také použít ke korekci vegetativních poruch [5] :38 .
Velkou pozornost je třeba věnovat výživě pacientů: většina pacientů nemůže sama jíst kvůli duševním poruchám nebo svalové ztuhlosti se spasmem jícnu; při NMS navíc pacienti ztrácejí mnoho energie v důsledku horečky a dlouhodobé svalové rigidity. Dobrá výživa minimalizuje rabdomyolýzu a další poškození tkání [16] . Pro parenterální výživu lze použít roztoky glukózy a dextrózy , směsi aminokyselin a tukové emulze (aminosol, aminosteril, lipofundin); lze provádět i enterální výživu vysokokalorickými směsmi sondou [12] . B. D. Tsygankov doporučuje nitrožilně podávat roztoky glukózy s inzulínem, roztokem fruktózy , roztokem sorbitolu k parenterální výživě a tyto roztoky střídat s tukovými emulzemi (lipophizan nebo lipofundin), které dávají největší energetický efekt. Nerobolil a retabolil lze použít ke stimulaci anabolických procesů [5] :39 .
V případech celkové svalové rigidity s život ohrožující hypertermií může pacienta zachránit anestezie a celková svalová relaxace [22] .
U NMS se u diabetických pacientů může rozvinout ketoacidóza . Soubor podpůrných opatření u neuroleptického maligního syndromu by měl zahrnovat zohlednění všech doprovodných onemocnění a jejich terapii [5] :39 .
Popsaná opatření komplexní udržovací léčby NMS jsou pouze konceptem; v každém případě by objem, sekvence a intenzita terapeutických opatření měly být přísně individuální a záviset na dynamice laboratorních parametrů a řadě klinických faktorů. Potřebné jsou odborné konzultace: neurolog (v případě pochybností o diagnóze NMS), nefrolog (v případě hrozby selhání ledvin v důsledku rhabdomyolýzy), psychiatr (k vyřešení problému léčby duševní choroby, která předcházela NMS ) [5] :39 .
Před zahájením patogenetické farmakoterapie NMS je důležité správně zhodnotit její rizika a přínosy, s tím by se nemělo spěchat. Na druhou stranu specifická medikamentózní léčba neuroleptického maligního syndromu je obvykle účinná během prvních dnů nemoci a dlouhodobý výsledek se pravděpodobně nedostaví. Obvykle je rozhodnutí o předepsání konkrétní farmakoterapie učiněno do 3 dnů. Pokud se symptomy NMS zhorší, lékařská léčba by se neměla odkládat [16] .
Farmakoterapeutická doporučení pro NMS jsou založena pouze na nekontrolovaných pro- a retrospektivních studiích a také na individuálních kazuistikách – informace o účinnosti medikamentózní léčby této poruchy proto mohou být iluzorní. Rozsáhlý literární přehled od P. Sakkase a kol . Jiní výzkumníci poznamenávají, že použití těchto léků snížilo úmrtnost na NMS téměř na polovinu a zkrátilo dobu trvání onemocnění [16] . Některé zdroje však účinnost bromokriptinu a dantrolenu zpochybňují [12] . Obecně jsou údaje o účinnosti bromokriptinu u NMS rozporuplné; existují studie ukazující jeho neúčinnost [5] :41 .
Bromokriptin odstraňuje centrální dopaminovou blokádu, pomáhá odstraňovat hypertermii a způsobuje svalovou relaxaci , normalizuje krevní tlak. Podává se perorálně nebo nazogastrickou sondou. Účinek amantadinu u NMS je podobný účinku bromokriptinu. Užitečné je také užívání svalových relaxancií (dantrolen) [5] : 41-42 , které modelují kontraktilitu kosterních svalů jak ovlivněním nervosvalových spojení, tak přímou aktivací svalů samotných, což vede ke snížení metabolismu a produkce tepla. ve svalech a snížení hypertermie. Na Západě se ze skupiny těchto léků obvykle používá dantrolen-sodík (tento lék není v Rusku registrován). Léčba dantrolenem je indikována pouze u těch případů NMS, které jsou doprovázeny těžkou rigiditou, vysokou horečkou a v důsledku toho hypermetabolismem [16] .
Dantrolen (intravenózně) a bromokriptin lze užívat v kombinaci bez nežádoucích specifických účinků, kombinované použití dantrolenu a bromokriptinu významně zkracuje trvání klinických projevů NMS. Tato kombinace se doporučuje k léčbě zvláště závažných, prodloužených nebo na léčbu rezistentních případů NMS [16] .
Když se symptomy začnou zlepšovat, je třeba vysadit dantrolen a pokračovat v podávání bromokriptinu. Doba trvání kombinované léčby by měla být alespoň 10 dní u NMS způsobeného perorálními antipsychotiky a 2–3 týdny u NMS způsobeného spouštěcími parenterálními léky, zejména prodlouženými [5] :45 .
U malé části pacientů, kteří nereagují na výše uvedenou terapii, je indikováno použití benzodiazepinů, zejména při těžké svalové rigiditě a těžké katatonii. Nejčastěji používaný intravenózní diazepam a lorazepam [16] . Tvrdilo se, že benzodiazepiny mohou přímo zvyšovat dopaminergní aktivitu, projevovat centrální svalový relaxant a vést ke snížení teploty, a také, že tyto léky jsou lepší než jiné léky v prevenci úmrtí a měly by být zahrnuty do léčby NMS. Někteří autoři však považují použití benzodiazepinů u NMS za kontroverzní a tvrdí, že jsou spíše indikovány při vzrušení a nespavosti než jako relaxancia. Někdy jsou léky této skupiny dokonce označovány jako potenciálně nebezpečné agens z hlediska rozvoje NMS, to znamená, že hrají určitou spouštěcí roli v jeho rozvoji [5] :45 .
Levodopa + karbidopaúčinný při kontrole horečky u neuroleptického maligního syndromu [16] .
Někdy se v léčbě NMS používají i barbituráty, verapamil , kurare [16] .
U pacientů s nedostatkem železa je vhodné předepisovat preparáty železa jako nedílnou součást standardní terapie NMS, protože nedostatek železa v organismu přispívá k rozvoji těžkých motorických poruch, včetně tohoto syndromu [16] .
Použití frakčních dávek methylprednisolonu v kombinaci s dantrolenem, levodopou, bromokriptinem a další symptomatickou terapií zkracuje dobu trvání syndromu podobného NMS u pacientů s Parkinsonovou nemocí [16] .
Používá se v těžkých případech rezistentních vůči lékům. Je zvláště indikován při vysokých teplotách, poruchách vědomí a silném pocení , stejně jako při těžkých katatonických příznacích. Ke zlepšení obvykle dochází po několika sezeních (6 až 10) [16] . Před ECT je nutná korekce hlavních parametrů homeostázy a hemodynamiky [12] .
Použití ECT vede k rychlejší úlevě od komplikací, zkracuje dobu jejich průběhu. Účinnost terapie přitom závisí především na počáteční závažnosti stavu pacienta a především na hloubce změněného vědomí. V případech, kdy ve stavu pacienta dominují iluzorně-fantastické a oneiroidně-katatonické poruchy, je účinnost ECT vysoká [10] . Pokud ve stavu pacientů dominují amentální poruchy na pozadí výrazných změn homeostázy [10] , omráčení, strnulosti nebo kómatu [12] , ECT je neúčinná a může vést ke zhoršení stavu pacientů [10] .
Podle některých autorů je ECT účinná i v pozdních fázích průběhu neuroleptického maligního syndromu. Někteří autoři navrhují zahájit ECT v časném stadiu – po 48 hodinách medikamentózní terapie při absenci pozitivní dynamiky [5] :47 .
Kromě toho se před obnovením neuroleptické terapie pro základní psychopatologii doporučuje použití ECT jako metody prevence recidivy NMS [16] .
Pokud psychiatrické poruchy, u kterých byla provedena neuroleptická terapie, vyžadují její obnovení po epizodě NMS, přeléčení antipsychotiky by mělo být provedeno pouze s úplným vymizením všech příznaků komplikace. Vědci doporučují období 6 týdnů až 5 dnů před obnovením antipsychotik po úplném vymizení příznaků (záleží zejména na tom, zda byla antipsychotika dříve podávána perorálně nebo parenterálně). [16] Před přeléčením antipsychotiky se doporučuje získat souhlas pacientů a jejich příbuzných [16] a všechny výhody a nevýhody takového řešení by měly být s pacienty a jejich příbuznými podrobně prodiskutovány [22] . Pacienti, stejně jako jejich příbuzní, by měli být informováni o riziku recidivy NMS a způsobech jeho prevence a měli by jim poskytnout písemné pokyny [5] :48 .
Obnovení terapie by mělo probíhat pod nejpřísnějším klinickým dohledem, aby se zabránilo recidivě neuroleptického maligního syndromu. [16]
Opakované užívání antipsychotik ve stejných parametrech jako před rozvojem komplikace vede ve 30–80 % případů k jejímu relapsu. Proto by měla být pro vzorek vybrána malá dávka neuroleptika s nízkou účinností jiné chemické třídy, než která způsobila NMS. Zvyšování dávky antipsychotika na terapeuticky účinnou úroveň by mělo být postupné a pomalé. Doporučuje se použití atypických antipsychotik, i když je zdůrazněna možnost rozvoje této komplikace z nich. Benzodiazepiny se doporučují ke zmírnění vzrušení během obnovení léčby. [16]
K prevenci recidivy NMS se také doporučuje dostatečná hydratace, dobrá výživa a cvičení. Doporučuje se pokud možno eliminovat rizikové faktory pro rozvoj syndromu, zejména dehydrataci a neklid. [16]
Za těchto podmínek se riziko recidivy komplikace snižuje na 10–13 %. [16]
Při antipsychotické terapii je nutné sledovat stav vitálních funkcí, hladinu leukocytů [23] a kreatinfosfokinázy, abychom co nejdříve rozpoznali případný relaps [24] .
Při léčbě manických stavů v rámci bipolární poruchy , schizoafektivních a schizofreniformních poruch u pacientů, kteří prodělali NMS, by se neměla používat antipsychotika, ale přípravky lithia , valproát sodný nebo karbamazepin . U psychotických manických epizod může být kombinace nízké dávky antipsychotika s lithiem stejně účinná jako vysoká dávka antipsychotika. [7]