Komplexní posttraumatická stresová porucha

V CPTSD může jedinec zažít trvalý pocit odcizení (Alienation) ve vztahu k okolnímu světu v důsledku traumatické disociace, ztrácí pocit sounáležitosti s lidským společenstvím. Vnější svět může být vnímán jako něco pro jednotlivce nedostupné. Odcizení může vzniknout i ve vztahu k vlastnímu tělu: tělo již není vnímáno jako živá součást sebe sama, mění se v objekt. Tento předmět lze pociťovat nikoli jako zdroj příjemných pocitů a příležitostí k aktivní existenci, ale jako zdroj utrpení, jako něco, co vám brání cítit se dobře. Jedinec ztrácí důvěru ve své tělo. Je to dáno tím, že u CPTSD často dochází k poruchám na úrovni tělesného schématu v mozku a spojení mezi senzorickými a motorickými oblastmi mozku [90] . Tělo se stává pasivním, špatně kontrolovaným, což jedince predisponuje k novým zraněním [91] . V nejtěžších případech má jedinec pocit, že jeho tělo ovládá nějaká vnější síla, které jeho vůle nemůže odolat [92] .

Vyhýbání se

Tento příznak je běžnou posttraumatickou reakcí. Jedinec se snaží vyhnout všemu, co v něm může vyvolat intenzivní negativní emoce (například strach, smutek nebo stud). Vyhýbání se může zahrnovat:

• na vnější podněty – například vyhýbání se návštěvě určitých míst nebo setkání s určitými lidmi. Vyhýbání se vnějším podnětům může vést k problémům v sociálním fungování jedince nebo ochudit jeho každodenní život;
• na vnitřní podněty – strach mít určité vzpomínky, myšlenky a pocity. Někdy může jedinec užívat psychoaktivní látky pro toto vyhýbání se. Vyhýbání se negativním emocím vede ke ztrátě schopnosti plně vnímat okolní realitu, narušuje emocionální kontakt s lidmi a také vede k neschopnosti prožívat pozitivní emoce. Vyhýbání se svým pocitům, myšlenkám a emocím někdy vede k sebestažení a v důsledku toho k výskytu disociativních příznaků. Emoce jsou navíc nezbytné pro normální fungování psychiky a jejich úplné vytěsnění je nemožné. Čím více se jedinec snaží potlačit své emoční reakce, tím vyšší je riziko jejich intenzivního nekontrolovaného projevu ve stresových situacích.

To vše vede k tomu, že zatímco vyhýbání se krátkodobě snižuje vnitřní nepohodlí, dlouhodobě problémy spojené s posttraumatickou stresovou poruchou prohlubuje. Důsledkem vyhýbání se navíc je, že se jedinec stává stále citlivějším vůči stresorům a v důsledku toho se musí vyhýbat stále většímu počtu spouštěčů. V důsledku toho se vyhýbání se může stát hlavní činností jednotlivce. Kromě toho je jedinec nucen k rozvoji strategií vyhýbání se neustále přemýšlet o aspektech prožitého traumatu [93] .

Podrážděnost a hněv

Tyto emoce jsou zcela charakteristické pro posttraumatické poruchy. Někdy se jedinec stydí za svůj hněv jako za emoci, která je z hlediska jeho morálních hodnot nepřijatelná. Potlačování hněvu je zvláště běžné v případech, kdy je posttraumatický hněv velmi silný: jedinec má pocit, že když dá volný průchod svým emocím, jeho hněv se projeví v děsivé a destruktivní podobě, nebo že ho ostatní odsoudí či odmítnou. Zadržování vzteku může vést k různým symptomům bolesti a psychosomatickým onemocněním. Kromě toho se jedinec začne vyhýbat všemu, co v něm může emoci hněvu znovu aktivovat, a to zhoršuje výše popsané vyhýbavé příznaky.

Někteří pacienti naopak vnímají vztek jako emocionální reakci přijatelnější než strach, stud, slzy nebo uznání vlastní slabosti a bezmoci. V tomto případě mají tendenci být agresivní v situacích, které aktivují jakoukoli jinou negativní emoci [94] .

Hanba a vina

Posttraumatický stud nemá mnoho společného s normálním studem  , emocí, která člověku pomáhá dodržovat morální normy a pravidla přijatá ve společnosti. Posttraumatický stud nemá žádnou užitečnou sociální funkci. Tento stud brání jedinci cítit soucit se sebou samým a někdy v něm dokonce vyvolává pocit, že již není plnohodnotným členem lidského společenství [95] . Stud může být někdy formou psychologické obrany proti pocitům bezmoci: obviňováním sebe sama, nikoli skutečného viníka, si jedinec udržuje iluzi, že měl potenciál ovládat události . Víra jedince, že za neštěstí, která se mu stala, si může sám, mu také pomáhá udržet si přesvědčení, že svět je spravedlivý a vše, co se na světě děje, je rozumné. Navíc mu to umožňuje neprožívat agresivní pocity vůči skutečnému viníkovi [96] .

Intenzivní posttraumatický stud se pravděpodobněji vyskytuje v případech opakovaného psychického traumatu, zejména v dětství [97] :

• oběť se může cítit provinile za to, co se jí stalo;
• někdy se oběť násilí cítí „kontaminovaná“ tím, co se jí stalo;
• v sociálním prostředí oběti mohou existovat předsudky vedoucí k odsouzení nebo stigmatizaci oběti (například oběti sexuálního násilí);
• pocit studu a viny může být způsoben neschopností člověka vyrovnat se s psychickými následky traumatu v praktickém životě a také s posttraumatickými emocemi (úzkost, vztek apod.);
• stud může být spojen s přesvědčením člověka, že se v době traumatických událostí nechoval tak, jak měl (například pod vlivem strachu);
• v některých případech je možné internalizovat agresorovy opovržlivé poznámky na adresu oběti v okamžiku traumatu. V tomto případě se v budoucnu může intonace hlasu a slov agresora stát součástí vnitřního dialogu oběti a někdy i traumatickým flashbackem, který se přehrává v mysli při vzpomínce na trauma nebo v situacích, které trochu připomínají trauma.

Stud označuje hrozbu sociálního typu, je spojena se strachem z odmítnutí vlastní skupinou příslušnosti. Strach tohoto typu může být velmi silný, je instinktivní a vznikl v procesu evoluce – i v nedávné minulosti znamenalo odmítnutí skupinou pro člověka smrt a ztráta postavení nebo sympatií členů skupiny omezila možnost získat pomoc od skupiny. Stud způsobuje pocit neustálého strachu a neschopnosti cítit se bezpečně i po skončení traumatické epizody. Osoba se také cítí neschopná vyrovnat se s podobnou situací nebo jejími důsledky, pokud se situace tohoto typu v budoucnu znovu objeví. To vše podporuje a umocňuje další posttraumatické příznaky. V důsledku toho stud způsobuje různé obranné chování [97] .

Existují 2 formy hanby:

• vnitřní stud spojený s pocitem viny nebo nízkým sebevědomím;
• stud jednotlivce za to, co si o něm myslí ostatní nebo co by si o něm mohli myslet, kdyby se dozvěděli nějaká negativní fakta o jeho chování.

V posttraumatickém stavu u člověka mohou obě výše uvedené formy studu koexistovat dlouhodobě.

V případě vnitřního studu jsou možné následující reakce:

• závislost;
• autoagrese (ublížení si nebo způsobení fyzické újmy) za účelem sebetrestání;
• sebezahanbování brání člověku cítit pozitivní emoce nebo empatii k sobě samému. Jedinec se také domnívá, že si nezaslouží, aby se s ním ostatní chovali dobře, a nemá právo na dobré zacházení se sebou samým, takže si nedovolí požádat o pomoc nebo sám dělat věci, které by jeho stav mohly zlepšit.

V případě studu za názory druhých převažuje strach vyslechnout kritiku sebe sama. Mohou se objevit i obavy, že v případě blízké komunikace ostatní uhodnou, co se s člověkem stalo, případně z jeho neschopnosti vyrovnat se s posttraumatickými příznaky. Z tohoto důvodu se často vyskytuje:

• agresivní chování – aby si ostatní udrželi odstup a nedovolili jim vyslovit kritické poznámky;
• neasertivní chování používané k vyhnutí se kritice nebo odmítnutí ostatními. Člověk zejména souhlasí se vším, co se mu říká, a dělá, co se od něj vyžaduje, i když tyto požadavky nepovažuje za spravedlivé;
• vyhýbání se kontaktu s lidmi, sociální izolace. Vyhýbání se může také odkazovat na lidi, kteří svou přítomností připomínají událost, která hanbu způsobila. Jedinec se navíc může vyhýbat lidem, kteří jsou schopni mu klást otázky, na které by se styděl odpovědět.

Všechny tyto typy defenzivního chování tím, že jsou maladaptivní, si způsobují ještě větší ostudu, což zase zvyšuje tendenci k obrannému chování [97] .

Citové ochuzení

U PTSD může dojít ke snížení schopnosti prožívat pozitivní emoce a pocity, jako je láska. Takoví lidé jsou popisováni jako chladní, bezcitní, lhostejní. To může vést k rozpadu manželství a nepořádku v osobním životě [98] .

Somatizace

Na úrovni fyzického zdraví se CPTSD může projevovat poruchami trávení, příznaky chronické bolesti, respiračními a kardiovaskulárními problémy, konverzními příznaky a sexuálními dysfunkcemi [13] . Mohou se objevit bolesti hlavy a pocit slabosti v různých částech těla, chronické bolesti v oblasti srdce, zad, závratě , pocit tíhy v končetinách, necitlivost v různých částech těla, pocit „kómatu v krku“ [99] .

Změny v sémantické sféře

Na této úrovni se mohou ztratit představy o světě předcházejícím traumatu, s pocitem chronické beznaděje a zoufalství [13] .

Sebevražedné sklony

Sebevražedné myšlenky se často vyskytují u CPTSD, zejména během intenzivních nebo dlouhodobých emočních regresí. Sebevražednost se může projevovat touhou zemřít, až fantaziemi o tom, jak se dostat ze života, nebo obsedantní touhou zabít se; zároveň člověk nemusí nutně realizovat tuto touhu [100] .

Neadaptivní copingové strategie

Osoba trpící posttraumatickou stresovou poruchou může využívat různé vědomé i podvědomé strategie zvládání ( coping strategie ) ke snížení intenzity posttraumatických symptomů. Ze všech těchto strategií je adaptivní pouze chování při řešení problémů . Všechny ostatní strategie uvedené níže pouze zhoršují situaci pacienta a vedou ke vzniku nových příznaků:

• Regrese  je návrat k dětinským formám chování s přesunem odpovědnosti na jiné lidi. Některé druhy alkoholismu a drogových závislostí spadají do tohoto typu reakce na potíže.
• Pasivita založená na přesvědčení , že jakýkoli pokus o řešení problému je zbytečný. Tento typ reakce je typický pro osoby depresivního nebo úzkostného a podezíravého typu.
• Afektivní reakce  jsou nejčastěji výbuchy hněvu, někdy s projevy agrese [101] .
• Pokusy o kontrolu posttraumatických příznaků. Jádrem této strategie je pacientovo přesvědčení, že pokud vpustí myšlenky a emoce o traumatu do vědomí, může se například zbláznit, být agresivní nebo fyzicky onemocnět. Příkladem takové strategie by bylo popření problému nebo vyhýbání se a snaha nemyslet na nic, co souvisí s traumatem. Výsledek se ale ukáže být paradoxní: mnohem častěji se začnou vynořovat nechtěné vzpomínky na událost. Někdy se pacient snaží odpoutat pozornost od myšlenek na trauma tím, že neustále něco dělá. Takové strategie však pacientovi neumožňují rekonstruovat a porozumět detailně traumatickou událost a následně ji propojit s dalšími autobiografickými vzpomínkami . Zabraňují také tomu, aby si pacient uvědomil klam svých obav (například přesvědčení: „Když budu myslet na to, co se stalo, zešílím“). Pokusy ovládat své emoce navíc vedou ke stavu emoční otupělosti: pacient ztrácí schopnost prožívat pozitivní emoce.
• Chování úzce spojené s přesvědčením, že traumatické události se budou opakovat, pokud nebudou přijata bezpečnostní opatření. Při přemýšlení o tom, co je třeba udělat, aby nebyl znovu vystaven nebezpečí, pacient neustále reflektuje všechny detaily traumatických událostí. To vše může mít v extrémní podobě podobu posedlosti .
• Neustálé myšlenky na obnovení spravedlnosti a pomsty. Tato strategie udržuje konstantní negativní emoční pozadí a fixaci na nejnegativnější aspekty traumatické události. Navíc potvrzuje pesimistické globální hodnocení následků traumatu („to, co se stalo, mi navždy zničilo život“).
• Užívání alkoholu a léků ke zmírnění příznaků deprese a úzkosti. Tato strategie může posílit pacientovo přesvědčení, že pokud ztratí kontrolu nad svým emočním stavem těmito způsoby, mohlo by to vést k nervovému zhroucení.
• Vyhýbejte se mnoha dříve milovaným aktivitám nebo se stýkat s přáteli, abyste se vyhnuli stresu, nedorozumění nebo úsudku. Tato strategie zabraňuje žádoucím změnám v pesimistických přesvědčeních , jako například „Lidé mě budou soudit, pokud zjistí, co se mi stalo, nebo mě budou považovat za slabého, protože nezvládám své emoce“ nebo „Pokud se dostanu do stresu, budu může dostat infarkt“ [102] .

Nástup CPTSD v dětství

Pokud je dítě vystaveno chronickému traumatu, hlavní činnost jeho psychiky je zaměřena na přežití, a nikoli na řešení běžných úkolů vývoje souvisejícího s věkem. Normální vývoj dítěte zahrnuje činnost mozku při dosahování rovnováhy mezi snahou o nové a přizpůsobením se stávajícímu. Pokud je mozek nucen fungovat v režimu přežití, pak se úspora zdrojů stává jeho prioritou. Tento typ fungování se stává zvykem a jedinec si jej neuvědomuje, protože adaptační procesy se projevují na úrovni nevědomé části psychiky. Dříve získané socializační dovednosti jsou ztraceny. Dochází ke změnám na úrovni motivace: jedinec nehledá potěšení; místo toho se snaží především vyhnout bolesti. Tělesné pocity jsou vnímány jako zdroj nebezpečí a způsobují negativní emoce (úzkost, deprese) [103]

Klinický obraz CPTSD u dětí

U dětí častěji než u dospělých způsobuje posttraumatická porucha psychosomatické poruchy . Může se také objevit regresivní chování (návrat k chování charakteristickému pro dřívější věk) a potíže ve školní docházce. Trauma může ovlivnit vývoj dítěte a dokonce i utváření určitých povahových rysů [104] , s rizikem rozvoje poruchy osobnosti (například s projevem agresivity nebo citové závislosti). V důsledku déletrvajícího psychického traumatu v dětství může dojít k tzv. posttraumatické poruše osobnosti, která se projevuje jako hraniční porucha osobnosti , somatoformní porucha nebo disociativní porucha . Tato porucha je často doprovázena problémy s chováním (impulzivita, zuřivost až zuřivost, agresivita a autoagrese, problémy se sexuálním chováním, poruchy příjmu potravy), emoční nestabilita, emoční ochuzení, deprese, panická porucha, kognitivní problémy (např. amnézie, popř. fragmentace paměti). Často je pozorována disociace. Tento typ traumatu vyžaduje dlouhodobou terapii, zahrnující rozvoj komunikačních a emočních dovedností (zejména v oblasti rodinných vztahů), léčbu závislostí a rozvoj dovedností nezbytných pro zaměstnání. Během terapie je nutné vytvořit u pacienta pocit bezpečí, než terapeut může přistoupit k práci na traumatu [105] . V nejtěžších případech je pacient zcela neschopen normálně fungovat; jeho stav vypadá jako chronické duševní onemocnění . Někdy je u takových pacientů stanovena diagnóza schizofrenie [106] .

Čím mladší bylo dítě v době traumatu a čím méně byl jeho charakter formován před traumatem, tím vyšší bylo riziko závažných psychických následků v dospělosti [107] .

Před 3. rokem věku (na preverbální úrovni vývoje) dítě vyjadřuje své emoce pláčem nebo odchylkami v chování. V přítomnosti toho, kdo mu ublížil, pláče nebo mrazí ve stavu hypervigilance . Pokud agresorem není rodinný příslušník, dítě vykazuje příznaky úzkostné vazby na příbuzné (ulpí na nich v přítomnosti cizích lidí, trápí se nebo se vzteká, pokud je od nich odděleno, bojí se zůstat o samotě). Dítě se také bojí v neznámých situacích. Depresivní stav může být vyjádřen déletrvajícím monotónním pláčem, apatií, ztrátou zájmu o lidi, hračky apod. Někdy se u dítěte střídají období hyperaktivity (motorická neklid, opakované křiky, pláč) a hypoaktivity (sebeizolace, lhostejnost, malátnost). pomalá gesta, monotónní houpání). Může být narušena koordinace pohybů. Vývojová regrese se může projevit např. návratem ke sání (když dítě již začalo přijímat pevnou stravu), nebo ztrátou chuti k chůzi. Autoagrese se může projevit vytrháváním vlasů , škrábáním se, kousáním nehtů až do krve, bitím se; dítě může také mlátit hlavou o zeď. Dítě se také může chovat agresivně vůči dospělým nebo jiným dětem. Dítě vykazuje problémy se spánkem ( noční můry , odmítání spát o samotě nebo ve tmě, potíže s usínáním, nespavost nebo časté noční buzení). Když se dítě probudí, může křičet a plakat nebo tiše zírat do stropu (tento příznak by měl být považován za více znepokojující než křik a pláč). Dítě může odmítat jíst nebo naopak přijímat nadměrné množství potravy. V těžkých případech může dojít ke zpomalení fyzického vývoje až k nanismu [108] .

Dítě od 3 do 6 let už umí mluvit o tom, co se mu stalo a o svých potřebách, ale je pro něj těžké vyjádřit své emoce. Posttraumatické disociativní symptomy se mohou projevit jako forma mutismu . Specifickým dětským příznakem PTSD je předvádění traumatu v opakujících se hrách nebo kresbách, stažení se do imaginárního světa , intenzivní připoutanost k přechodným objektům . Mohou se objevit obavy nesouvisející s traumatickou událostí (např. strach ze zvířat, příšer, cizích lidí). V noci se dítě probouzí a bojí se usnout. Regrese se může projevit enurézou , cucáním palce, infantilním blábolením místo řeči, nadměrnou závislostí na starších, ztrátou samostatnosti, hledáním ochrany. Poruchy příjmu potravy se mohou projevit snížením chuti k jídlu nebo zvýšenou chutí k jídlu s nadměrnou chutí na sladké. Dítě si může stěžovat na psychogenní bolest [109] .

Mezi 6. a 12. rokem může dítě vykazovat stejné příznaky jako mladší děti. Dokáže však lépe pochopit závažnost toho, co se stalo, a předvídat možné negativní důsledky. Příznaky deprese jsou častější než u mladších dětí. V tomto věku je také dítě již schopno si uvědomit svou bezmoc ve vztahu k agresorovi nebo se považovat za viníka toho, co se stalo, se ztrátou sebeúcty či pocitem viny. Častěji než u menších dětí se objevuje touha po pomstě agresorovi. To se může projevit nejen agresivními akcemi, ale i symbolickou formou na úrovni hry. Některé děti pod vlivem traumatu rychleji dospívají, což se projevuje větší samostatností či rychlejším intelektuálním rozvojem [110] .

U dospívajících jsou posttraumatické příznaky obecně stejné jako u dospělých. Dospívající mají větší pravděpodobnost než děti, že vykazují příznaky deprese a generalizované úzkosti . Častější jsou také příznaky disociace ( disociativní fugy , pocit bdělého spánku, pocit rozpolcenosti osobnosti) .[ objasnit ] nebo být mimo své tělo, stav odděleného pozorování sebe sama). Regrese se projevuje v podobě poklesu intelektových schopností, se vznikem poruch učení. Pesimismus ohledně budoucnosti navíc snižuje motivaci k učení. Teenager má potíže s rozhodováním. Adolescenti častěji než dospělí projevují agresi, autoagresi a sebepoškozování (například sebeřezání), antisociální nebo sebevražedné chování, riskování (užívání návykových látek, nechráněný sex, extrémní sporty, nebezpečná jízda atd.) .), provokativní chování. Problémy se spánkem se častěji než u jiných věkových skupin projevují jako nadměrná ospalost , která může být formou regrese nebo úniku z reality . Anorexie nebo bulimie je také častější než u jiných skupin, což může vést k podvýživě nebo obezitě . Předpokládá se, že někdy u dívek může jít o obrannou formu chování po prožití sexuálního násilí, protože se dívka bojí být sexuálně přitažlivá [111] .

Podtypy posttraumatické stresové poruchy

• Úzkostný typ je charakterizován příznaky úzkosti, podrážděnosti, vnitřního napětí, obsedantně úzkostných myšlenek na prožité trauma a svůj stav, poruchy spánku (potíže s usínáním). Pacient se často bojí nočních můr souvisejících s traumatem a z tohoto důvodu záměrně oddaluje nástup spánku. Večer a v noci se mohou objevit pocity nedostatku vzduchu, bušení srdce, pocení, zimnice nebo návaly horka. Takoví pacienti usilují o komunikaci a nějakou účelnou činnost, protože se jim ulevuje od aktivity.
• Astenický typ se vyznačuje pasivitou, lhostejností k dříve zaujatým událostem v životě, lhostejností k lidem kolem a k profesním činnostem. Charakteristický je prožitek ztráty pocitu radosti ze života. Mysl je ovládána myšlenkami na vlastní selhání. Na rozdíl od úzkostného typu jsou v těchto případech vzpomínky na traumatickou událost bez jasu, detailů a emočního zabarvení [112] . Může se objevit zášť a podrážděnost [99] . Objevuje se hypersomnie s neschopností vstát z postele, bolestivá ospalost (někdy i přes den).
• Dysforický typ je charakterizován neustálou přítomností nespokojenosti, podráždění (až výbuchů vzteku) na pozadí utlačované ponuré nálady. Představivosti dominují obrazy trestání pachatelů a scény agrese s vlastní účastí v roli agresora. Často se pacienti nedokážou ovládat a následně litují svých agresivních reakcí. Někdy je to nutí minimalizovat kontakt s ostatními. Navenek vypadají pacienti zasmušile, jejich chování se vyznačuje izolací, izolací a rezervovaností. Většinou pomoc nevyhledají a dostanou se do pozornosti odborníků kvůli poruchám chování, na které jejich okolí upozorňuje.
• Somatoformní typ se vyznačuje velkým množstvím somatoformních poruch, přičemž nepříjemné pocity jsou lokalizovány především v oblasti srdce (54 %), gastrointestinálního traktu (36 %) a hlavy (20 %), což je kombinováno s psychovegetativními záchvaty. Vyhýbavé chování je v souvislosti s panickými atakami běžné. Pacient se zabývá především nepříjemnými tělesnými pocity (často s hypochondrickou fixací ). Existuje úzkostné očekávání nástupu příznaků. Tato úzkost může být silnější než strach z prožité traumatické události [112] .
• Hysterický typ se projevuje v podobě demonstrativního chování , touhy upoutat pozornost, zvýšené sugestibility a autosugestivity .
• Depresivní typ se vyznačuje nízkou náladou a pesimismem [ 99] .
• Kromě výše uvedených typů existují varianty zvané „disociativní“, „hypochondriální“ a „smíšené“ [112] .

Komorbidní poruchy

Ve většině případů jsou posttraumatické poruchy doprovázeny komorbidními duševními poruchami, jako jsou: [84] :

• deprese ;
• Úzkostná porucha s panickými atakami . Obvykle u posttraumatických poruch dochází k panickým atakám pod vlivem traumatických spouštěčů, ale u některých pacientů může dojít k generalizaci úzkosti, v takovém případě se panické ataky mohou objevit v situacích, které nemají nic společného s prožitým traumatem;
• Závislosti , které jsou spojeny s přáním pacienta snížit intenzitu posttraumatických příznaků;
• Sebevražedné chování ;
• psychosomatické nemoci ;
• Problémy sexuální touhy . Snížená sexuální touha je zvláště častá u obětí sexuálního napadení. Ale v některých případech se pro ně naopak intenzivní sexuální aktivita stává jakousi závislostí [113] ;
• Sociální fobie : Pacienti s PTSD se často začnou obávat konfliktních situací, což je způsobí, že se vyhýbají interakci s lidmi. Oběti úmyslně způsobených zranění se navíc často stávají nedůvěřivými k lidem kolem sebe;
• Asociálnost : Příznaky posttraumatické stresové poruchy ( sociální fobie , podrážděnost, výbuchy vzteku, únava a ztráta zájmu o komunikaci a různé aktivity) mohou vést k narušení vztahů s rodinou a přáteli, k rozpadu rodiny, neschopnost založit rodinu a přátele. Existují i ​​profesní problémy. To vede k sociálnímu vyloučení a marginalizaci , což následně zhoršuje posttraumatické symptomy.
• Agresivita a antisociální chování : Některé oběti násilí mohou vystupovat z traumatu jako agresor , což může vést k protiprávnímu jednání . Studie ukazují, že mnoho pachatelů bylo v dětství oběťmi fyzického nebo sexuálního zneužívání [114] [ zkontrolovat  odkaz (již 338 dní) ] .
• Mezi další poruchy spojené s posttraumatickou stresovou poruchou, ale poněkud méně časté, patří fobie, poruchy osobnosti (zejména schizoidního typu ) a somatoformní poruchy.

Vliv posttraumatické stresové poruchy na hormonální systém a fyzické zdraví

Obecně platí, že u posttraumatické stresové poruchy je organismus ve stavu chronicky zvýšené stresové zátěže (viz Allostatická zátěž ), která odpovídá trvale zvýšenékoncentrace stresových hormonů ( adrenalin a kortizol ) a často vede k vysokému krevnímu tlaku, vysokému cholesterolu a glukózy v krvi a může způsobit problémy se spánkem. Počet prozánětlivých cytokinů se zvyšuje a počet protizánětlivých cytokinů, peptidových informačních molekul zapojených do imunitního systému , klesá .Posttraumatická stresová porucha tak může být jedním z rizikových faktorů srdečních onemocnění , cukrovky , artritidy atd. Podle některých studií může mít posttraumatický stres negativní vliv i na úrovni DNA , což vede ke zkrácení telomer  - koncové části chromozomů , což může také vést k řadě onemocnění [115] .

Dynamika

• Při nepříznivé dynamice mohou některé příznaky přetrvávat i po vymizení klasického klinického obrazu. Přetrvávat může úzkostná a depresivní nálada, přetrvávající fobie, nedůvěra ve svět a nedůvěra ve vlastní síly, sklon k sociální izolaci nebo naopak k závislosti na druhých lidech. Vzpomínky na události zůstávají traumatické a děsivé a nadále vyvolávají silné negativní emoce, jako by se událost stala nedávno. Pocity z události nadále zaujímají velké místo v životě člověka [116] . Charakteristickým rysem PTSD je zvlněná dynamika. Pacient nemusí mít po poměrně značnou dobu téměř žádné příznaky PTSD a poté se pod vlivem nejnevýznamnějšího faktoru, který poněkud připomíná počáteční trauma, a někdy bez zjevného důvodu, příznaky znovu vrátí [117] . Možné jsou následující varianty nepříznivé dynamiky [99] :
• zobecnění reakce strachu;
• zobecnění reakce hněvu;
• disociace a „stažení“;
• využít nemoci .

V případě úplného uzdravení dochází k výraznému snížení úzkosti, depresivních symptomů, hněvu nebo studu za to, co se stalo. Člověku se vrací důvěra ve svět a lidi, sebevědomí, optimismus a příval energie, schopnost stavět projekty do budoucna, zájem o dřívější koníčky, práci, mezilidské vztahy. Vzpomínky na událost se stávají výrazně méně traumatizujícími a již nevyvolávají intenzivní strach, jsou integrovány do životní zkušenosti jedince a jsou vnímány jako součást minulosti, aniž by zasahovaly do užívání si života. Někdy dokonce dochází k fenoménu „posttraumatického osobního růstu“ [116] .

Koncept posttraumatického osobního růstu

Myšlenka, že utrpení a těžké zkušenosti mohou člověka změnit k lepšímu, je prastará a zcela běžná [118] . Takové názory nacházíme např. u starých židovských autorů, ve starověké řecké kultuře , v raném křesťanství , v některých proudech hinduismu , buddhismu a islámu [119] .

Termín „ posttraumatický růst “ zavedli v polovině 90. let psychologové Richard G. Tedeschi a Lawrence G. Calhoun [120] . Podle Tedeschiho nejméně 90 % lidí, kteří zažili psychické trauma, zaznamenalo alespoň jeden pozitivní aspekt této zkušenosti pro svůj osobní růst : například zvýšenou schopnost užívat si život [120] . To nevylučuje přítomnost posttraumatických symptomů, které mohou existovat souběžně s procesem osobního růstu [121] .

Přitom se předpokládá, že příčinou osobního růstu nejsou samotné traumatické události, ale úsilí, které jedinec vynakládá na překonání následků traumatu [118] . Záleží také na typu prožitého traumatu. Studie například ukázaly, že oběti sexuálního napadení méně často hlásí posttraumatický osobní růst než oběti přírodních katastrof [121] .

Pro prozkoumání tohoto konceptu byl vytvořen Posttraumatic Growth Inventory. Skládá se z 21 otázek a otázky se týkají 5 aspektů života jednotlivce:

1. Vztahy s jinými lidmi.
2. Nové příležitosti.
3. Síla osobnosti.
4. Duchovní transformace.
5. Schopnost užívat si života [122] .

Někteří badatelé tento koncept zpochybňují. Věří, že myšlenka osobního růstu po traumatu je iluzí jednotlivce, psychologickou obranou , kterou si vytváří, aby si nepřiznal, jakou škodu mu trauma způsobilo. Zároveň byly provedeny studie, které ukázaly, že tato psychologická ochrana není účinná. Naopak jedinci, kteří cítili, že v důsledku traumatického zážitku vnitřně vyrostli, vykazovali více posttraumatických symptomů než ti, kteří trauma nepovažovali za pozitivní zkušenost pro svůj osobní rozvoj [123] .

Neurobiologické a hormonální mechanismy

PTSD se může změnit:

• činnost různých oblastí mozku;
• velikost některých mozkových struktur;
• interakce mezi mozkovými strukturami ;
• mozkové rytmy ;
• koncentrace neurotransmiterů [124] .

Hlavní poruchy se týkají následujících mozkových struktur [125] .

• amygdala – její úlohou je rychle rozpoznat možná nebezpečí a rychle aktivovat obrannou reakci typu „bojuj nebo uteč“ . U posttraumatických poruch je tato oblast neustále nadměrně aktivní, což má za následek stav hypervigilance a intenzivní obranné reakce na podněty, které poněkud připomínají situaci prožitou při minulém traumatu [126] ;
• hippocampus - spojený s mechanismy ukládání a reprodukce informací. U posttraumatických poruch je jeho aktivita snížena, může dokonce zmenšit velikost. V důsledku toho mohou nastat problémy s pamětí . Zejména vzpomínky na traumatickou situaci mohou být zkreslené. V hipokampu se navíc ukládají vzpomínky na nebezpečné situace. V případě porušení v jeho práci může být bezpečná situace vnímána jako ohrožující [127] ;
• ostrovní lalok - zodpovědný za vnímání vjemů vlastního těla a vlastních emocí ( interocepce ). U posttraumatických poruch může být insula hyperaktivní (to vede k příliš silnému vlivu fyzických pocitů a emocí na psychický stav jedince), neaktivní (to vede k disociaci , tedy ztrátě kontaktu s vlastními tělesnými vjemy). a emoce) nebo hyperreaktivní (v tomto případě dochází k nadměrné emoční reakci na vnější podněty) [128] ;
• oblasti prefrontálního kortexu : ventromediální prefrontální kůra je zodpovědná za sebeuvědomění a psychologickou seberegulaci , zatímco dorzomediální prefrontální kůra je spojena s rozhodováním a rozsahem pozornosti , stejně jako sociální inteligence a výkonné funkce mozku . U posttraumatických poruch nejsou tyto zóny dostatečně aktivní, což vede k poklesu výše uvedených schopností [129] ;
• cingulate cortex - zodpovědný za seberegulaci , také umožňuje jedinci zvolit správný postup v případě konfliktu mezi protichůdnými potřebami nebo emočním konfliktem . U posttraumatických poruch není tato zóna dostatečně aktivní, což vede k potížím v sebekontrole a rozhodování ; jedinec také často trpí stavem vnitřního konfliktu [130] .

Interakce mezi výše uvedenými mozkovými strukturami je také narušena:

• dopad vědomých oblastí mozku (prefrontální kůra a cingulární kůra) na amygdalu je snížen. To ztěžuje kontrolu negativních emocí a reakcí bojuj nebo uteč (které jsou spojeny s amygdalou);
• interakce mezi amygdalou a insulou je posílena. Výsledkem je, že insula (zodpovědná za vnímání emocí a tělesných vjemů) intenzivně reaguje na nepříjemné vjemy a emoce způsobené amygdalou. Tyto vjemy a emoce jsou vnímány jako nebezpečné nebo nesnesitelné, což zvyšuje pocit strachu a vnitřní nepohody [131] .

Proces vzniku symptomů posttraumatických poruch

Je známo, že zvíře, které přežilo traumatickou situaci, se může, jakmile je v bezpečí, začít po celém těle třást nebo provádět sebeobrany nebo útěk , pokud je nemohlo provést v okamžiku zranění. To umožňuje zvířeti resetovat stresovou aktivitu nervového a endokrinního systému na normální úroveň. U člověka je tento přirozený proces obvykle porušován: lidé si zakazují plný projev emocí strachu nebo vzteku. Z tohoto důvodu zůstává nervový systém ve stavu zvýšené aktivity v reakci na nebezpečí a stresové hormony nadále cirkulují v krvi [132] . V důsledku toho je tělo nadále ve stavu, který vznikl v době zranění, a člověk se stále cítí v ohrožení, jako by stále bylo přítomno ohrožení z vnějšího světa. Tento stav vede k hypervigilanci: člověk zaměřuje pozornost na to, co způsobuje strach. Ignoruje další podněty, které by ho mohly informovat, že je nyní v bezpečí. Neschopnost relaxovat zase udržuje tělo ve stresu. Tímto způsobem vzniká začarovaný kruh a symptomy se stávají chronickými.Neustále zvýšená aktivita emočních center mozku inhibuje práci vědomé části mozku - to ztěžuje ovládání emocí a brání člověku používat logiku k analýze situace. Člověk, který nerozumí příčinám vnitřního nepohodlí, považuje za příčinu tohoto nepohodlí jiné lidi (což vede k podrážděnosti) nebo vysvětluje svůj stav nedostatky svého charakteru (což vede ke ztrátě sebeúcty a viny).

V tomto stavu není člověk schopen adekvátně jednat v následných stresových situacích. Jeho nervový a hormonální systém zůstává naladěn na určitou obrannou reakci,a nevědomě reprodukuje ty obranné reakce, které proběhly v době primárního zranění. Často na podvědomé úrovni každou novou situaci vnímá jako podobnou počátečnímu traumatu. Jeho obranné reakce se v nových podmínkách stávají nepružnými a neadekvátními, az tohoto důvodu jsou obvykle kontraefektivní. V důsledku toho vznikají nová psychická traumata, která zhoršují klinický obraz posttraumatické poruchy [133] .

Klinický obraz posttraumatické stresové poruchy do značné míry závisí na tom, jaký typ ochranné reakce nervového systému probíhal v době úrazu. Reakce, která nastane v okamžiku nebezpečí, se může stát chronickou. Podle polyvagální teorie :

• V okamžiku nebezpečí se jako první aktivuje ventrální vagový komplex , který je zodpovědný za sociální chování: jedinec se snaží přivolat pomoc. Pokud je poskytnuta pomoc, posttraumatická stresová porucha většinou nevzniká.
• Není-li pomoc dostupná, aktivuje se sympatický nervový systém a spustí aktivní obranné reakce „bojuj nebo uteč“ . Pokud se tento typ reakce stane chronickým, může klinickému obrazu PTSD dominovat buď hněv, nebo hypervigilance a panika. V obou případech dochází k neustálému nervovému vzrušení. Jedinec může také nevědomě hledat příležitost dostat se do situace připomínající traumatickou událost, aby mohl konečně resetovat přebytečnou nervovou aktivaci, která vznikla v době traumatu. K tomuto resetu však ve většině případů nedochází.
• Pokud jedinec není schopen provést žádnou sebeochrannou akci, aktivuje se dorzální vagový komplex , což způsobí reakci zmrazení . Pokud se tento typ reakce stane chronickým, klinický obraz PTSD bude vykazovat příznaky disociace, odloučení, nedostatek energie pro akci [134] . Jedinec má zvýšenou aktivitu parasympatického nervového systému , deaktivuje sympatický nervový systém. To vede ke stavu deprese, únavy a ospalosti, nečinnosti a vyhýbavého chování [135] . Jedinec často projevuje lhostejnost ke svému osudu, nedokáže se chránit v případě nebezpečí, má sníženou citlivost na bolest . Zároveň může pociťovat touhu být v situaci extrémního nebezpečí, která ho dočasně vyvede ze stavu blednutí a umožní mu „cítit se naživu“ [134] . Vyhledávání opakujících se traumatických situací může být způsobeno i tím, že v době úrazu se v mozku uvolňují endorfiny  – látky, které snižují pocit bolesti a strachu, a dokonce vytvářejí pocit euforie . Po takovém zážitku může jedinec nevědomě znovu a znovu upadnout do situace vedoucí k produkci endorfinů . Nové zranění však zvyšuje stresovou hladinu aktivace organismu a přibývají symptomy posttraumatické poruchy [136] .

Mechanismus vzniku traumatických vzpomínek

Mechanismus zaznamenávání traumatických informací do paměti se výrazně liší od běžných událostí. V tomto případě dochází k významným poruchám v normálním schématu zpracování příchozích informací mozkem. Schéma zpracování všech příchozích informací (normálních nebo spojených s nebezpečím) mozkem jako celku je následující:

• Informace ze smyslů (obrazy, zvuky, vůně, vjemy, chutě) vstupující do mozku jsou primárně zpracovávány thalamem , který hraje roli „strážce brány“ – směruje příchozí informace do požadované oblasti mozku .
• Amygdala je jakýmsi „celníkem“, rozpozná, zda tato informace odpovídá nějakému nebezpečí pro jedince. Aby amygdala rozeznala nebezpečí, uchovává vzpomínky na dříve prožité nebezpečné situace. To umožňuje amygdale porovnávat nové informace s minulými zkušenostmi o nebezpečích. Pokud amygdala zaznamená podobnost s předchozí negativní zkušeností, okamžitě aktivuje obranné reakce těla (jako je boj, útěk, zmrazení, podrobení se nebo disociace). Zároveň se v těle spouští hormonální mechanismy stresu. Amygdala si zároveň pamatuje vše, co je v tu chvíli spojeno s nebezpečím, a také ochrannou reakci těla, která v době události proběhla. Pokud reakce zajistila přežití (i za cenu těžkého stresu pro jedince), pak se v budoucnu reprodukuje v situacích připomínajících trauma. Amygdala je tedy zodpovědná za tvorbu ochranných podmíněných reflexů na nebezpečí.
• Amygdala také signalizuje hippocampus , který v tomto okruhu hraje roli „administrátora“. Zaznamenává příchozí informace, doprovází je „štítkem“ označujícím místo a čas, kdy k události došlo. Hipokampus porovnává informace přijaté z amygdaly s již známými informacemi o minulých událostech. Pokud se v důsledku srovnání ukáže, že nová situace není nebezpečná, hipokampus snižuje aktivitu amygdaly a deaktivuje ochrannou reakci, která byla aktivována amygdalou. Přitom hippocampus ukládá vzpomínku na aktuální událost v tom, co je známé jako autobiografická paměť . V budoucnu budou tyto vzpomínky vnímány tak, že se odehrály v minulosti, a díky tomu nebude aktivace vzpomínek vyvolávat strach a obranné reakce v přítomnosti. Pokud hipokampus nedokáže eliminovat nebezpečí, aktivuje oblasti mozku, které se mohou podílet na realizaci ochranné reakce. Zároveň je narušen proces zapisování vzpomínek do autobiografické paměti hipokampem.
• A konečně, prefrontální kůra je zodpovědná za vědomé vnímání a vědomou reakci na nebezpečí. Dokáže inteligentněji posoudit situaci, zvolit na ni optimální reakci a také uložit paměť ve vědomější podobě [137] .

V traumatické situaci jsou hipokampus a frontální kortex zahlceny příchozími informacemi, které je nutné velmi rychle zpracovat, aby bylo možné učinit rozhodnutí. Navíc nemohou normálně fungovat kvůli intenzivní stresové reakci. Často je v okamžiku úrazu fungování mozkové kůry tak dezorganizované, že jedinec nemůže jasně myslet [138] . Jako výsledekvzpomínka na traumatickou situaci zůstane zaznamenána v amygdale, aniž by bylo upřesněno, kde a kdy se událost odehrála (jak je uvedeno výše, propojení paměti s časem a místem je úlohou hippocampu), a aniž by ji chápal (což v případě normální paměti se provádí na úrovni čelní kůry).laloky mozku).Výsledkem je, že v budoucnu bude reaktivace traumatické vzpomínky vnímána jako něco, co se děje „tady a teď“. Vše, co byť jen vzdáleně připomíná nějakou událost (spouštěč), automaticky (na úrovni podmíněného reflexu) vyvolá okamžitou obrannou reakci celého organismu bez pochopení toho, co se děje na úrovni vědomí a vlastní reakce na to.

Amygdala je velmi citlivá na sebemenší signály potenciálního nebezpečí a má tendenci na ně reagovat přehnaně, protože taková reakce poskytuje nejlepší šanci na přežití. V důsledku toho, pokud nová informace byť jen vzdáleně připomíná něco, co souvisí s nebezpečím v minulosti, pak nová informace bude hrát roli spouštěče pro aktivaci obranných reakcí, často s opětovným prožíváním nepříjemných tělesných pocitů prožitých v minulost v okamžiku nebezpečí. Z tohoto důvodu jsou informace uložené v amygdale úzce spjaty s tzv. tělesnou pamětí [139] . V důsledku toho bude reakce amygdaly na nebezpečí automatická, nevědomá a velmi rychlá [137] .

Výzkum ukázal, že traumatická paměť je spojena s vysokou hladinou adrenalinu v krvi v době traumatu. Jak již bylo zmíněno, z tohoto důvodu klesá aktivita hipokampu a thalamu , které jsou normálně zodpovědné za integraci příchozích informací do paměti. V důsledku toho jsou traumatické vzpomínky organizovány v paměti jinak než normální vzpomínky. Postrádají logiku a strukturu, skládají se z nesouvisejících fragmentů (zvuky, vjemy, vizuální obrazy jednotlivých částí předmětů). Z tohoto důvodu je pro pacienta obtížné vyjádřit slovy, co prožil. Také je pro něj těžké uspořádat vzpomínky na událost do souvislého příběhu. Zároveň budou fragmentární vzpomínky na traumatickou událost jasnější a zřetelnější než běžné vzpomínky. Běžné vzpomínky navíc postupem času ztrácejí jasnost, stávají se zkreslenými a nakonec zapomenutými, zatímco traumatické vzpomínky zůstávají jasné a nezměněné i mnoho let po události. Pokud je však hladina adrenalinu v krvi v okamžiku zranění velmi vysoká, pak je paměťový proces narušen a neexistují žádné vědomé vzpomínky (viz Potlačená paměť ) na to, co se stalo [140] . Normálně se navíc událost zaznamená do autobiografické paměti mozku ve formě sekvence epizod strukturovaných v čase, a tato sekvence má konec (moment, kdy hrozba zmizela). V případě traumatu je tento proces narušen a traumatická paměť není vnímána jako událost, která se odehrála v minulosti a přítomností již skončila [141] .

Když se snaží mluvit o traumatické vzpomínce, jedinec není schopen zkrátit svůj příběh a zdůraznit to hlavní. Převyprávění obyčejné vzpomínky má navíc obvykle komunikační účel a jedinec je schopen své vyprávění měnit v závislosti na svém cíli (například získat pomoc) a kontextu komunikace. Při převyprávění traumatických vzpomínek si jedinec nemůže upravit svůj monolog podle svých potřeb a konkrétní situace [142] .

Jedna studie ukázala, že mozek používá různé typy kináz při zaznamenávání normální nebo traumatické paměti . Při pokusech na zvířatech vědci zablokovali kinázu zapojenou do záznamu traumatických vzpomínek a zvíře nepociťovalo posttraumatické příznaky [143] .

Reaktivace traumatických vzpomínek

Pokud se následně pod vlivem spouště probudí traumatická vzpomínka, pak se aktivuje limbický systém mozku a mozkový kmen (ty části mozku, které jsou spojeny s emočními reakcemi na nebezpečí). To vede ke stavu nervového vzrušení, svalové aktivaci a uvolňování stresových hormonů. To snižuje aktivaci předních mozkových laloků , které jsou zodpovědné za sebekontrolu. Snižuje se také aktivita mozkových oblastí, které jsou odpovědné za lokalizaci minulých událostí v čase a prostoru, a pacient má pocit, že se traumatická událost odehrává tady a teď [140] . Aktivita podkorových struktur odpovědných za přípravu na motorickou odpověď se může zvýšit [144] , jako by se jedinec nevědomě připravoval na provedení pohybu, který v době zranění nemohl provést nebo jej nemohl dokončit (např. pro sebeobranu nedobrovolně utáhnout) [145 ] . V krku může být napětí odpovídající touze křičet nebo něco říct [146] . To vede k tomu, že jedinec má nepřiměřené nebo nadměrné obranné reakce na menší stresory každodenního života nebo spouštěče související s traumatem [146] . V případě disociace může jedinec koexistovat s „subpersonalitami“ se vzájemně se vylučujícími motorickými obrannými reakcemi. Výsledkem je, že ve stejném okamžiku mohou být některé svalové skupiny aktivovány pro sebeobranu, zatímco jiné pro let; současně se některé svalové skupiny mohou stát křečovitými (reakce na mrazení), zatímco jiné svaly ztrácejí svůj tonus a zpomalují (reakce podřízení se agresorovi) [147] .

Snižuje se také aktivita Brocova centra , což vám normálně umožňuje vyjádřit své emoce verbální formou. Současně se při aktivaci vzpomínek zvyšuje aktivita jaderné zóny vizuálního analyzátoru (19. zóna Brodmannových cytoarchitektonických polí ), která je normálně zodpovědná za vnímání obrazů vstupujících do mozku z vnějšího světa poprvé. čas . Normálně jsou vizuální informace vstupující do této oblasti velmi rychle přesměrovány do jiných oblastí mozku, které je interpretují a spojují s kontextem události. V případě traumatu zůstává tato zóna aktivní, jako by mozek znovu viděl traumatickou událost ve vnějším světě [148] . Dochází také ke snížení aktivity levé hemisféry mozku (viz Interhemisférická asymetrie ), která je zodpovědná za logické vnímání, a ke zvýšení aktivity pravé hemisféry, spojené s emočním vnímáním [149] . A konečně, pro posttraumatické vzpomínky je charakteristické, že pokud spouštěč aktivuje jediný fragment paměti, pak se po něm okamžitě aktivují všechny prvky vzpomínky na trauma [142] .

Rozdíly mezi běžnými a traumatickými vzpomínkami

Výskyt záchvatů paniky

Pod vlivem spouště nebo když se objeví flashback, tělo reaguje, jako by člověku hrozilo skutečné nebezpečí. Svaly, včetně břišních, se napínají a brání hlubokému dýchání. Dýchání se stává rychlým a mělkým, což vede ke stavu hyperventilace . Mohou se objevit závratě ; koncentrace CO2 v krvi klesá , to dále zvyšuje napětí ve svalech a může způsobit pocit nemožnosti jednat. V reakci na stav mobilizace těla vyšle hypotalamus do nervové soustavy „poplachový signál“, který zesiluje příznaky, vede k pocitu ztráty kontroly nad sebou samým a v důsledku k ještě větší úzkosti. V tomto případě může břišní dýchání snížit příznaky alarmu [151] .

Fungování mozku a nervového systému

I mimo období reaktivace traumatických vzpomínek zůstává aktivita thalamu nedostatečná. Normálně thalamus filtruje příchozí informace z vnějšího světa a filtruje drobné vizuální, sluchové a smyslové podněty. To umožňuje jednotlivci soustředit se na to, co je pro něj v danou chvíli důležité. U posttraumatické poruchy nejsou příchozí informace filtrovány, což vede k narušení schopnosti soustředit se na aktuální úkol. Mozek přitom prochází informačním přetížením , protože thalamus nefiltruje menší vnější podněty. Ke zvládnutí stavu smyslového přetížení může pacient začít užívat psychoaktivní látky. Stává se také, že si pacient dobrovolně vytvoří stav extrémně zúžené koncentrace pozornosti na úkol, to však vede ke ztrátě schopnosti vnímat příjemné podněty z vnějšího světa [141] .

U PTSD je zvýšená aktivita v amygdale pravé hemisféry mozku . V mozku jsou 2 těla ve tvaru amygdaly – v pravé a v levé hemisféře. Podílejí se na regulaci emocí a formulování podmíněných reflexů , včetně reflexů strachu. Levá amygdala je zodpovědná za detailnější zpracování emočních podnětů a více interaguje s vědomým myšlenkovým procesem, zatímco pravá amygdala (aktivnější u PTSD) se podílí na rychlých automatických emočních reakcích [152] . Aktivita amygdaly však může být oproti normě také snížena v situacích opakovaného traumatu, kdy se nelze před agresorem chránit. V tomto případě snížená aktivita v této oblasti mozku odpovídá stresovým reakcím vyhýbání se konfliktu, zamrznutí nebo podřízení se agresorovi. Předpokládá se, že tato snížená aktivita amygdaly (odpovědné za pocity strachu a reakci bojuj nebo uteč) může být zodpovědná za vznik Stockholmského syndromu (tendence některých obětí agrese pokračovat ve vztahu s agresorem jako pokud si neuvědomovali nebezpečí s tím spojené) [ 153] .

U posttraumatických poruch dochází k narušení aktivity ventromediálního prefrontálního kortexu mozku , který se podílí na řízení emocí [154] , a přední cingulární kůry , která normálně reguluje reakci amygdaly na emoční nabité podněty, včetně těch, které vyvolávají strach [155] (zejména koordinuje interakci myšlenek a emocí) [156] . Normálně je prefrontální kůra zodpovědná za procesy motivace k dosažení cílů. Aktivita tohoto typu dává touhu dosáhnout cíle, energii, vzrušení a potěšení při myšlence, že cíle lze dosáhnout. Mozek je však navržen tak, že potřeba vyhnout se nebezpečí má přednost před dosahováním cílů, které se sebeobranou nesouvisí. U posttraumatických poruch je tělo neustále ve stavu aktivace alarmu, jako by byl jedinec v ohrožení. Z tohoto důvodu je motivační systém v prefrontálním kortexu deaktivován a jedinec nemá energii ani chuť dosáhnout cílů. Prefrontální kůra je také zodpovědná za plánování, předvídání možných důsledků akce a uvádění plánu do praxe. Kromě toho hraje důležitou roli při rozpoznávání emocí (jiných i vlastních), při pociťování empatie a soucitu s druhými lidmi a při pociťování soucitu se sebou samým. A konečně, normálně může prefrontální kůra tlumit negativní emoce, které byly aktivovány amygdalou. Tyto funkce prefrontálního kortexu se nemusí objevit v případě posttraumatických poruch [137] .

Bylo zjištěno, že u posttraumatické stresové poruchy se může změnit reakce mozku v reakci na pohled jiného člověka. U zdravého jedince se v tomto případě aktivují zóny mozkové kůry (dorzomediální prefrontální kortex , temporo-parietální uzel a temporální pól), které jsou zodpovědné za pochopení souvislostí komunikace a usnadnění navázání sociálního kontaktu, zatímco v posttraumatické poruchy mohou být aktivovány zóny mozkového kmene spojené s obrannými reakcemi na útok, útěk nebo zmrazení ze strachu, což ztěžuje normální sociální interakci [157] .

Aktivita v následujících oblastech mozku je také narušena:

• zadní cingulární kůra zodpovědná za fyzický pocit bytí na určitém místě v prostoru;
• ostrovní lalok přenášející pocity z vnitřních orgánů do emočních center mozku;
• parietální laloky , které zpracovávají a integrují smyslové informace vstupující do mozku.

Předpokládá se, že v době poranění je deaktivace těchto zón ochrannou reakcí, která umožňuje v menší míře pociťovat strach nebo bolest. Pokud však takový stav přetrvává i v budoucnu, vede to k tomu, že jedinec nemůže správně vnímat informace přicházející z vnějšího světa nebo z vlastního těla. Má také slabý smysl pro své „já“ [156] .

Dochází ke zmenšení objemu hippocampu, insulárního tělesa a přední cingulární kůry [158] .

Snížená koncentrace

• kyselina gama-aminomáselná (GABA), která snižuje aktivitu nervového systému a má uklidňující účinek [159] ,
• serotonin  – to může způsobit úzkost, přetrvávající negativní myšlenky na událost (viz Ruminace ), podrážděnost, agresivitu a sebevražedné myšlenky [160] .

Zvýšená koncentrace trijodtyroninu , která může zvýšit citlivost organismu na katecholaminy a další stresové faktory [161] .

V prefrontální kůře mozku je zvýšená citlivost adrenalinových receptorů, což může vést k flashbackům a nočním můrám. Paralelně s tím se adrenalin, na rozdíl od normy, neúčastní procesu vnímání okolního světa; z tohoto důvodu pacient v okamžiku flashbacku zažívá emoce, které nesouvisí s bezpečnou reálnou situací v přítomném okamžiku [160] .

Hladina dopaminu může být zvýšena i snížena a to určuje typ klinického obrazu posttraumatické poruchy:

• když je hladina dopaminu příliš nízká, převažuje anhedonie , apatie, snížená schopnost koncentrace a motorická dysfunkce ;
• když jsou hladiny dopaminu příliš vysoké, mohou se objevit psychotické příznaky a psychomotorická agitovanost [160] .

Neurobiologické mechanismy obnovy

U posttraumatické stresové poruchy se mozek během procesu rekonvalescence nevrátí do stavu, který předcházel zranění. Nemizí zejména podmíněné reflexy na podněty spojené s možným nebezpečím, které byly vyvinuty v okamžiku poranění. U posttraumatických poruch se na udržování těchto podmíněných reflexů podílí amygdala. Proces hojení je spojen se skutečností, že prefontální kůra se stává schopnou řídit reakce amygdaly, což pomáhá snižovat strach a další negativní emoce. Pokusy na zvířatech ukázaly, že poškození prefrontálního kortexu (ventromediální prefrontální kůra a orbitofrontální kůra ) zpomaluje proces hojení u PTSD. Lidé mají následující vzorec: s alexithymií (obtíže verbalizovat emoce, což je jedna z funkcí prefrontálního kortexu) může být proces obnovy obtížný. U posttraumatických poruch dochází také k poklesu počtu neuronů v přední cingulární kůře. Léčba antidepresivy zvyšuje počet živých neuronů v této zóně [162] .

Diagnostika

Vlastnosti diagnostiky

Zdaleka ne vždy se pacient s posttraumatickou stresovou poruchou při hledání pomoci zmiňuje o prožitých traumatech např. z viny, studu nebo neochoty vracet se k těžkým vzpomínkám. Pacient také nemusí vidět souvislost mezi symptomy a prožitým traumatem nebo podceňovat závažnost prožitého psychického traumatu. Z tohoto důvodu, je-li podezření na PTSD, by měl být pacient taktně dotázán na minulé traumatické události. Měli byste také věnovat pozornost příznakům charakteristickým pro posttraumatické poruchy:

• přehrávání minulých událostí v nočních můrách. Také během spánku může pacient dělat různé pohyby a po probuzení z noční můry může být vzrušený, vyděšený, může křičet, napadat partnera v posteli nebo ho mačkat;
• sociální vyhýbání se, odcizení, agresivita, závislosti, sebevražedné sklony;
• psychosomatické symptomy po traumatu (bolesti hlavy, svalové napětí, únava, problémy s dýcháním atd.) [163] .

Psychometrické metody

• Clinical Diagnostic Interview (SCID) , sestávající z několika diagnostických modulů (bloků otázek) pro diagnostiku podle kritérií DSM-5. S modulem PTSD je možné pracovat samostatně.
• K objasnění závažnosti posttraumatických symptomů a četnosti jejich projevů se kromě SCID obvykle používá klinická diagnostická škála CAPS (Clinical Administrative PTSD Scale) . Pomáhá také posoudit spolehlivost obdržených informací [164] . Měří celkovou intenzitu symptomů, frekvenci a intenzitu jednotlivých symptomů, míru jejich vlivu na sociální a profesní aktivitu pacienta a míru zlepšení stavu při opětovném měření [165] .
• The Impact of Event Scale – Revised – IOES R, která je široce používána ve výzkumu PTSD a je založena na velkém množství pozorování různých stresových reakcí. Měří tři typy reakcí na traumatický stres:
  • obsedantní zážitky;
  • vyhýbání se;
  • fyziologická vzrušivost.
• Dotazník pro hodnocení závažnosti psychopatologických symptomů SCL 90 R (Derogatis scale), který dobře odlišuje pacienty trpící PTSD [164] .
• Mississippi škála pro hodnocení posttraumatických reakcí existuje v „vojenské“ (pro bojovníky) a „civilní“ verzi. Měří příznaky intruze, vyhýbání se, fyziologického vzrušení, viny a sebevraždy [165] .
• Disociační škála (DISSOCIATIVE EXPERIENCE SCALE - DES) k posouzení intenzity disociativních symptomů [165] .
• SVĚTOVÁ ŠKÁLA PŘEDPOKLADŮ BYLA – měří dopad traumatu na pacientova základní přesvědčení , jako jsou:
  • laskavost světa (BW, benevolence of the world);
  • benevolence lidí (BP, benevolence of people);
  • spravedlnost světa (J, spravedlnost);
  • ovladatelnost světa (C, kontrola);
  • náhodnost jako princip rozdělení vyskytujících se událostí (R, náhodnost);
  • hodnota vlastního „já“ (SW, self-hodnota);
  • stupeň sebekontroly (SC, sebekontrola);
  • stupeň štěstí nebo štěstí (L, štěstí).

Pokud jsou výsledky testů vážně nízké, mělo by se to vzít v úvahu v průběhu psychoterapie [165] .

• Dotazník Posttraumatic Cognitions Inventory (PTCI) odhaluje subjektivní pocity jedince trpícího PTSD [ 166] ;
• Osobní krizový profil (Taras, 2003) měří psychickou a fyziologickou reakci pacienta na prožitou krizi [165] .
• Dotazník osobní a sociální identity (Urbanovich, 1998, 2001), který umožňuje identifikovat první známky nesouladu člověka se sebou samým a se svým sociálním prostředím v následujících oblastech: profesní činnost, finanční situace, vnitřní svět, zdraví, rodina , ostatní, budoucnost, společnost [ 165] .
• Dětská škála symptomů PTSD (CPSS [167] ) je navržena k posouzení intenzity PTSD u dětí.
• Rodičovský dotazník pro hodnocení traumatických zážitků dětí [165] .

Jiné metody

Existuje program, který rozpoznává posttraumatickou stresovou poruchu podle vlastností pacientova hlasu, zejména podle méně srozumitelné řeči a podle „neživého“ kovového zabarvení . Předpokládá se, že posttraumatická stresová porucha způsobuje negativní změny v oblastech mozku odpovědných za emoce a svalový tonus, které ovlivňují tón hlasu [168] .

Identifikace simulace posttraumatických symptomů v diagnostice

Diagnostika posttraumatických poruch je obtížná z důvodu možné simulace příznaků. Důvody pro předstírání oběti mohou být například touha:

• získat finanční kompenzaci nebo různé výhody;
• vyhnout se odpovědnosti, např. trestní [169] ;
• získat obdiv od ostatních (zejména pokud je psychické trauma získané během nepřátelství simulováno) [170] .
• přijímat sympatie a pomoc od druhých [171] .

Podle studií poskytuje Minnesota Multidimensional Personality Inventory ( MMPI ), který zahrnuje „škálu lži“ a „škálu korekce“ (identifikace zhoršení a simulace symptomů) , uspokojivé výsledky pro detekci simulace [172] . Měli byste také věnovat pozornost následujícím možným známkám simulace:

• stížnosti na všechny možné problémy, které mohou být spojeny s posttraumatickou poruchou;
• zmiňuje velký počet flashbacků bez příznaků vyhýbání se [173] .

Diferenciální diagnostika

Diferenciální diagnostika se provádí s následujícími poruchami:

• deprese ;
• fobie ;
• porucha adaptivních reakcí ;
• porucha osobnosti ;
• disociativní porucha ;
• psychóza [174] ;
• úzkostná porucha ;
• panická porucha ;
• sociální fobie ;
• obsedantně-kompulzivní porucha [175] ;
• bipolární porucha;
• narcistická porucha;
• spoluzávislost;
• poruchou autistického spektra;
• hraniční porucha;
• porucha pozornosti s hyperaktivitou (ADHD);
• porucha pozornosti (ADD);
• obsedantně-kompulzivní porucha [176] .

Na rozdíl od všech těchto poruch má posttraumatická stresová porucha následující důležité rysy:

• Vyznačují se tak typickými příznaky, jako jsou flashbacky a noční můry.
• PTSD je způsobena událostmi, které představovaly hrozbu pro bezpečnost jednotlivce. Depresivní, úzkostná a panická porucha jsou obvykle způsobeny stresory mnohem menší intenzity (např. problémy v profesní a rodinné sféře). Psychotická porucha není způsobena traumatickou událostí.
• Při panické poruše se jedinec vyhýbá situacím, ve kterých se mohou objevit panické příznaky. U posttraumatických poruch se spíše vyhnou situacím, kdy může dojít k události připomínající trauma.
• U úzkostné poruchy se obavy vztahují k možným životním problémům v budoucnu (jako je například ztráta zaměstnání, nemoc atd.). U posttraumatických poruch opět převládá strach dostat se do nebezpečné situace.
• U fobií se vyhýbání omezuje na objekt fobie. U posttraumatické stresové poruchy se vyhýbání týká širší škály situací. V tomto případě, na rozdíl od fobie, dochází k hyperaktivaci sympatického nervového systému.
• Se sociální fobií se jedinec vyhýbá komunikaci s lidmi ze strachu, že se stane předmětem odsouzení nebo zesměšnění. U posttraumatických poruch je vyhýbání se komunikaci spojeno se strachem stát se opět obětí agrese.
• Na rozdíl od posttraumatické stresové poruchy u obsedantně-kompulzivní poruchy obsedantní myšlenky nesouvisí s prožitým traumatem, obvykle se týkají domnělých katastrof, které se mohou v budoucnu stát. Navíc jsou jedincem vnímány jako iracionální, nesmyslné a cizí osobnosti. Vtíravé myšlenky mají někdy nemorální nebo obscénní obsah. To vše není charakteristické pro posttraumatické poruchy [175] .
• Těžké formy posttraumatických poruch (zejména ty, které se vyskytly u obětí zneužívání v dětství) mohou připomínat schizofrenii, ale u posttraumatických poruch souvisí prožívání a chování pacientů více s násilím a sexem než u schizofrenie. Pro stanovení správné diagnózy je nutné se pacienta podrobně zeptat na jeho životní anamnézu [106] .