| Poškození plic související s vapingem "Vaper nemoc" | |
|---|---|
| Snímky z počítačové tomografie ukazující difuzní plicní infiltráty u tří pacientů, 2019 | |
| MKN-10 | U07.0 |
Poranění plic související s vapingem nebo „nemoc z vaperování“ je neinfekční respirační onemocnění spojené s používáním e-cigaret a je nejvíce podobné exogenní lipoidní pneumonii nebo chemické pneumonii . V lékařské literatuře se s ním nejčastěji setkáváme pod názvy EVALI (z anglického e-cigarette, nebo vaping, product use related lung zranení ), VAPI (z anglického Vaping-associated pulmonary damage ) nebo VALI (z anglického vaping -přidružené poškození plic ) [1] [2].
Příčiny a mechanismus rozvoje onemocnění nebyly studovány, ale původcem je pravděpodobně jedna ze složek aerosolu e-cigaret (nejpravděpodobněji acetát vitamínu E nebo tetrahydrokanabinol ) [2] . Příznaky zahrnují kašel, bolest na hrudi, namáhavé dýchání, nevolnost, zvracení a průjem , stejně jako další respirační, konstituční a gastroenterologické poruchy [3] . Pro rok 2020 neexistoval jediný návod pro léčbu „vaper nemoci“, největší účinnost vykazovaly systémové kortikosteroidy . Ale lékařská komunita také připouští možnost přirozeného zotavení při odvykání e-cigaret [4] [3] [4] [1] .
Případy onemocnění jsou známy minimálně od roku 2012. Nejvíce se však tato nemoc rozšířila během vypuknutí ve Spojených státech v letech 2019–2020, kdy počet hospitalizovaných přesáhl 2,5 tisíce lidí. Bylo zaznamenáno 68 úmrtí [5] [6] .
Navzdory sběru údajů o klinických příznacích „vaper nemoci“ není její patologie dobře pochopena [7] . Mezi prokázané symptomy patří respirační, konstituční a gastroenterologické poruchy [3] . Mezi nejčastější patří kašel, bolest na hrudi, potíže s dýcháním, nevolnost, zvracení a průjem. Mezi méně časté příznaky patří horečka , hemoptýza, dušnost, ztráta hmotnosti a únava, závratě a bolesti na hrudi bezprostředně po užití elektronické cigarety [1] [5] [8] . V některých případech byla zaznamenána tachykardie , tachypnoe a přetrvávající hypoxémie . Symptomy se objevily týdny nebo dny před hospitalizací a mnoho obětí vyžadovalo intenzivní péči , umělou a neinvazivní ventilaci . Vyšší riziko závažných symptomů měli pacienti ve věku nebo s komorbiditami, stejně jako těhotné ženy [4] [7] [9] .
Počítačová tomografie pacientů zaznamenala plicní infiltrát : difúzní nebo lokalizovaný ve spodních částech zhutnění typu „ broušené sklo “ se zachováním struktury v subpleurální (78,1 %), lobulární (59,4 %) nebo peribronchovaskulární (40 %) oblasti. Ten se vyskytoval u mladších pacientů a nebyl charakteristický pro akutní poškození plic [10] [11] . Po přijetí do nemocnice měly všechny oběti zvýšený počet leukocytů s převahou neutrofilů a absencí eozinofilie [9] [3] [12] . Plazma uživatelů e-cigaret také vykazovala zvýšené hladiny kyseliny hydroxyeikosatetraenové a různých eikosanoidů [5] .
Zpočátku měli lékaři podezření na infekční povahu onemocnění. Makrofágy nalezené u hospitalizovaných pacientů by mohly vyvolat zánětlivou imunitní odpověď vedoucí k lipoidní pneumonii a dalším reakcím podobným pneumonitidě [2] . U pacientů tedy bylo zaznamenáno poškození plic s patologickými projevy akutní fibrinózní pneumonie , difuzního alveolárního poškození nebo organizující se pneumonie , obvykle doprovázené bronchiolitidou , akutní eozinofilní nebo atypickou pneumonií [10] [7] [3] . U některých pacientů byla diagnostikována chemická pneumonitida , jiní s infekcí koronavirem . Plicní léze u pacientů hospitalizovaných s EVALI se však často lišily od lézí u pacientů s koronavirovou pneumonií [3] [10] . Studie nenalezly žádný důkaz infekce a nebyla žádná odpověď na léčbu antibiotiky [12] .
Všichni pacienti s akutním poškozením plic uváděli, že před přijetím do nemocnice používali různé elektronické cigarety [4] . Zařízení jsou přenosné odpařovače náplně, které mohou obsahovat nikotin , propylenglykol a rostlinný glycerin , příchutě a zvýrazňovače chuti, tetrahydrokanabinol (THC) a kanabidiol , hashový olej , minerální olej a triglyceridový olej se středně dlouhým řetězcem . Tepelný prvek e-cigaret ohřívá kapalinu a mění ji na aerosol, jehož účinek na lidské tělo je málo prozkoumán [5] [13] . Studie na zvířatech naznačují, že vaping může zvýšit hyperreaktivitu dýchacích cest nebo náchylnost k respiračním patogenům [6] . Toxický účinek THC v aerosolové kompozici je považován za nejpravděpodobnější příčinu respiračních poruch [14] . Nejčastěji je vývoj EVALI spojen s:
Původce EVALI však nebyl identifikován, protože žádná jednotlivá složka není spojena se všemi případy [4] . Pacienti v různých oblastech Spojených států používali tekutiny různých značek a s různým složením. Například Food and Drug Administration nenalezl acetát vitaminu E, nejčastěji uváděného viníka, v e-liquidech na bázi nikotinu. Používali jej pouze výrobci plniv THC k zahušťování kouře [18] [15] . Přestože většina pacientů uvedla, že užívají produkty THC (přibližně 82 %), asi 14 % tvrdilo, že konzumují e-cigarety výhradně s nikotinem, a proto nebyli vystaveni acetátu vitaminu E. Odborníci připouštějí, že uživatelé například nemusí vědět, přesné složení [5] [4] [23] . Některá zařízení pocházela z neoficiálních zdrojů, jako jsou přátelé nebo nelegální pouliční prodejci, takže je nemožné určit složení jejich nábojů [17] [12] . Čím více chemikálií v e-liquidu, tím toxičtější může být. Studie o dlouhodobých účincích elektronických cigaret na lidský organismus však nebyly provedeny a od roku 2020 není mechanismus rozvoje EVALI znám [21] [13] .
Elektronické cigarety jsou na americkém trhu přibližně od roku 2007 [24] . Zprávy o plicních onemocněních s příznaky bez přímé etiologie u uživatelů e-cigaret jsou známy minimálně od roku 2012. V té době byly pacientům stanoveny různé diagnózy, včetně akutního poranění plic, atypické pneumonitidy, eozinofilní nebo lipoidní pneumonie [5] . Do roku 2014 se e-cigarety staly nejběžněji používaným tabákovým výrobkem mezi mladými lidmi v zemi. Jen v letech 2017–2018 vzrostla prevalence vapingu mezi americkými středoškoláky z 11,7 % na 20,8 %. Mezi dospělou populací v té době uvádělo tento zvyk 3,2 % populace [25] . V roce 2018 Food and Drug Administration prohlásil vaping za epidemii [26] .
První pacienti, jejichž onemocnění bylo oficiálně spojeno s konzumací elektronických cigaret, byli zaznamenáni ve Spojených státech na jaře a v létě 2019 [27] [25] [28] . V srpnu 2019 začala Centra pro kontrolu a prevenci nemocí shromažďovat údaje o případech EVALI a státní zdravotní oddělení zahájila vlastní vyšetřování. Například úřady státu New York uznaly acetát vitamínu E jako nejpravděpodobnější činidlo způsobující poškození plic. Byly podány žaloby na nejméně tři společnosti vyrábějící zahušťovadla vitamínu E [15] [8] .
V září 2019 bylo 350 případů EVALI ve více než 20 státech USA a 6 úmrtí [12] [3] . V polovině měsíce dosáhla epidemie svého vrcholu, denně bylo hlášeno více než 200 případů. Týdenní počet hospitalizovaných pacientů od té doby neustále klesá [23] , celkem v té době bylo asi 1,2 tisíce obětí ve 21 státech [4] . Od listopadu Centra pro kontrolu a prevenci nemocí doporučují lékařům hlásit pouze závažné případy vyžadující hospitalizaci [17] . K 14. lednu 2020 byl celkový počet relevantních hlášení 2668 za celou dobu trvání ohniska [23] . Bylo potvrzeno 57 úmrtí [29] . V té době úřad přestal shromažďovat informace o pacientech EVALI kvůli prudkému poklesu počtu denních hospitalizací. Za celý leden 2020 tedy bylo evidováno pouze 67 případů [8] [25] . Dynamika byla primárně přičítána rychlé reakci veřejného zdraví, zvýšenému povědomí veřejnosti o rizicích vapingu a odklonu některých spotřebitelů od vapingu. Řada výrobců odstranila vitamín E ze svých tekutin nebo úplně zastavila výrobu [23] [15] [1] .
K únoru 2020 bylo celkem 2 807 hospitalizovaných případů v 50 státech, v District of Columbia , Portoriku a Panenských ostrovech . 68 úmrtí potvrzeno ve 29 státech a District of Columbia [5] [6] [30] .
Současně s propuknutím EVALI ve Spojených státech byly podobné případy identifikovány v jiných zemích, ale nerozšířily se. Bloomberg ohlásil nejméně 15 incidentů v dalších zemích po celém světě, včetně Guamu , Japonska a Spojeného království [31] . V Kanadě byl první případ EVALI identifikován v září 2019 u obyvatele Quebecu [32] . Do srpna 2020 obdržela kanadská Agentura veřejného zdraví informace o 20 obětech „vaper nemoci“, nebyla hlášena žádná úmrtí [33] . V Rusku byl první případ EVALI zaznamenán v moskevské dětské nemocnici v létě 2021 [34] [30] . Přesto v červenci 2022 ministerstvo průmyslu a obchodu nepodpořilo zákaz vapů a elektronických cigaret v Rusku, protože se obávalo nárůstu pašování a ztrát pro ruský rozpočet. Jako alternativní opatření úředníci zvažovali zavedení povinného označování, které podpořili výrobci [35] .
Během vypuknutí EVALI ve Spojených státech v letech 2019–2020 byl největší počet případů hlášen v Texasu a Illinois , Kalifornii a New Yorku . Mezi více než 2,5 tisíci hospitalizovanými bylo 66 % mužů. Většina z nich měla alespoň jednu komorbiditu, jako je astma , chronická obstrukční plicní nemoc nebo cystická fibróza . Přibližně 22 % všech pacientů tedy trpělo astmatem [1] [23] [6] .
Průměrný věk pacientů s EVALI byl 24 let, 62 % pacientů bylo ve věku 18 až 34 let a dalších 16 % bylo mladších 18 let [25] . Průměrný věk zemřelých pacientů byl 49,5 roku (minimum 15, maximum 85 let) [25] [29] [23] . Mezi zemřelými pacienty bylo 52 % obézních. Úmrtnost byla také vysoká u pacientů starších 35 let, u pacientů s astmatem, srdečním onemocněním nebo duševními poruchami [6] [1] .
Většina pacientů s EVALI uvedla, že své produkty získávali z neformálních zdrojů: zakoupené z rukou nebo online prodejců, obdržené od přátel nebo příbuzných [29] . 82 % pacientů užívalo léky s tetrahydrokanabinolem, 57 % - přípravky s obsahem nikotinu [23] .
Lékaři původně předpokládali, že poškození plic související s vapingem může být exogenní lipoidní pneumonie. Předpokládaná diagnóza byla spojena s oleji, které kuřáci e-cigaret vdechovali v aerosolu. V řadě případů však nebyly nalezeny žádné odpovídající patologie nebo radiologické důkazy [7] [14] . Mezi další běžné diagnózy patřil syndrom akutní respirační tísně , sepse , hypoxické respirační selhání a pneumonitida [12] . Odpovídající léčba však nepřinesla pozitivní výsledky. V dalších studiích bylo zjištěno, že nové onemocnění není infekční [36] [28] .
EVALI je považována za diagnózu vyloučení, protože neexistuje žádný specifický test nebo marker, který by ji diagnostikoval [4] . Lékaři nejprve vyloučí domácí a akutní eozinofilní pneumonii: laboratorní vyšetření zahrnuje kompletní krevní obraz s diferenciálem na markery zánětu ( C-reaktivní protein , rychlost sedimentace erytrocytů ), hladiny jaterních transamináz , toxikologické vyšetření moči včetně přítomnosti THC [4] . Lékaři tradičně předepisují CT angiografii nebo CT hrudníku , bronchoskopii s bronchoalveolární laváží [1] . Rentgen hrudníku pacienta s EVALI obvykle ukazuje bilaterální difuzní, zakalené nebo konsolidované opacity, ale pacienti vykazují negativní testy na respirační infekce. K diagnóze není nutná plicní biopsie , ale provádí se podle klinických indikací [37] . Mimo jiné je nutné vyloučit koronavirovou infekci, jejíž příznaky jsou podobné jako u EVALI [38] [16] . Pokud je pacient vaper a v lékařské dokumentaci nejsou žádné věrohodné alternativní diagnózy (například srdeční, revmatologické nebo neoplastické procesy), může lékař předpokládat, že pacient má „vaper nemoc“ [36] .
LéčbaOd roku 2020 neexistoval jediný návod k léčbě EVALI. Základem terapie jsou systémové kortikosteroidy a jejich účinnost je pravděpodobně spojena se snížením zánětlivé odpovědi. Kúra s ekvivalentem methylprednisolonu obvykle trvá 5–10 dní v závislosti na klinickém stavu [1] [12] . V některých případech byla pacientům předepsána bronchoalveolární laváž [24] . Vzhledem k tomu, že příznaky a symptomy onemocnění se překrývají s domácí pneumonií a jinými infekčními chorobami, doporučují se v závislosti na klinickém kontextu také empirická antibiotika nebo steroidy . Přirozený průběh onemocnění není znám a lékařská komunita naznačuje možnost samoléčení při odvykání od elektronických cigaret [3] .
V těžkých případech pacienti hospitalizovaní s hypoxickým respiračním selháním vyžadovali intenzivní péči , tracheální intubaci a mechanickou ventilaci . Takovým pacientům je po propuštění předepsána stálá kontrola dýchacího systému, pacientům, kteří dostávali vysoké dávky kortikosteroidů – pomoc endokrinologa při sledování funkce nadledvin [4] [9] [36] .
Dlouhodobé účinky a riziko recidivy EVALI nejsou známy [4] . Byly zaznamenány samostatné případy opakovaného ošetření propuštěných pacientů k lékařské péči. Riziko exacerbace se zvyšuje, pokud pacienti nadále používají elektronické cigarety. Nedílnou součástí léčby by proto měla být doporučení přestat vaping a behaviorální poradenství [6] [14] . Centers for Disease Control and Prevention doporučuje vyhnout se všem elektronickým cigaretám [39] . Řada odborníků nazývá nejzdravějším přístupem zdržet se vdechování čehokoli jiného než čerstvého čistého vzduchu [14] [4] [1] .
| Nemoci dýchacích cest ( J00-J99 ), nemoci dýchacích cest | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| |||||||||||
| |||||||||||
| |||||||||||