Cévní mozková příhoda

Ischemická cévní mozková příhoda ( mozkový infarkt)  je porušení cerebrálního oběhu s poškozením mozkové tkáně , porušení jeho funkcí v důsledku obtíží nebo zastavení průtoku krve do jednoho nebo druhého oddělení. Může to být způsobeno nedostatečným prokrvením určité oblasti mozku v důsledku snížení průtoku krve mozkem, trombózy nebo embolie spojené s onemocněním cév , srdce nebo krve [2] . Je jednou z hlavních příčin úmrtí mezi lidmi [3] .

Historie studia

Prvními dochovanými zmínkami o mrtvici jsou popisy otce medicíny Hippokrata , který tuto nemoc nazval „apoplexie“ ( jiné řecké ἀποπληξία ) – mrtvice [4] . Teoretické základy etiologie cévní mozkové příhody položil švýcarský patolog 17. století Johann Jakob Wepfer , který zjistil, že ucpání mozkové cévy nebo cévní poškození s intracerebrálním krvácením může sloužit jako příčina apoplexie [5] . Tentýž vědec jako první popsal klinické případy velmi rychlé regrese slabosti končetin [6] . Konečný cévní charakter mozkových příhod byl však rozpoznán až v první polovině 19. století. „Změkčení“ mozku bylo odlišeno od hemoragické „stávky“, nicméně jejich etiologie zůstala zcela nejasná. Rozvoj znalostí o cévní mozkové příhodě byl pomalý, zřejmě kvůli omezenému zájmu tehdejších slavných neurologů. První důležité informace o příčinách mrtvice tedy nezískali neurologové, ale patologové Rokitansky a Virchow [7] . V polovině 19. století navrhl chirurg a anatom John Lidell termín „červený infarkt“, zdůrazňující druhotnou povahu krvácení při hemoragickém infarktu [8] . Klinické a topografické studie Julese Dejerine , Pierre Marie , stejně jako jejich následovníka Charlese Foixe, zakladatele moderních klinických studií cévní mozkové příhody, vzbudily zájem a další výzkum neurologů tohoto onemocnění [7] . V roce 1928 byla cévní mozková příhoda rozdělena na samostatné typy s přihlédnutím k povaze vaskulární patologie [6] .

Epidemiologie

Podle oficiálních materiálů Ministerstva zdravotnictví Ruska v posledních letech je úmrtnost na nemoci oběhového systému na prvním místě a zároveň neustále roste. V roce 2002 na nemoci oběhové soustavy zahynulo 56,1 % z celkového počtu zemřelých [9] .

Úmrtnost na mrtvici je na druhém místě, hned za úmrtností na ischemickou chorobu srdeční . Celková míra nemocnosti a úmrtnosti na cévní mozkovou příhodu v mnoha zemích světa má tendenci se zvyšovat. V Rusku v roce 2001 dosáhl 331 na 100 000 obyvatel [9] .

Ischemické cévní mozkové příhody tvoří 70-85 % všech případů cévní mozkové příhody, mozkové krvácení  - 20-25 %, subarachnoidální krvácení  - 5 %. Poměr frekvence ischemických a hemoragických typů cévních mozkových příhod je 4:1 [9] .

Klasifikace

Existují různé klasifikace ischemických cévních mozkových příhod v závislosti na etiopatogenetických a klinických aspektech, lokalizaci infarktové zóny.

Podle rychlosti vzniku neurologického deficitu a jeho trvání

• tranzitorní ischemické ataky (TIA) (G45.9 podle MKN-10 [10] ) jsou charakterizovány fokálními neurologickými poruchami, včetně monokulární slepoty (slepota na jedno oko), které zcela ustoupí do 24 hodin po svém vzniku [11] :245 .

• "small stroke" ( anglicky  minor stroke ) - podle definice expertů WHO : "prodloužené ischemické ataky s reverzním neurologickým defektem." Varianta ischemické cévní mozkové příhody, při které je obnovení neurologických funkcí dokončeno od 2 do 21 dnů [11] :245 .

• progresivní ischemická cévní mozková příhoda ( angl.  stroke-in-evolution ) - charakterizovaná postupným rozvojem mozkových a fokálních symptomů během několika hodin nebo 2-3 dnů s následným neúplným obnovením funkcí. Pacient má obvykle minimální neurologické příznaky [11] :245 .

• dokončená (totální) ischemická cévní mozková příhoda – vytvořený mozkový infarkt se stabilním nebo neúplně regresním deficitem [12] .

Podle závažnosti stavu pacientů

• mírná závažnost - neurologické příznaky jsou mírně vyjádřeny, ustoupí do tří týdnů od onemocnění. Varianta malého zdvihu [11] [12] :247
• střední závažnost - převaha ložiskových neurologických symptomů nad mozkovými symptomy, nejsou zde žádné poruchy vědomí [11] [12] :247
• těžká cévní mozková příhoda – vyskytuje se u těžkých mozkových poruch, deprese vědomí , těžkého ložiskového neurologického deficitu, často dislokačních symptomů [11] [12] :247

Patogenetické (Metodologická doporučení pro mrtvici, 2000)

• aterotrombotická mrtvice (včetně arterio-arteriální embolie ) (34%) - se vyskytuje na pozadí aterosklerózy mozkových tepen velkého nebo středního kalibru. Tento typ mrtvice se vyvíjí ve fázích, s nárůstem příznaků během několika hodin nebo dnů, často debutujících ve snu. Aterotrombotické cévní mozkové příhodě často předcházejí přechodné ischemické ataky . Velikost ohniska ischemického poškození je různá [13] [14] .

• kardioembolická cévní mozková příhoda (22 %) – vzniká, když je mozková tepna zcela nebo částečně ucpána embolem. Nástup kardioembolické mrtvice je obvykle náhlý v bdělém stavu. V debutu onemocnění je neurologický deficit nejvýraznější. Častěji je mrtvice lokalizována v oblasti přívodu krve do střední mozkové tepny , velikost ohniska ischemického poškození je střední nebo velká a charakteristická je hemoragická složka. Anamnéza možného tromboembolismu jiných orgánů [13] [14] .

• hemodynamická cévní mozková příhoda (15 %) - v důsledku hemodynamických faktorů - pokles krevního tlaku (fyziologický např. ve spánku; ortostatická, iatrogenní arteriální hypotenze, hypovolemie ) nebo pokles srdečního výdeje (v důsledku ischémie myokardu, těžké bradykardie atd.) .). Nástup hemodynamické cévní mozkové příhody může být náhlý nebo stupňovitý, v klidu nebo v aktivním stavu pacienta. Velikosti infarktů jsou různé, lokalizace je obvykle v oblasti přilehlého krevního zásobení (kortikální, periventrikulární atd.). Hemodynamické mrtvice se vyskytují na pozadí patologie extra- a / nebo intrakraniálních tepen (ateroskleróza, septální stenózy tepen, anomálie cévního systému mozku) [13] [14] .

• lakunární mrtvice (20%) - v důsledku poškození malých perforujících tepen. Zpravidla se vyskytuje na pozadí vysokého krevního tlaku. Vyvíjí se postupně během několika hodin. Jsou lokalizovány v subkortikálních a kmenových strukturách ( bazální ganglia , vnitřní pouzdro , bílá hmota semiovalního středu, báze ponsu ) , velikost ložisek nepřesahuje 1,5 cm.15 ] .

• hemorheologická mikrookluzní cévní mozková příhoda (9 %) (některé zdroje také používají termín „reologická cévní mozková příhoda“ [16] ) – vzniká při absenci jakéhokoli cévního nebo hematologického onemocnění stanovené etiologie. Příčinou mrtvice jsou výrazné hemorheologické změny, poruchy systému hemostázy a fibrinolýzy. Je charakterizována slabými neurologickými příznaky v kombinaci s významnými hemorheologickými poruchami [13] [14] .

Podle lokalizace mozkového infarktu

V souladu s aktuálními charakteristikami fokálních neurologických symptomů podle postiženého arteriálního bazénu [12] :

• vnitřní krční tepna;
• obratlovci, hlavní tepna a jejich větve;
• střední, přední a zadní mozkové tepny.

Rizikové faktory

Mezi hlavní rizikové faktory ischemických poruch cerebrální cirkulace patří [16] :232 :

• stáří a stáří
• arteriální hypertenze  - zvýšení diastolického krevního tlaku o 7,5 mm Hg. Umění. téměř zdvojnásobuje riziko mrtvice
• hypercholesterolémie
• ateroskleróza mozkových a precerebrálních ( karotických a vertebrálních ) tepen
• kouření
• srdeční onemocnění ( fibrilace síní , infarkt myokardu atd.)
• cukrovka
• Fabryho nemoc [17] [18]

Etiologie

Jako lokální etiotropní faktory mrtvice se rozlišují následující [19] :

• ateroskleróza a trombóza  je nejčastější patologie mozkových a precerebrálních tepen, způsobující ischemické poruchy cerebrální cirkulace. Tvorba aterosklerotického plátu je způsobena ukládáním lipidů ve stěně tepen. Růst aterosklerotického plátu je komplikován jeho ulcerací a tvorbou trombů v důsledku adheze krevních destiček . Nárůst aterotrombotického plátu může vést ke zúžení průsvitu tepny a jejímu úplnému ucpání; ke snížení průtoku krve dochází při hemodynamicky významné stenóze (zúžení 70-75 % plochy lumen) a poté se zvyšuje úměrně stupni zúžení. Fragmenty trombu a aterotrombotický plát mohou být zdrojem embolie v distálnější části tepny (arterioarteriální embolie). Výsledek aterosklerotické trombózy nebo embolie je dán rychlostí jejího rozvoje, lokalizací blokády, stavem kolaterálního oběhu a aktivitou fibrinolytického krevního systému. S postupným rozvojem aterosklerózy se tvoří kolaterální oběh, takže blokáda jedné nebo i více precerebrálních tepen nemusí vést k lokální mozkové ischemii a může být asymptomatická. V případech rychlého rozvoje trombotického uzávěru nebo embolie precerebrální nebo mozkové tepny jsou možnosti kolaterální cirkulace omezené. V případech, kdy ochranné mechanismy nedokážou kompenzovat zúžení nebo ucpání tepny, vzniká klinicky významná lokální mozková ischemie. Aterotrombóza a arterio-arteriální embolie jsou příčinou až 50 % ischemických cévních mozkových příhod [16] :232–233 .

• kardiogenní embolie je zodpovědná za přibližně 20 % [16] :233 (podle některých zpráv je až 60 % cévních mozkových příhod způsobeno srdečním onemocněním [19] ) ischemických cévních mozkových příhod a TIA. Obvykle se vyvíjí v důsledku tvorby embolických fragmentů na srdečních chlopních nebo tvorby intrakardiálního trombu. Většina kardiogenních embolií se vyskytuje při fibrilaci síní. To je zase obvykle způsobeno ischemickou chorobou srdeční na pozadí aterosklerózy koronárních tepen a arteriální hypertenze. Riziko cévní mozkové příhody u fibrilace síní je 4,5 % ročně, pokud pacient nedostává vhodnou léčbu. Při infekční endokarditidě se přibližně u 20 % pacientů rozvine mozková embolie. U všech protetických srdečních chlopní je celkové riziko embolie asi 2 % ročně, pokud se neužívají antikoagulancia . Infarkt myokardu je asi ve 2 % případů komplikován ischemickou cévní mozkovou příhodou; častěji k tomu dochází v prvních 2 týdnech po propuknutí srdečního onemocnění [16] :233-234 .

• hemodynamické ischemické poruchy mozkové cirkulace mohou nastat při stenóze precerebrálních (nejčastěji se stenózou karotických tepen ) a (nebo) mozkových tepen, kdy krevní tlak klesne pod dolní hranici autoregulace mozkové cirkulace [16] :234 . Degenerativní a deformující změny v krční páteři (vertebrální osteochondróza , deformující spondylóza , anomálie kraniovertebrální oblasti) mohou vést k útlaku vertebrálních nebo podklíčkových tepen zvenčí s možným rozvojem mozkových příhod v vertebrobazilárním povodí [19] nebo steal syndromů [16] :234 .

• vzácná vaskulární patologie: Takayasuova choroba , Moyamoya , infekční arteritida atd.

Jako systémové faktory přispívající k rozvoji ischemické cévní mozkové příhody existují:

1. porušení centrální hemodynamiky:
   • srdeční hypodynamický syndrom - projevuje se porušením krevního oběhu, srdečního rytmu, snížením minutového objemu krve a zdvihového objemu, což vede ke snížení průtoku krve v arteriálním systému mozku, narušení mechanismů autoregulace mozku oběh a vznik trombotické mrtvice nebo rozvoj mozkové ischemie podle typu cerebrovaskulární insuficience (hemodynamická mrtvice).
   • arteriální hypertenze  - vede k rozvoji ischemických poruch mozkové cirkulace přímo, způsobuje změny ve stěnách tepen  - lipogyalinóza a fibrinoidní nekróza, a nepřímo - stimulací aterosklerózy precerebrálních velkých a středních mozkových tepen a rozvojem srdce onemocnění, například infarkt myokardu a fibrilace síní , komplikovaná kardiogenní embolie [16] :232 .
   • arytmie jsou rizikovým faktorem pro výskyt arterio-arteriálních a kardiogenních embolií.
2. hematologické poruchy (koagulopatie, erytrocytóza a polycytémie) mohou vést k hyperkoagulaci a zvýšené viskozitě krve, predisponující k rozvoji trombózy v mozkových tepnách a vzniku „reologické mozkové příhody“ [16] [19] :235 .

Patogeneze

Bez ohledu na příčinu, která způsobila lokální mozkovou ischemii, se rozvíjí kaskáda patobiochemických změn vedoucí k nevratnému poškození nervové tkáně prostřednictvím mechanismů nekrózy a apoptózy [16] :235 . Tato řada vzájemně souvisejících změn se nazývá „patobiochemická kaskáda“ nebo „ischemická kaskáda“ (Gusev E. I. et al., 1997).

Proces cerebrální ischemie je dynamický a zpravidla potenciálně reverzibilní. Stupeň ischemického poškození závisí na hloubce a trvání poklesu průtoku krve mozkem.

Optimální objem průtoku krve mozkem je 50-60 ml na 100 g/min. Při úrovni průtoku krve mozkem pod 55 ml na 100 g látky za minutu je zaznamenána primární reakce, která se vyznačuje inhibicí syntézy proteinů v neuronech  - „okrajová zóna ischemie“. Při průtoku krve mozkem pod 35 ml na 100 g/min jsou biochemické reakce v mozkových buňkách narušeny - glykolýza (odbourávání glukózy) je dokončena podél anaerobní dráhy s akumulací laktátu a tvorbou pouze 2 molekul ATP . S dalším snížením průtoku krve dochází k narušení funkčního stavu mozkové kůry a snížení na 10-15 ml na 100 g / min vede k rychlým, během několika minut, nevratným změnám v neuronech a tvorbě centrální zóna infarktu ("ischemické jádro"). Během 6-8 minut zůstávají neurony životaschopné a mohou obnovit své funkce, když je krevní oběh normalizován.

Při lokální ischémii mozku se kolem oblasti vytvoří zóna s nevratnými změnami, jejíž zásobení krví je pod úrovní nezbytnou pro normální fungování, ale nad kritickým prahem nevratných změn - „ischemická polostínu“ nebo „polostínu“ ( anglický  polostín ). V této zóně nejsou žádné morfologické změny. Buněčná smrt v polostínu vede k rozšíření infarktové zóny . Tyto buňky však mohou zůstat po určitou dobu životaschopné. Konečná tvorba infarktové zóny je dokončena po 48-56 hodinách [12] [16] :235-236 [19] .

Doba trvání "terapeutického okna" - období, během kterého je možné obnovit funkci neuronů v oblasti "ischemického polostínu" - nebylo přesně stanoveno. Ačkoli u většiny buněk je tato doba omezena na 3-6 hodin, je možné, že schopnost obnovy přetrvává několik dní.

Podle Skvortsové V.I. (2000) jsou fáze ischemické kaskády:

• snížení průtoku krve mozkem.
• glutamátová excitotoxicita (excitační mediátory glutamát a aspartát mají cytotoxický účinek).
• intracelulární akumulace vápníku .
• aktivace intracelulárních enzymů .
• zvýšená syntéza NO a rozvoj oxidačního stresu.
• exprese genů časné odpovědi .
• dlouhodobé následky ischemie (lokální zánětlivá reakce, mikrovaskulární poruchy, poškození hematoencefalické bariéry ).
• apoptóza  je geneticky naprogramovaná buněčná smrt [12] [19] .

Ischemické procesy v mozkové tkáni jsou doprovázeny mozkovým edémem . Mozkový edém se vyvíjí několik minut po rozvoji lokální ischemie, jeho závažnost přímo závisí na velikosti mozkového infarktu. Výchozím bodem pro vznik edému je průnik vody do buněk z mezibuněčného prostoru v důsledku nedostatku energie v neuronech k udržení intracelulární homeostázy . Poté se k intracelulárnímu ( cytotoxickému ) edému připojuje extracelulární ( vazogenní ) edém , který je způsoben odumíráním buněčných elementů tvořících hematoencefalickou bariéru , přičemž se v zóně poškození hromadí podoxidované produkty vznikající při anaerobní glykolýze . 20] [21] [22] [23] [24] [25] . Poškození hematoencefalické bariéry je doprovázeno také transendoteliální migrací leukocytů do mozkové tkáně, které také způsobují poškození zdravých buněk nervové tkáně [26] [27] .Intra- a extracelulární edém způsobuje zvětšení objemu mozku a rozvoj intrakraniální hypertenze . Se zvýšením tlaku v určité části mozku a lebky (vzhled distenzní oblasti) se části mozku vzájemně posouvají, což způsobuje rozvoj určitých dislokačních syndromů . Zaklínění do foramen magnum cerebelárních mandlí s kompresí dolních částí prodloužené míchy je nejčastější příčinou úmrtí pacientů [12] [19] .

Patologická anatomie

Morfologické změny při tranzitorní ischemické atace mozku se projevují vaskulárními poruchami (křeče arteriol , únik plazmy jejich stěnami, perivaskulární edém a jednotlivá drobná krvácení), stejně jako výskyt ložisek změněné mozkové tkáně (edém, degenerativní změny v buněčných skupinkách). Tyto změny jsou vratné [28] :359 .

Ischemický infarkt je nejčastějším projevem (75 % případů) ischemické cévní mozkové příhody. Vypadá to jako ohnisko šedého změkčení mozkové tkáně. Mikroskopické vyšetření odhalí mrtvé neurony mezi nekrotickými masami [28] :360 .

Hemoragický mozkový infarkt je navenek podobný ohnisku hemoragické mrtvice , ale má jiný mechanismus vzniku. Zpočátku dochází k cerebrální ischemii ; sekundárně - krvácení do ischemické tkáně. Hemoragický infarkt je častější v mozkové kůře , méně často v podkorových uzlinách [28] :360 .

U smíšeného infarktu , který se vždy vyskytuje v šedé hmotě mozkové, je možné nalézt oblasti ischemického i hemoragického infarktu [28] :360 .

Klinický obraz

Klinický obraz ischemické cévní mozkové příhody u nemocných lidí se skládá z mozkových a fokálních neurologických příznaků.

Progresivní průběh cévní mozkové příhody (postupný nebo stupňovitý nárůst neurologických poruch během několika hodin nebo dnů) je pozorován u 20 % pacientů s ischemickou cévní mozkovou příhodou v karotickém poolu a u 40 % pacientů s ischemickým cévním mozkovým příhodem ve vertebrobazilárním poolu. Častěji je způsobena zvětšením velikosti intraarteriálního trombu, opakovanými emboliemi, zvýšením mozkového edému , hemoragickou transformací infarktu nebo zvětšením jeho velikosti v důsledku poklesu systémového arteriálního tlaku [16]. :237 .

Zvýšení krevního tlaku je pozorováno u 70-80% nemocných v prvních dnech mrtvice. V budoucnu má většina z nich spontánní pokles tlaku. Přechodné zvýšení krevního tlaku může být způsobeno mozkovým edémem a zvýšeným intrakraniálním tlakem a také stresem spojeným s rozvojem onemocnění [16] :237 .

Mozkové symptomy

Cerebrální příznaky jsou typické pro středně těžké a těžké mozkové příhody. Charakteristické jsou poruchy vědomí - strnulost, ospalost nebo neklid, možná krátkodobá ztráta vědomí. Typická bolest hlavy, která může být doprovázena nevolností nebo zvracením, závratěmi, bolestmi očních bulbů, zhoršenými pohybem očí. Méně často jsou pozorovány konvulzivní jevy. Možné jsou vegetativní poruchy: pocit horka, nadměrné pocení, bušení srdce, sucho v ústech [29] [30] .

Fokální neurologické příznaky

Na pozadí mozkových příznaků mrtvice se objevují fokální příznaky poškození mozku . Klinický obraz u každého jednotlivého nemocného člověka je určen tím, která část mozku utrpěla poškozením krevního zásobení.