Bronchiální astma

Bronchiální astma

Různé inhalátory používané pro bronchiální astma
MKN-11 CA23
MKN-10 J45 _
MKB-10-KM J45.90 , J45 a J45.909
MKN-9 493
MKB-9-KM 493 [1] a 493,9 [1]
OMIM 600807
NemociDB 1006
Medline Plus 000141
eMedicine med/177  emerg/43
Pletivo D001249
 Mediální soubory na Wikimedia Commons

Bronchiální astma [2] (z jiného řeckého ἆσθμα  - „těžké dýchání, dušnost“, lat. A sthma bronchiale ) je chronické neinfekční onemocnění dýchacích cest . Klíčovou vazbou je bronchospasmus (zúžení průsvitu průdušek ), v důsledku specifických imunologických ( senzibilizace a alergie ) nebo nespecifických mechanismů, projevující se opakovanými epizodami sípání , dušností , astmatickými záchvaty, tlakem na hrudi a kašlem . Bronchiální obstrukce je částečně nebo zcela reverzibilní, spontánně nebo pod vlivem léčby.

WHO odhaduje , že astmatem trpí 339 milionů lidí [3] . K léčbě se používají symptomatické léky určené k zastavení záchvatu a léky základní terapie, které ovlivňují patogenetický mechanismus onemocnění. Obtížnou komplikací onemocnění je status astmaticus [4] . Základním dokumentem je „GINA“ – globální strategie pro léčbu a prevenci bronchiálního astmatu [5] .

Historie studia

Slova ἆσθμα a ἀσθμαίνω ve významech „těžké dýchání“ a „dusit“ se nacházejí ve starověké řecké literatuře počínaje básní Homérovými a nadále je v tomto významu používal Hippokrates , avšak v „ Corpus Hippocraticum “ slovo ḃθα ἆσ byl také používán jako obecný název pro nemoci doprovázené dýchacími potížemi [6]  - včetně potíží doprovázených silným bušením srdce ( srdeční astma ) a respiračních onemocnění s uvolňováním viskózního sputa . Hippokrates také popsal nucenou „narovnanou“ polohu pacienta při záchvatech dušení – ortopnoe ( jiné řecké ὀρθόπνοια ), přičemž popis příznaků astmatu umístil do své práce o epilepsii „O posvátné nemoci“ [7]  – kvůli spastická povaha záchvatů epilepsie a astmatu.

Později v řecké medicíně byly identifikovány tři formy dušení: lehká chronická forma - dušnost ( jiné řecké δύσπνοια ); těžké, doprovázené záchvaty - astma; a těžké s atakami a zvýšeným dušením v poloze na zádech - ortopnoe . V této podobě se popisy dostaly i do římské medicíny: Aulus Cornelius Celsus ve svém díle „O medicíně“ tyto formy popsal, odkazoval na Řeky a používal řecké termíny [8] .

Podrobnější a přesnější klinický obraz astmatu popsal Aretheus z Kappadokie (1. století n. l.) ve svém eseji „O příčinách a symptomech chronických nemocí“, kterému věnoval samostatnou kapitolu. Areteus ve své eseji popsal dvě formy onemocnění, doprovázené potížemi s dýcháním, přičemž poznamenal, že jedna z nich, charakterizovaná orthopneou, je spojena se srdeční chorobou; druhou, vyprovokovanou studeným vlhkým vzduchem a provázenou spastickými obtížemi při dýchání a sípáním, je onemocnění plic [9]  - tzn. Aretaeus rozdělil astma na dvě formy: srdeční a bronchiální. Claudius Galen , který napsal mimo jiné dílo O dýchacích potížích ( lat.  De Obtížné respirationis ), se při vysvětlování příčin astmatu držel Hippokratova přístupu, vysvětloval je hromaděním viskózního sputa v průduškách a v návaznosti na Aretea přijímání rozdělení astmatu na dvě formy.

Ibn Sina (X-XI století) v " Kánonu medicíny " popsal astma, blízké hippokratickému - jako chronické onemocnění, doprovázené náhlými záchvaty dušení, podobnými svým spastickým charakterem epileptickým záchvatům; Ibn Sinaův kánon, přeložený do latiny Gerardem z Cremony , se rozšířil ve středověké Evropě a stal se jedním z hlavních textů používaných pro lékařské vzdělávání v Itálii během středověku a renesance .

Van Helmont , zakladatel pneumochemie (XVII. století), byl první, kdo se odklonil od tradice Hippokrata , který rozdělil obtížné dýchání na dvě formy: „mokré“, doprovázené vykašláváním hlenu, a „suché“. Poznamenal také, že astmatické záchvaty byly vyprovokovány prachem a „smaženou rybou“ a poprvé vytvořil paralelu mezi současnou expozicí astmatickým záchvatům a dermatitidě  – tedy v moderní terminologii různé klinické projevy alergické reakce [10]. .

Až do poloviny 18. století byla této nemoci věnována poměrně malá pozornost; zdá se, že tehdejší lékaři nevyčlenili astmatické záchvaty u pacientů s žádnou nemocí. Němečtí vědci Kurshman a Leiden významně přispěli ke studiu astmatu v moderní době. Byli to oni, kdo systematizoval a popsal klinické projevy astmatu a vyzdvihl řadu případů náhlého dušení jako samostatné onemocnění. Bohužel tehdejší technická úroveň neumožňovala s nemocí účinně bojovat a jednoznačně stanovit její příčinu.

Na počátku 20. století vznikla alergická teorie bronchiálního astmatu. Patřil ruským vědcům Manoilovovi a Golubevovi. První doložené použití adrenalinu při léčbě bronchiálního astmatu se datuje do roku 1905 [11] . Sovětští vědci A. D. Ado a P. K. Bulatov v roce 1969 jako první navrhli klasifikaci bronchiálního astmatu podle příčin jeho výskytu [12] . Perorální kortikosteroidy se začaly používat v 50. letech 20. století, krátkodobě působící selektivní β2-agonisté se začali široce používat v 60. letech [13] [14] .

Definice

Podle globální strategie GINA 2006 je bronchiální astma „chronické zánětlivé onemocnění dýchacího traktu, na kterém se podílí mnoho buněk a buněčných elementů. Chronický zánět způsobuje bronchiální hyperreaktivitu, která vede k opakovaným epizodám sípání , dušnosti , tlaku na hrudi a kašle , zejména v noci a časně ráno. Tyto epizody jsou obvykle spojeny s rozšířenou, ale proměnlivou obstrukcí dýchacích cest v plicích , která je často reverzibilní, buď spontánně, nebo po léčbě .

Jak definovali odborníci WHO , bronchiální astma je „chronické onemocnění, jehož základem je zánětlivý proces v dýchacích cestách zahrnující různé buněčné elementy, včetně žírných buněk , eozinofilů a T-lymfocytů . U predisponovaných jedinců vede tento proces k rozvoji generalizované bronchiální obstrukce různé závažnosti, plně nebo částečně reverzibilní spontánně nebo pod vlivem léčby. Zánětlivý proces také způsobuje přátelské zvýšení odpovědi dýchacího traktu v podobě bronchiální obstrukce na různé vnější i vnitřní podněty“ [15] .

Na konci 20. století byla v SSSR a Rusku populární formulace G. B. Fedoseeva ( 1982 ) , podle níž je bronchiální astma „samostatné chronické, recidivující onemocnění, jehož hlavním a obligátním patogenetickým mechanismem je změněná bronchiální reaktivita v důsledku specifických imunologických (senzibilizace a alergie) nebo nespecifických mechanismů a hlavním (povinným) klinickým příznakem je astmatický záchvat v důsledku bronchospasmu, hypersekrece a edému bronchiální sliznice“ [16] .

Epidemiologie

Výskyt bronchiálního astmatu se ve světě pohybuje od 4 do 10 % populace [15] . V Rusku se podle různých zdrojů prevalence mezi dospělou populací pohybuje od 2,2 [17] do 5–7 % a v dětské populaci je toto číslo asi 10 % [18] . Onemocnění se může objevit v jakémkoli věku; asi u poloviny pacientů se rozvine bronchiální astma před 10. rokem života au další třetiny - před 40. rokem věku. Mezi dětmi s bronchiálním astmatem je dvakrát více chlapců než dívek. Ve věku 30 let se poměr pohlaví vyrovná [16] .

Studie uvádějí relativně vysokou míru výskytu na Novém Zélandu , ve Velké Británii a na Kubě . Je to dáno tím, že koncentrace alergenů nad ostrovy stoupá jak díky místní flóře, tak kvůli alergenu přinášeným oceánskými vzdušnými proudy [16] .

Od poloviny 80. let 20. století došlo k nárůstu výskytu bronchiálního astmatu. Podle analýzy 34 studií incidence v Evropě , v Rakousku od roku 1992 do roku 2002 vzrostla incidence u dětí 4krát, v Itálii od roku 1974 do roku 1998  ze 7 na 13 %, v mnoha evropských zemích ( Velká Británie , Finsko , Švýcarsko ) - rostla až do poloviny 90. let a v poslední době poněkud klesala. Naopak v Německu v letech 1992 až 2001 zůstalo toto číslo na úrovni 5 %. Nárůst výskytu je spojen se znečištěním životního prostředí, neaktivním životním stylem a jeho pokles v posledních letech se vysvětluje úspěšností základní terapie. Zavedení preventivní léčby a edukace pacientů v Irsku tedy vedlo v letech 1992 až 2002 k více než pětinásobnému poklesu výskytu těžkého astmatu u školáků [19] .

Etiologie

Faktory rozvoje onemocnění

Existuje řada rizikových faktorů, které přispívají ke vzniku a rozvoji astmatu u určitých jedinců.

Dědičnost

Velká pozornost je věnována genetickému faktoru. Jsou popsány případy shody , tedy kdy obě jednovaječná dvojčata onemocněla bronchiálním astmatem. V klinické praxi se často vyskytují případy astmatu u dětí, jejichž matky trpí astmatem; nebo případy v několika generacích stejné rodiny. Klinickým a genealogickým rozborem bylo zjištěno, že u 1/3 pacientů je onemocnění dědičné. Existuje termín atopické bronchiální astma  – alergické (exogenní) bronchiální astma, které je dědičné. V tomto případě, pokud má jeden z rodičů astma, je pravděpodobnost astmatu u dítěte 20–30 %, a pokud jsou oba rodiče nemocní, dosahuje tato pravděpodobnost 75 % [16] .

Studie PASTURE , která pozorovala vznik atopie u novorozenců v rodinách farmářů a u jednovaječných dvojčat, prokázala, že i přes genetickou predispozici lze rozvoji onemocnění zabránit eliminací provokujících alergenů a úpravou imunitní reakce během těhotenství . Norští vědci (Matthias Wjst et al.) zjistili, že místo a čas narození neovlivňují vznik alergických reakcí a bronchiálního astmatu [19] .

Profesní faktory

Vliv biologického a minerálního prachu, škodlivých plynů a výparů na výskyt respiračních onemocnění byl ve studii ECRHS studován u 9144 osob ve 26 centrech. Ženy byly v kontaktu především s biologickým prachem a muži 3-4krát častěji než ženy s minerálním prachem , škodlivými plyny a výpary. Chronický kašel s produkcí sputa se častěji vyskytoval u osob, které byly v kontaktu se škodlivými faktory, právě u této populace byly zaznamenány případy prvního průduškového astmatu. V průběhu času nespecifická bronchiální hyperreaktivita u lidí s profesionálním astmatem nezmizí ani při poklesu kontaktu se škodlivým faktorem z povolání. Bylo zjištěno, že závažnost profesionálního astmatu je určena především délkou trvání onemocnění a závažností symptomů a nezávisí na věku , pohlaví , škodlivých faktorech z povolání, atopii nebo kouření [19] .

Environmentální faktory

9letá epidemiologická studie ECRHS-II, která zahrnovala 6588 zdravých jedinců vystavených během stanoveného období řadě nepříznivých faktorů ( výfukové plyny , kouř , vysoká vlhkost , škodlivé výpary atd.), ukázala, že 3 % pozorovaných na konci studie byly stížnosti odpovídající poruše dýchacího systému. Po statistické analýze demografických, epidemiologických a klinických údajů se dospělo k závěru, že 3 až 6 % nových případů onemocnění je vyvoláno expozicí polutantům [19] .

Jídlo

Studie ve Francii , Mexiku , Chile , Velké Británii , Itálii o vlivu výživy na průběh onemocnění ukázaly, že lidé, kteří konzumují rostlinné produkty, šťávy bohaté na vitamíny, vlákninu, antioxidanty , mají mírný sklon k příznivějšímu průběhu průdušek. astma, zatímco užívání živočišných produktů bohatých na tuky, bílkoviny a rafinované lehce stravitelné sacharidy je spojeno se závažným průběhem onemocnění a častými exacerbacemi [19] .

Prací prostředky

Desetiletá studie ECRHS v 10 zemích EU zjistila, že čističe podlah a čisticí spreje obsahují látky, které u dospělých vyvolávají astma; asi 18 % nových případů je spojeno s užíváním těchto léků [19] .

Mikroorganismy

Dlouho existovala představa o existenci astmatu infekčně-alergické povahy (klasifikace Ado a Bulatov).

Nadváha

Podle různých studií se u dětí, které trpí obezitou, zvyšuje riziko rozvoje bronchiálního astmatu o 52 % [20] .

Spouštěče

Spouštěče, to znamená faktory, které způsobují astmatické záchvaty a exacerbaci onemocnění, jsou alergeny pro exogenní bronchiální astma a NSAID pro aspirin, bronchiální astma , stejně jako chlad, silné pachy, fyzický stres, chemická činidla.

Alergeny

Většina alergenů se nachází ve vzduchu . Jedná se o pyl rostlin , mikroskopické houby, domácí a knihovní prach , exfoliační epidermis , roztoče domácího prachu , chlupy psů , koček a dalších domácích zvířat. Stupeň reakce na alergen nezávisí na jeho koncentraci [16] . Některé studie prokázaly, že vystavení roztočům, domácímu prachu, kočičím a psím srhám a alergenům Aspergillus způsobuje u dětí mladších 3 let senzibilizaci na tyto alergeny. Vztah mezi expozicí alergenu a senzibilizací závisí na typu alergenu, dávce, délce kontaktu, věku dítěte a případně na genetické predispozici [5] .

Nesteroidní protizánětlivé léky

U některých pacientů způsobuje užívání NSAID udušení. Pokud je intolerance aspirinu kombinována s recidivujícími sinusitidami a nosní polypózou , pak hovoříme o astmatické triádě . U těchto pacientů lze pozorovat kopřivku , Quinckeho edém , potravinovou intoleranci, ale hledání specifických protilátek reaginické povahy bylo neúspěšné [16] .

Astma se často projevuje nedostatkem vitamínů B1 a D.

Patogeneze

Klíčovým článkem u bronchiálního astmatu jakékoli geneze je zvýšená reaktivita bronchiálního stromu. Je způsobena porušením autonomní regulace tonusu hladkého svalstva a působením zánětlivých mediátorů a vede k periodické reverzibilní bronchiální obstrukci , která se projevuje zvýšením odporu dýchacích cest, hyperextenzí plic , hypoxémií způsobenou fokální hypoventilací a nesoulad mezi ventilací a perfuzí plic, hyperventilace [21] .

Role autonomního nervového systému.

Na buňkách hladkého svalstva jsou β 1 -, β 2 - a α-adrenergní receptory. Převažují β 2 -adrenergní receptory, ve srovnání s nimi je β 1 -adrenergních receptorů 3x méně. Stimulace β 2 -adrenergních receptorů snižuje bronchiální reaktivitu u pacientů s bronchiálním astmatem, nicméně blokáda β-adrenergních receptorů u zdravých jedinců nezpůsobuje znatelnou změnu bronchiální reaktivity, stimulace α-adrenergních receptorů nemá téměř žádný vliv na tonus hladkých svalů průdušek [21] .

Normálně je tonus hladkých svalů průdušek regulován hlavně parasympatickými vlákny bloudivého nervu . Použití léků, které blokují vedení vzruchu podél parasympatických vláken, vede k dilataci průdušek a stimulace těchto vláken způsobuje bronchospasmus. Tonus hladkého svalstva průdušek se také mění pod vlivem aferentních vláken vycházejících z bronchiálních receptorů, která jsou součástí bloudivého nervu . Sympatický nervový systém normálně hraje nevýznamnou roli v regulaci bronchiálních svalů, ale u bronchiálního astmatu jeho role narůstá. Stimulace nemyelinizovaných vláken (aferentní vlákna typu C umístěná ve stěně průdušek a alveolů) zánětlivými mediátory vede k uvolnění neuropeptidů , jako je látka P , které způsobují zúžení průdušek, slizniční edém a zvýšenou sekreci hlenu [21] .

Biochemické faktory

Vápník hraje důležitou roli při kontrakci bronchiálních svalů, protože ATP-dependentní kalciová pumpa, která odstraňuje vápník z buňky, se podílí na udržování klidového membránového potenciálu buněk hladkého svalstva. Zvýšení koncentrace vápníku uvnitř buňky vede ke kontrakci a snížení relaxace hladkého svalstva. Kromě toho zvýšení intracelulární koncentrace vápníku způsobuje uvolňování histaminu , faktoru anafylaktické chemotaxe eozinofilů a faktoru chemotaxe anafylaktických neutrofilů ze žírných buněk . Předpokládá se, že adrenoreceptory se podílejí na regulaci hladiny vápníku v žírných buňkách.

Cyklické nukleotidy ( cAMP a cGMP ) se podílejí na regulaci kontrakce buněk hladkého svalstva průdušek a degranulaci žírných buněk. Uvolňování mediátorů žírnými buňkami působením M-cholinergních stimulantů a prostaglandinu F 2 α je zprostředkováno zvýšením hladiny cGMP. Stimulace α-adrenergních receptorů vede ke snížení hladiny cAMP, což také způsobuje degranulaci žírných buněk. Stimulace β-adrenergních receptorů vede ke zvýšení hladiny cAMP a v důsledku toho k inhibici degranulace žírných buněk. Předpokládá se, že blokáda adenosinových receptorů také inhibuje degranulaci.

Na patogenezi exogenního bronchiálního astmatu se podílejí také heparin , tromboxany , serotonin , volné kyslíkové radikály , kininy , neuropeptidy , proteázy a cytokiny [21] .

Postižení zánětlivých buněk

Žírné buňky . K aktivaci žírných buněk dochází, když alergeny interagují s IgE fixovaným na povrchu žírných buněk u exogenního bronchiálního astmatu. V případě endogenního astmatu může dojít k aktivaci žírných buněk pod vlivem osmotických podnětů, např. při zátěžovém astmatu. Při aktivaci uvolňují mediátory ( histamin , cysteinylové leukotrieny , prostaglandin D2 ), které způsobují bronchospasmus [5] . Paralelně s tím se z fosfolipidů membrán žírných buněk tvoří kyselina arachidonová a faktor aktivující krevní destičky . Z kyseliny arachidonové zase vznikají leukotrieny a prostaglandiny [21] .

Eosinofily . Počet eozinofilů v dýchacích cestách se zvyšuje. Tyto buňky vylučují hlavní proteiny, které poškozují bronchiální epitel a podílejí se také na uvolňování růstových faktorů a remodelaci dýchacích cest [5] .

T-lymfocyty . Zvyšuje se také jejich počet v dýchacích cestách. Uvolňují specifické cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9 a IL-13 atd.), které ovlivňují proces eozinofilního zánětu a produkci IgE B-lymfocyty. Regulační T lymfocyty inhibují Th 2 -lymfocyty, proto může nastat zvýšení aktivity Th 2 lymfocytů se snížením počtu regulačních T lymfocytů. Je možné zvýšit počet inKT buněk, které vylučují Th 1 a Th 2 cytokiny ve velkém množství [5] .

Dendritické buňky zachycují alergeny z povrchu bronchiální sliznice a přivádějí je do regionálních lymfatických uzlin, kde v interakci s regulačními T buňkami stimulují diferenciaci T lymfocytů na Th 2 buňky [5] .

Makrofágy . V dýchacích cestách se zvyšuje počet makrofágů, jako jsou eozinofily a T-lymfocyty. Mohou být aktivovány, když alergeny interagují s IgE s nízkou afinitou , což vede k uvolnění zánětlivých mediátorů a cytokinů [5] .

Neutrofily . Jejich počet v dýchacích cestách a sputu je zvýšený u pacientů s těžkým astmatem a kuřáků. Role těchto buněk v patogenezi nebyla objasněna. Nárůst jejich počtu je možná důsledkem terapie glukokortikosteroidy [5] .

Zánětlivé mediátory

Histamin a leukotrieny jsou mediátory časné fáze okamžité alergické reakce . V důsledku působení histaminu dochází k okamžitému a krátkodobému bronchospasmu, zatímco leukotrieny způsobují opožděný a delší bronchospasmus. Mezi mediátory pozdní fáze okamžitého typu alergické reakce patří faktory chemotaxe a faktor aktivující destičky . Ty způsobují chemotaxi , aktivaci zánětlivých buněk v bronchiální sliznici a stimulují syntézu leukotrienů v těchto buňkách. Jimi způsobený bronchospasmus se objevuje 2–8 hodin po nástupu alergické reakce a může trvat několik dní [21] .

Zapojení strukturních buněk dýchacího traktu

K rozvoji zánětu přispívají i strukturální buňky dýchacích cest. Buňky bronchiálního epitelu tedy , když rozpoznávají své mechanické prostředí, exprimují různé proteiny a uvolňují cytokiny , chemokiny a lipidové mediátory . Podobné zánětlivé proteiny jsou produkovány buňkami hladkého svalstva . Endoteliální buňky se podílejí na migraci zánětlivých buněk do dýchacího traktu. Fibroblasty a myofibroblasty se prostřednictvím produkce kolagenu, proteoglykanů a dalších složek pojivové tkáně podílejí na remodelaci dýchacích cest [5] .

Bronchiální obstrukce

Patologické změny vedoucí k bronchiální obstrukci postihují sliznici, submukózní vrstvu a svalovou vrstvu bronchiálního stromu. Patologický proces se šíří z průdušnice a velkých bronchů do terminálních bronchiolů . Následující důvody vedou ke zúžení průdušek:

  • Tvorba hlenových zátek. Při astmatu se tvoří hustý viskózní hlen obsahující deskvamovaný epitel průdušek, eozinofily a Charcot-Leidenovy krystaly . Hlen může částečně nebo úplně ucpat průsvit průdušek. S délkou trvání a závažností záchvatu v důsledku dehydratace se hlen stává viskóznějším.
  • Změny bronchiální stěny. U astmatu se počet řasinkových epiteliálních buněk snižuje a počet pohárkových buněk vylučujících hlen se zvyšuje a dochází k hyperplazii . Objevuje se také eozinofilní infiltrace, edém a ztluštění bazální membrány , v submukózní vrstvě je pozorována infiltrace eozinofilů, neutrofilů, lymfocytů a makrofágů, hypertrofie a edém žláz. Svalová vrstva průdušek je hypertrofovaná.
  • Křeč hladkého svalstva průdušek je nejpravděpodobnější příčinou akutních krátkodobých záchvatů. Délka záchvatů a odolnost vůči léčbě jsou způsobeny ucpáním průdušek hlenovými zátkami a otokem sliznice průdušek.

Obstrukce se zvyšuje při výdechu, neboť v tomto případě dochází k dynamickému zúžení dýchacích cest.

Vlivem obstrukce průdušek je část vzduchu zadržována v alveolech, což vede k hyperextenzi plic a prodloužení výdechu. Nadměrný odpor dýchacích cest vede ke zvýšení dechové práce, což vede k zařazení pomocných svalů, dušnosti. Do procesu se mohou zapojit velké a střední průdušky, ale častěji vystupuje do popředí obstrukce malých průdušek. Hlučné, sípání je známkou obstrukce velkých průdušek, při neprůchodnosti malých průdušek se často objevují záchvaty dušnosti a kašle. Obstrukce vede ke zvýšení reziduálního objemu, snížení VC a zvýšení celkové kapacity plic. Kvůli obstrukci dýchacích cest je snížena jejich ventilace. Normálně perfuze špatně ventilovaných oblastí klesá, ale ne vždy se to děje u astmatu, je narušena rovnováha mezi ventilací a perfuzí, což vede k poklesu paO 2 . U lehkých až středně těžkých astmatických záchvatů dochází k hyperventilaci, která vede ke snížení paCO 2 a respirační alkalóze . Při těžkých a dlouhodobých atakách se rozvíjí hypoventilace , stoupá paCO 2 a dochází k respirační acidóze . Nadměrná distenze plic a pokles paO 2 v alveolech způsobují kapilární spasmus alveolů a zvýšení tlaku v plicnici [21] .

Klinický obraz

Hlavními příznaky astmatu jsou epizody dušnosti , sípání , kašle a přetížení hrudníku . Zásadní je výskyt symptomů po expozici alergenu , sezónní variabilita symptomů a přítomnost příbuzných s bronchiálním astmatem nebo jinými atopickými onemocněními . V kombinaci s rýmou se symptomy astmatu mohou objevit buď pouze v určitých obdobích roku, nebo být přítomny neustále se sezónním zhoršením. U některých pacientů sezónní zvýšení hladin určitých aeroalergenů ve vzduchu (například pylu Alternaria , břízy , trávy a ambrózie ) způsobuje rozvoj exacerbací.

Tyto symptomy se mohou vyvinout také při kontaktu s nespecifickými dráždivými látkami (kouř, plyny, štiplavé pachy) nebo po cvičení, mohou se zhoršovat v noci a slábnout jako odpověď na základní terapii [5] .

Astmatický záchvat  je nejčastějším příznakem astmatu. Charakteristická je vynucená poloha (často sedí, drží se za ruce na stole), držení těla je se zvednutým horním ramenním pletencem, hrudník se stává válcovitým. Pacient se krátce nadechne a bez přestávky dlouhý bolestivý výdech , doprovázený vzdáleným sípáním . Dýchání probíhá za účasti pomocných svalů hrudníku, ramenního pletence , břicha . Mezižeberní prostory jsou rozšířeny, zataženy a umístěny horizontálně. Při poklepu je určen krabicový plicní zvuk, posunutí dolních hranic plic směrem dolů, exkurze plicních polí je sotva detekována.

Často, zejména při prodloužených záchvatech, je bolest v dolní části hrudníku spojená s intenzivní prací bránice . Záchvatu dušení může předcházet aura záchvatu, projevující se kýcháním , kašlem , rýmou , kopřivkou , samotný záchvat může být provázen kašlem s malým množstvím sklivcového sputa , na konci může dojít i k odloučení sputa útoku. Auskultace odhalila oslabené dýchání , suché roztroušené chrochtání. Bezprostředně po kašelových šokech se ozývá zvýšený počet pískotů, a to jak ve fázi nádechu, tak ve fázi výdechu, zejména v zadních dolních úsecích, což souvisí se sekrecí sputa do lumen průdušek a jeho průchodem. S vyprazdňováním sputa se snižuje počet sípání a oslabení dýchání ztěžuje [16] .

Pískoty mohou chybět u pacientů s těžkými exacerbacemi v důsledku závažného proudění vzduchu a omezení ventilace. Během období exacerbace jsou také zaznamenány cyanóza , ospalost , potíže s mluvením a tachykardie . Oteklý hrudník je důsledkem zvýšených objemů plic – je třeba zajistit „narovnání“ dýchacích cest a otevření malých průdušek. Kombinace hyperventilace a bronchiální obstrukce výrazně zvyšuje práci dýchacích svalů [5] .

Pacienti mezi záchvaty nemusí vykazovat žádné známky onemocnění. V interiktálním období pacienti nejčastěji odhalí pískoty při auskultaci , což potvrzuje přítomnost reziduální bronchiální obstrukce. Někdy (a někdy současně s těžkou bronchiální obstrukcí) může sípání chybět nebo může být detekováno pouze při nuceném výdechu [5] .

Zvláštní klinickou variantou je kašelová varianta astmatu , u které je jediným projevem onemocnění kašel. Tato varianta je častější u dětí, přičemž nejzávažnější příznaky se obvykle objevují v noci, během dne jsou časté bez příznaků. Význam v diagnostice má studium variability ukazatelů respirační funkce nebo bronchiální hyperreaktivity a také eozinofilie sputa. Varianta astmatu s kašlem by měla být odlišena od eozinofilní bronchitidy , u které je zaznamenána eozinofilie kašle a sputa, ale respirační funkce a bronchiální reaktivita zůstávají normální [5] .

Bronchiální astma fyzické námahy. U některých pacientů je jediným spouštěčem záchvatu fyzická aktivita. Útok se obvykle vyvíjí 5-10 minut po ukončení zátěže a zřídka - během zátěže. Pacienti někdy zaznamenávají prodloužený kašel, který sám odezní během 30–45 minut. Útoky jsou častěji vyvolány běháním, při vdechování suchého studeného vzduchu záleží. Ve prospěch diagnózy bronchiálního astmatu je zastavení záchvatu po inhalaci β 2 -agonistů nebo prevence příznaků v důsledku inhalace β 2 -agonistů před zátěží. Hlavní diagnostickou metodou je 8minutový běhový test [5] .

Vyšetření funkce zevního dýchání

Ke stanovení funkce zevního dýchání se všude u pacientů starších 5 let používá spirometrie (umožňuje identifikovat usilovný výdechový objem za 1 sekundu (FEV 1 ) a usilovnou vitální kapacitu plic (FVC)) a vrcholová průtoková (umožňující k identifikaci maximálního výdechového průtoku (PSV) ).

Existují tzv. náležité ukazatele FEV 1 , FVC a PSV , které byly získány jako výsledek populačních studií. Závisí na věku, pohlaví a výšce subjektu. Tato čísla jsou neustále revidována. Ukazatele získané od konkrétního pacienta jsou vyjádřeny jako procento správných hodnot. PSV se vyznačuje velmi širokým rozsahem kolísání příslušných hodnot.

Termín "reverzibilita" se týká zvýšení FEV 1 (nebo méně často PSV) několik minut po inhalaci rychle působícího bronchodilatátoru (200-400 mikrogramů salbutamolu nebo berotek ). Někdy je reverzibilita chápána jako zlepšení funkce plic, které se rozvine několik dní nebo týdnů po jmenování nebo korekci základní terapie.

Spirometrie je metodou volby pro hodnocení závažnosti a reverzibility bronchiální obstrukce. FEV 1 a FVC se měří pomocí spirometru s nuceným výdechem. Obecně přijímaným kritériem pro diagnostiku bronchiálního astmatu je zvýšení FEV 1 o 12 % nebo více ve srovnání s hodnotou před inhalací bronchodilatátoru. Senzitivita testu je nízká, zvláště když pacient dostává nějaký druh (bronchodilatancia nebo základní) terapie. Pacienty je třeba naučit, jak správně provádět nucený výdech, je nutné provést třikrát dechový manévr a zafixovat nejlepší dosažený výsledek. Pro odlišení bronchiální obstrukce od jiných plicních onemocnění , doprovázené změnou FEV 1 , je důležité stanovit poměr FEV 1 / FVC, nazývaný Tiffno index (IT). Normální IT je >0,75-0,80 a u dětí může být >0,9. Snížení tohoto poměru pod uvedené hodnoty umožňuje podezření na bronchiální obstrukci, charakteristickou pro CHOPN a bronchiální astma.

Důležitou metodou pro diagnostiku a hodnocení účinnosti léčby je vrcholová průtoková metrika , která umožňuje stanovení maximální rychlosti výdechového průtoku.

Moderní špičkové průtokoměry jsou levné, přenosné a ideální pro každodenní hodnocení obstrukce proudění vzduchu u pacientů doma. Měření PSV nemůže nahradit stanovení dalších ukazatelů plicních funkcí, při stanovení PSV bez FEV 1 je možné podcenění závažnosti obstrukce, zejména při zvýšení závažnosti bronchiální obstrukce a vzniku „vzduchových pastí“. Vzhledem k tomu, že použití různých špičkových průtokoměrů může vést k rozdílům v hodnotách PEF (také vzhledem k tomu, že rozsah očekávaných hodnot PEF je velmi široký), je vhodnější porovnat výsledky PEF konkrétního pacienta s jeho vlastními nejlepšími. indikátory pomocí pacientova osobního špičkového průtokoměru. Nejlepší indikátor je obvykle zaznamenán během remise onemocnění. Protože výsledky závisí na pacientově exspiračním úsilí, měl by být pacient pečlivě poučen. PSV se obvykle měří ráno (po probuzení a před užitím léků) a večer (před spaním). Denní variabilita PSV se stanoví následovně, kde A je denní variabilita PSV, V 1  - PSV ráno, V 2  - PSV večer:

Čím vyšší je variabilita PSV, tím hůře je astma kontrolováno. Stanoví se také poměr rozdílu PSV za den k průměrnému PSV za 1-2 týdny. Dalším způsobem, jak určit variabilitu PSV, je stanovení minimálního PSV na 1 týden jako procento nejlepšího ukazatele ve stejném období. Tato metoda je pravděpodobně nejlepší pro hodnocení bronchiální lability v klinické praxi, protože výsledný ukazatel je snadněji vypočítatelný a lépe koreluje než jiné parametry s bronchiální hyperreaktivitou a vyžaduje měření PSV pouze jednou denně. Definice PSV a různé možnosti jeho variability se používá k posouzení probíhající terapie, identifikaci provokujících faktorů a predikci exacerbací [5] .

Diagnostika

Při diagnostice bronchiálního astmatu se berou v úvahu následující klíčové body:

  • obtíže ( kašel , dušnost , astmatické záchvaty, potíže s vykonáváním fyzické aktivity), anamnéza onemocnění, klinické projevy (přerušovaná řeč, ortopnoická poloha );
  • výsledky fyzikálního vyšetření (zrychlení nebo zpomalení srdeční frekvence, dušnost , suché sípání, zhoršení při výdechu);
  • studium funkce zevního dýchání (snížení hodnot FEV 1 a zvýšení FEV 1 po testu s bronchodilatátory o více než 12 % původního, snížení FVC, snížení PSV a zvýšení jeho denní variability);
  • přítomnost eozinofilů ve sputu nebo bronchiálním sekretu, krevní eozinofilie, sputum je viskózní, těžko oddělitelné, často dvouvrstvé, s velkým množstvím eozinofilů, Kurschmanovy spirály (spletení malých průdušek), Charcot-Leidenovy krystaly (nekrotické neutrofily, které dříve infiltroval stěnu průdušek);
  • alergický stav: kožní (aplikační, skarifikace, intradermální) testy, nazální, spojivkové, inhalační testy, radioalergosorbentní test, stanovení obecného a specifického IgE [15] .

Velmi často může lékař stanovit diagnózu astmatu na základě klinického obrazu.

Pokud je u pacienta podezření na bronchiální astma, hodnotí se následující klinická kritéria:

  • zda má pacient epizody sípání, včetně opakujících se;
  • Má pacient v noci kašel?
  • zda má pacient sípání a kašel 10-20 minut po cvičení;
  • zda má pacient epizody kašle, suchého sípání, dušnosti po setkání s provokujícími faktory (alergeny, znečišťující látky);
  • zda pacient zaznamená přechod infekce do dolních cest dýchacích, pokud SARS trvá déle než 10 dní;
  • zda se závažnost potíží snižuje po užití konkrétních léků proti astmatu.

Přítomnost jednoho nebo více z těchto příznaků umožňuje lékaři ujistit se, že k dokončení diagnózy je nutné další vyšetření [5] .

Klinicky se bronchiální astma bez exacerbace nemusí projevit nebo postupovat podle varianty kašle, kdy jediným znakem onemocnění je kašel s malým množstvím výtoku sputa. Často je varianta kašle bronchiálního astmatu diagnostikována jako bronchitida bez instrumentálního laboratorního výzkumu. V takových případech přicházejí na řadu funkční respirační testy s bronchodilatancii a laboratorní vyšetření krve a sputa [5] .

Diagnostika bronchiálního astmatu, zejména v časných stádiích, s mírnou klinikou vyžaduje funkční testy s bronchodilatancii, které dokážou odhalit přítomnost klinicky nevyjádřeného bronchospasmu a určit stupeň reverzibilní bronchiální obstrukce.

U pacientů s charakteristickými obtížemi, s normálními ukazateli funkce plic, pro spolehlivou diagnózu se provádí studie bronchiální reaktivity, která zahrnuje studii funkce vnějšího dýchání s farmakologickými testy s histaminem, metacholinemnebo bronchodilatancia [5] . Většina pacientů s atopickým astmatem má alergii , kterou lze zjistit pomocí kožních prick testů. Umožňují také odhalit provokující faktor.

U některých pacientů s bronchiálním astmatem lze nalézt gastroezofageální refluxní chorobu . K vyloučení jiných plicních onemocnění mohou být zapotřebí další studie (jako je rentgen hrudníku nebo počítačová tomografie ).

Klasifikace

Bronchiální astma je klasifikováno podle původu, závažnosti onemocnění a rozlišují se také speciální formy bronchiálního astmatu.

Etiologická klasifikace

V závislosti na příčinách záchvatů existují:

  • exogenní bronchiální astma  - záchvaty jsou způsobeny vystavením dýchacího traktu alergenu přicházejícího z vnějšího prostředí ( rostlinný pyl , plísně , zvířecí chlupy , drobní roztoči , kteří jsou v domácím prachu); speciální možností je atopické bronchiální astma, způsobené dědičnou predispozicí k alergickým reakcím;
  • endogenní bronchiální astma  - záchvat je způsoben faktory, jako je infekce , fyzická aktivita , studený vzduch, psycho-emocionální podněty;
  • bronchiální astma smíšené geneze  - záchvaty se mohou objevit jak při vystavení alergenu na dýchacím traktu, tak při vystavení výše uvedeným faktorům.
Hlavní diferenciálně diagnostické příznaky atopických a na infekci závislých variant bronchiálního astmatu podle G. B. Fedoseeva, 2001 [22]
znamení Atopická varianta varianta závislá na infekci
Alergická onemocnění v rodině Často Vzácné (kromě astmatu)
Atopické onemocnění u pacienta Často Zřídka
Spojení záchvatu s vnějším alergenem Často Zřídka
Vlastnosti útoku Akutní nástup, rychlý nástup, obvykle krátkého trvání a mírného průběhu Postupný nástup, dlouhé trvání, často těžký průběh
Patologie nosu a vedlejších nosních dutin Alergická rinosinusitida nebo polypóza bez známek infekce Alergická rinosinusitida, často polypóza , příznaky infekce
Bronchopulmonální infekční proces Obvykle chybí Často chronická bronchitida , pneumonie
Eozinofilie krve a sputa Obvykle středně Často vysoké
Specifické IgE protilátky proti neinfekčním alergenům Současnost, dárek Chybějící
Kožní testy s výtažky z neinfekčních alergenů Pozitivní Negativní
Cvičební test Častěji negativní Častěji pozitivní
Eliminace alergenů Možné, často účinné Nemožné
Beta-agonisté Velmi efektivní Středně efektivní
Cholinolytika Neefektivní Efektivní
Eufillin Velmi efektivní Středně efektivní
Intal Tailed Velmi efektivní Méně účinné
kortikosteroidy Efektivní Efektivní

Gravitační stratifikace

Při posuzování závažnosti onemocnění berte v úvahu

  • počet nočních příznaků za měsíc, týden, den;
  • počet denních příznaků za týden, den;
  • závažnost fyzické aktivity a poruchy spánku;
  • nejlepší ukazatele FEV 1 a PSV za den;
  • denní výkyvy FEV 1 a PSV.

Při stratifikaci astmatu podle závažnosti existuje koncept stadia odpovídající určité gradaci známek komplexu příznaků astmatu. Existují čtyři stadia, pokud pacient neužívá základní léky, pak každé z těchto stadií odpovídá jednomu ze čtyř stupňů závažnosti: [23]

Fáze 1. Intermitentní astma

  • Záchvaty onemocnění se vyskytují zřídka (méně než jednou týdně).
  • Krátké exacerbace.
  • Noční záchvaty onemocnění se vyskytují zřídka (ne více než dvakrát za měsíc).
  • FEV 1 nebo PSV více než 80 % normy.
  • Šíření PSV je menší než 20 %.

Krok 2: Mírné přetrvávající astma

  • Příznaky onemocnění se vyskytují častěji než 1krát týdně, ale méně než 1krát denně.
  • Exacerbace mohou narušit spánek pacienta, inhibovat fyzickou aktivitu.
  • Noční záchvaty onemocnění se vyskytují nejméně 2krát za měsíc.
  • FEV 1 nebo PSV více než 80 % normy.
  • Šíření PSV je 20–30 %.

Stádium 3. Středně perzistující astma

  • Astmatické záchvaty se objevují téměř denně.
  • Exacerbace narušují spánek pacienta, snižují fyzickou aktivitu.
  • Noční ataky onemocnění se vyskytují velmi často (více než jednou týdně).
  • FEV 1 nebo PSV jsou sníženy na hodnoty od 60 % do 80 % normální hodnoty.
  • Rozšíření PSV o více než 30 %

Stádium 4. Těžké přetrvávající astma

  • Útoky onemocnění se vyskytují denně.
  • Noční astmatické záchvaty jsou velmi časté.
  • Omezení fyzické aktivity.
  • FEV 1 nebo PSV je asi 60 % normy.
  • Rozšíření PSV je více než 30 %.

Pokud je pacient na základní terapii, závažnost onemocnění je dána stádiem a dávkováním základního léku (nízké, střední a vysoké dávky viz sekce IGCS ): [23]

Stratifikace závažnosti v závislosti na stadiu a dávkování IKS
krok nízké dávky průměrné dávky vysoké dávky
Fáze 1 Přerušovaný mírně perzistentní Trvalý mírný
Fáze 2 mírně perzistentní Trvalý mírný těžké trvalé
Krok 3 Trvalý mírný těžké trvalé těžké trvalé
Krok 4 těžké trvalé těžké trvalé těžké trvalé

Klasifikace závažnosti exacerbace astmatu

Exacerbace bronchiálního astmatu jsou epizody progresivního nárůstu dušnosti, kašle, sípání, pocitu stlačení hrudníku. V této době dochází k zúžení průsvitu průdušek, což je doprovázeno poklesem špičkového výdechového průtoku (PSV), usilovného výdechového objemu za 1 sekundu (FEV 1 ), usilovné vitální kapacity (FVC). K posouzení závažnosti exacerbace se provádí fyzikální vyšetření, studie funkce zevního dýchání, vyšetření arteriálních krevních plynů, EKG a rentgen hrudních orgánů [24] .

Stratifikace závažnosti zhoršení [24]
znamení mírná exacerbace Střední exacerbace těžká exacerbace Hrozba apnoe
Omezení motorické aktivity Ne Jíst (raději sedět) Vyjádřeno (pohybujte se s obtížemi)
Mluvit Není to těžké (návrhy) Krátké fráze Samostatná slova
Vědomí Možné vzrušení Obvykle vzrušený Obvykle vzrušený zmatek
NPV Normální nebo zvýšené (až 30 % N) Zvýšeno o 30–50 % N Více než 30 za minutu (o 50 % vyšší než normálně)
Účast pomocných svalů na aktu dýchání, retrakce jugulární jamky Obvykle ne Obvykle tam Ano, vysloveno Paradoxní torakoabdominální pohyby
sípání Střední, na konci výdechu Hlasitě, všichni vydechněte Obvykle nahlas, při nádechu a výdechu Žádné píšťalky
Vyšetření poslechem Suché sípání při výdechu Mozaikové dýchání, sípání při nádechu a výdechu Oslabené dýchání "Tiché plíce"
Puls Méně než 100 100-120 Přes 120 Bradykardie
Paradoxní puls Žádné, <10 mmHg Umění. Možná 10-25 mm Hg. Umění. Často > 25 mm Hg. Umění. Žádné (důkaz svalové únavy)
PSV po užití bronchodilatátoru Více než 80 % splatnosti 60-80 % splatnosti Předpokládaných méně než 60 % nebo PEF méně než 100 litrů za minutu nebo zlepšení trvá méně než 2 hodiny
Arteriální krevní plyny: kyslík, PaO 2 Norma (95 mm Hg) Více než 60 mm Hg. Umění. Méně než 60 mmHg Art., možná cyanóza
Arteriální krevní plyny: oxid uhličitý, PaCO 2 Méně než 45 mmHg (normální – 40 mmHg) Méně než 45 mmHg Umění. Více než 45 mm Hg. Umění. Možná únava dýchacích cest
Nasycení krve kyslíkem, SaO 2 přes 95 % 91–95 % Méně než 90 %

Speciální formy bronchiálního astmatu

Existuje několik izolovaných klinických a patogenetických variant: refluxem indukované bronchiální astma, aspirinem indukované bronchiální astma, cvičením indukované bronchiální astma, profesionální astma a noční astma.

Refluxem indukované astma

Astmatický záchvat spojený s aspirací žaludečního obsahu poprvé popsal kanadský lékař William Osler ( 1849-1919 ) v roce 1892 . Následně byl navržen termín refluxem indukované astma . Zvláště zajímavý je patologický gastroezofageální reflux (GER), považovaný za příčinu astmatických záchvatů, nejčastěji v noci. Gastroezofageální reflux se vyskytuje u 50–60 % nebo více dětí s bronchiálním astmatem [25] .

Podle moderních koncepcí je patogeneze plicních onemocnění, včetně bronchiálního astmatu, vyskytujících se na pozadí GERD , spojena se dvěma mechanismy. První je aspirace, kdy k rozvoji bronchospasmu dochází v důsledku refluxu žaludečního obsahu do lumen bronchiálního stromu ; druhá je reflexní, kdy agresivní složky refluxátu, vstupující do jícnu během refluxu , stimulují vagové receptory jícnu a v důsledku toho vyvolávají astmatické záchvaty.

Mikroaspirace z GER může způsobit stavy, jako je chronická bronchitida , recidivující pneumonie , plicní fibróza , epizody dušení a spánková apnoe . Mikroaspirace kyselého obsahu vede k tvorbě zánětlivých procesů v bronchiálním stromu, poškození sliznice dýchacích cest, což vede k rozvoji bronchospasmu a zvýšení sekrece bronchiálního stromu.

Je-li podezření na refluxní povahu astmatu, je diagnostikována GERD ( denní pH-metrie ), a pokud je diagnóza potvrzena, je GERD léčena [26] .

Formulace diagnózy

Diagnóza bronchiálního astmatu se provádí podle následujícího schématu:

Bronchiální astma, <původ>, <závažnost>, <remise nebo exacerbace udávající závažnost exacerbace>

V případě potřeby je toto schéma specifikováno epitety, jako je „aspirin“, „steroid-dependentní“ atd. Dále jsou formulovány průvodní syndromy a nemoci [27] .

Příklady diagnóz:

  • Bronchiální astma, exogenní, intermitentní průběh, remise. Alergická intermitentní rýma, bez exacerbace.
  • Bronchiální astma, smíšené, mírný průběh, exacerbace střední závažnosti. Alergická perzistující rinokonjunktivitida, exacerbace. Chronická bronchitida, exacerbace
  • Bronchiální astma, exogenní, středně těžká, mírná exacerbace. Alergická reakce typu akutní kopřivky.
  • Bronchiální astma, endogenní, steroid-dependentní, těžký průběh, těžká exacerbace. CHOPN stadium II, střední závažnost, smíšený typ s převahou emfyzému, exacerbace II.typu dle N. Anthonisena. VN III. DN I.
  • Aspirinové bronchiální astma, endogenní, středně těžké, těžké exacerbace. Chronická polypózní sinusitida s polypy v nose. Nesnášenlivost pyrazolonových léků.

Léčba

K léčbě bronchiálního astmatu se používají léky základní terapie, které ovlivňují mechanismus onemocnění, pomocí kterého pacienti kontrolují astma, a symptomatické léky, které ovlivňují pouze hladké svaly bronchiálního stromu a zmírňují záchvat.

Symptomatická léčiva zahrnují bronchodilatátory :

Mezi léky základní terapie patří

Pokud se neuplatní základní terapie, potřeba inhalačních bronchodilatancií (symptomatických látek) časem vzroste. V tomto případě a při nedostatečné dávce základních léků je zvýšení potřeby bronchodilatancií známkou nekontrolovaného průběhu onemocnění [28] .

Cromons

Kromony zahrnují kromoglykát sodný (Intal) a nedokromil sodný (Thyled). Tyto prostředky jsou indikovány jako základní terapie bronchiálního astmatu intermitentního a lehkého průběhu. Kromony jsou ve své účinnosti nižší než IGCS [29] . Protože již u lehkého bronchiálního astmatu existují indikace pro předepisování inhalačních kortikosteroidů [23] , jsou kromony postupně nahrazovány pohodlnějšími inhalačními kortikosteroidy. Přechod na kromony s inhalačními kortikosteroidy rovněž není opodstatněný za předpokladu, že symptomy jsou zcela pod kontrolou minimálními dávkami inhalačních kortikosteroidů [30] .

Glukokortikosteroidy

U astmatu se používají inhalační glukokortikosteroidy, které nemají většinu nežádoucích účinků systémových steroidů. Pokud jsou inhalační kortikosteroidy neúčinné, přidávají se glukokortikosteroidy pro systémové použití.

Inhalační glukokortikosteroidy (IGCS)

Hlavní skupinou léků pro léčbu bronchiálního astmatu jsou inhalační kortikosteroidy. Níže je uvedena klasifikace inhalačních glukokortikosteroidů v závislosti na chemické struktuře:

Protizánětlivý účinek IKS je spojen se supresí aktivity zánětlivých buněk , poklesem produkce cytokinů , zásahem do metabolismu kyseliny arachidonové a syntézou prostaglandinů a leukotrienů , snížením permeability mikrovaskulaturních cév, prevence přímé migrace a aktivace zánětlivých buněk a zvýšení citlivosti b-receptorů hladkého svalstva. IGCS také zvyšují syntézu protizánětlivého proteinu lipokortinu-1, inhibicí interleukinu-5 zvyšují apoptózu eozinofilů , čímž snižují jejich počet a vedou ke stabilizaci buněčných membrán. Na rozdíl od systémových glukokortikosteroidů jsou glukokortikosteroidy lipofilní , mají krátký poločas rozpadu , rychle se inaktivují a mají lokální (lokální) účinek, díky kterému mají minimální systémové projevy. Nejdůležitější vlastností je lipofilita, díky které se IKS hromadí v dýchacím traktu, zpomaluje se jejich uvolňování z tkání a zvyšuje se jejich afinita ke glukokortikoidnímu receptoru. Plicní biologická dostupnost IKS závisí na procentu léčiva vstupujícího do plic (což je dáno typem použitého inhalátoru a správnou inhalační technikou), přítomnosti či nepřítomnosti nosiče (nejlepší indikátory mají inhalátory, které neobsahují freon). ) a absorpci léčiva v dýchacím traktu.

Donedávna byl dominantním konceptem inhalačních kortikosteroidů koncept stupňovitého přístupu, což znamená, že u těžších forem onemocnění jsou předepisovány vyšší dávky inhalačních kortikosteroidů.

Ekvivalentní dávky IKS, mcg
mezinárodní titul Nízké dávky Průměrné dávky Vysoké dávky
beklomethason dipropionát 200-500 500-1000 1000
budesonid 200-400 400-800 800
Flunisolid 500-1000 1000-2000 2000
flutikason propionát 100-250 250-500 500
Triamcinolon acetonid 400-1000 1000-2000 2000

Základem terapie pro dlouhodobou kontrolu zánětlivého procesu jsou IKS, které se používají u perzistujícího bronchiálního astmatu jakékoli závažnosti a dodnes zůstávají léčbou první volby u bronchiálního astmatu. Podle konceptu postupného přístupu: "Čím vyšší je závažnost průběhu astmatu, tím větší dávky inhalačních steroidů by měly být použity." Řada studií prokázala, že pacienti, kteří zahájili léčbu IKS do 2 let od propuknutí onemocnění, vykazovali významný přínos ve zlepšení kontroly symptomů astmatu ve srovnání s těmi, kteří s takovou terapií začali po 5 letech nebo déle [23] .

Kombinace IKS a dlouhodobě působících β 2 -agonistů

Existují fixní kombinace inhalačních kortikosteroidů a prodloužených β 2 -adrenergních agonistů, které kombinují základní terapii a symptomatickou látku. Fixní kombinace jsou podle globální strategie GINA nejúčinnějším prostředkem základní terapie bronchiálního astmatu, neboť umožňují ulevit od záchvatu a zároveň jsou terapeutickým prostředkem [5] . V Rusku jsou nejoblíbenější dvě takové pevné kombinace:

  • salmeterol + flutikason (Seretide - 25/50, 25/125 a 25/250 mcg/dávka, Seretide Multidisk - 50/100, 50/250 a 50/500 mcg/dávka, Tevacomb - 25/50, 25/1 /250 ug/dávka);
  • formoterol + budesonid (Symbicort Turbuhaler - 4,5/80 a 4,5/160 mcg / dávka, Foradil Combi - 12/200 a 12/400 mcg / dávka).

Seretide obsahuje salmeterol v dávce 25 mcg/dávku v aerosolovém inhalátoru s odměřenou dávkou a 50 mcg/dávku v přístroji Multidisk. Symbicort obsahuje formoterol, jehož maximální přípustná denní dávka je 24 mcg, což umožňuje inhalovat Symbicort až 8krát denně. Studie SMART identifikovala riziko spojené s užíváním salmeterolu a formoterolu ve srovnání s placebem [31] . Formoterol začíná působit po 5 minutách, salmeterol po 20 minutách po inhalaci [32] .

Seretide existuje jak ve formě aerosolu, tak ve formě multidisk. Výhodou aerosolů je jemnější velikost částic léčivé látky, která zajišťuje hlubší průnik do malých průdušek. Velikost částic odměřeného aerosolu je 2 µm, zatímco velikost částic turbuhaleru nebo dishaleru je o něco menší nebo rovna 5 µm [33] .

Oproti turbuhaleru a dishaleru má dishaler mírnou výhodu, neboť má menší odpor vůči vdechovanému vzduchu [34] .

Dlouhodobě působící β-agonisté mohou zhoršit kontrolu astmatu prostřednictvím mechanismu negativní zpětné vazby β-adrenergního systému, což je adaptivní odpověď na stimulaci receptoru. Stimulace vede k odpojení a internalizaci receptoru, což je známé jako desenzibilizace , následované snížením hustoty receptoru a expresí receptorového genu, což je známé jako downregulace . Bylo prokázáno, že pravidelné užívání β-agonistů zvyšuje bronchiální hyperreaktivitu i přes udržení určitého stupně bronchodilatace. Tyto účinky spolu se sníženou odpovědí na následné záchranné použití β-agonistů mohou zhoršit kontrolu astmatu bez varování před zvýšením příznaků. V tomto ohledu je v posledním desetiletí aktivně diskutována otázka náhrady adrenomimetik anticholinergními léky a jejich použití v kombinaci s IKS [35] .

Koncept flexibilního dávkování léků

Postupný přístup jednoznačně určuje dávku základní terapie pro různé stupně závažnosti komplexu symptomů. Studie v Evropě a Americe ukázaly, že úroveň kontroly nad symptomy astmatu, a to i v zemích s rozvinutým systémem zdravotní péče, je nízká.

Koncept flexibilního dávkování byl testován ve studiích se Symbicortem (budesonid 80 nebo 160 mcg + formoterol 4,5 mcg). Je bezpečné inhalovat Symbicort až 8krát denně, takže pokud bude nutné zvýšit dávku IKS, můžete jednoduše zvýšit počet inhalací léku. Symbicort nebo foster inhalace poskytuje okamžitý bronchodilatační účinek a zvýšení dávky IKS. Pacient po tréninku si může dávku IKS regulovat sám, Symbicort používá někdy častěji, někdy méně často - 1 až 8krát denně. Koncept flexibilního dávkování tedy spočívá v tom, že pacient zahájí léčbu středními dávkami a poté na základě svého vlastního blaha dávku zvyšuje nebo snižuje pomocí stejného inhalátoru. V případě použití léku "Foster" lze stejného účinku dosáhnout použitím nižších dávek IKS.

Autoři konceptu flexibilního dávkování předložili následující teze:

  1. flexibilní dávkování je pro pacienta pohodlnější;
  2. je možné snížit celkovou dávku inhalačních kortikosteroidů, protože po zlepšení stavu pacienta se počet inhalací rychle sníží, což znamená, že jej lze snížit; riziko ADR při používání ICS;
  3. celkové náklady na léčbu se sníží;
  4. počet exacerbací je snížen, protože dočasné zvýšení dávky Symbicortu může zabránit jejich rozvoji.

Provedené randomizované klinické studie s flexibilním dávkováním symbicortu ukazují, že použití flexibilního dávkování umožňuje rychle dosáhnout kontroly nad příznaky astmatu ve srovnání s fixními dávkami léků, významně snížit frekvenci exacerbací astmatu a snížit materiálové náklady na léčbu. Teoreticky lze pro flexibilní dávkování použít i jiné léky, ale v současné době neexistují žádná data z nezávislých multicentrických randomizovaných studií o účinnosti jejich použití [36] . Srovnávací kombinované studie ukazují stejnou účinnost Foster a Symbicort Turbuhaler [37] .

Na první pohled se tento koncept zdá být zlatým řešením pro pacienty s bronchiálním asmatem, nicméně přehledy výše uvedených studií ukázaly, že i přes snížení frekvence exacerbací mnoho pacientů nedosáhlo denní kontroly astmatu podle kritérií GINA [38] [39] [40] . Jedna studie zjistila zvýšení počtu bronchiálních submukózních eozinofilů po 1 roce podávání budesonidu/formoterolu jedním inhalátorem [41] .

Existuje určité riziko, že pacienti s astmatem, kterým jsou předepsány IKS/formoterol v režimu s jedním inhalátorem, začnou lék užívat pouze na požádání a vynechají povinné inhalace 2krát denně. Na druhou stranu mohou pacienti i nadále používat krátkodobě působící β2-agonisty (SABA) navzdory lékařskému doporučení [40] .

V roce 2016 byly publikovány výsledky větší studie, která zahrnovala údaje o 14 818 pacientech s astmatem, kteří dostali předpis na budesonid/formoterol. Studie probíhala v letech 2009 až 2013. Autoři analyzovali terapii, kterou pacienti dostávali v reálné praxi do 1 roku od data předepsání budesonidu/formoterolu. Z celkového počtu pacientů bylo pouze 173 (1,2 %) předepsáno léčivo v režimu jednoho inhalátoru.

Ze 173 pacientů léčených režimem s jedním inhalátorem bylo 53 % dodatečně předepsáno SABA do 1 roku od prvního předpisu . Ve skupině se stabilním dávkováním dostávalo SABA 82 % pacientů. Tyto údaje naznačují, že většina pacientů zařazených do léčby SMART nekontrolovala své astma podle kritérií GINA [38] [42] .

Glukokortikosteroidy pro systémové použití

Systémové glukokortikosteroidy nebo systémové glukokortikosteroidy (SGCS) lze podávat intravenózně v malých dávkách u exacerbací astmatu, perorálně v krátkých cyklech nebo dlouhodobě. Mnohem méně běžně používané intravenózní podávání velkých dávek SGCS ( pulzní terapie ).

SGCS lze užívat dlouhodobě při neúčinnosti inhalačních glukokortikosteroidů. Současně je bronchiální astma charakterizováno jako závislé na steroidech a je přiřazen těžký průběh onemocnění.

Mezi vedlejší účinky SGCS patří osteoporóza , arteriální hypertenze , diabetes mellitus , útlum funkční aktivity hypotalamo-hypofyzárního-nadledvinového systému, katarakta , glaukom , obezita , ztenčení kůže s tvorbou strií a zvýšená propustnost kapilár, svalová slabost. Od okamžiku předepsání SGCS by měla být zahájena léčba k prevenci osteoporózy. Pro perorální podání se používá prednison , prednisolon , methylprednisolon (Metipred), hydrokortison . Tyto léky mají menší mineralokortikoidní aktivitu než jiné kortikosteroidy , mírný účinek na příčně pruhované svaly a relativně krátký poločas rozpadu . Dlouhodobé užívání léku triamcinolon (Polcortolone) je plné vedlejších účinků, jako je rozvoj svalové dystrofie , úbytek hmotnosti , slabost , léze gastrointestinálního traktu. Dexamethason se dlouhodobě nepoužívá perorálně u bronchiálního astmatu z důvodu výrazného útlumu funkce kůry nadledvin , schopnosti zadržovat tekutiny a nízké afinity k plicním glukokortikosteroidním receptorům .

Je důležité zjistit důvody, které vedly k potřebě tohoto typu léčby. Zde je seznam těch nejdůležitějších:

  • iatrogenní
    • nepřidělení IGCS,
    • podcenění závažnosti v předchozích fázích,
    • pokus o kontrolu zánětu během exacerbace nízkými dávkami kortikosteroidů, což vede k dlouhodobému podávání systémových kortikosteroidů,
    • užívání neselektivních a slabě selektivních β-blokátorů ( propranolol , atenolol ),
    • nesprávný výběr doručovacího systému pro IGCS,
    • nesprávná diagnóza bronchiálního astmatu, kde jsou respirační příznaky důsledkem jiné patologie ( systémová vaskulitida , systémová sklerodermie , dermatomyozitida , bronchopulmonální aspergilóza , gastroezofageální reflux , hysterie atd.);
  • nízká shoda ;
  • trvalé vystavení alergenům.

V 5 % případů se vyskytuje steroidní rezistence (rezistence steroidních receptorů vůči steroidním lékům). Existují dva typy pacientů:

  • typ II - pacienti se skutečnou rezistencí na steroidy, kteří nemají vedlejší účinky při dlouhodobém užívání vysokých dávek systémových glukokortikoidů;
  • typ I - pacienti se získanou rezistencí, kteří mají vedlejší účinky z užívání systémových steroidů; v tomto případě lze rezistenci s největší pravděpodobností překonat zvýšením dávky kortikosteroidů a předepsáním léků, které mají aditivní účinek .

Při snižování dávky glukokortikosteroidů musí lékař správně posoudit klinický obraz onemocnění, navrhnout možné příčiny závislosti na steroidech a předepsat maximální dávky vysoce účinných IKS. Povinné monitorování respiračních funkcí, denní vrcholová průtoková měření a započítání příjmu β 2 -agonistů podle potřeby. GCS by se mělo snižovat postupně při užívání maximální dávky IKS, například snižovat dávku nejdříve každé 3-4 týdny, aby se zabránilo rozvoji komplikací. Při každém snížení dávky je vhodné provést krevní test (zvýšení ESR a eozinofilie může ukazovat na projev systémového onemocnění, včetně vaskulitidy ), pro vyšetření bazální hladiny kortizolu , protože po ukončení dlouhodobé léčby supresivních dávek GCS, je možný rozvoj adrenální insuficience . Snížení dávky IKS je povoleno až po úplném zrušení SGCS [23] . Pro minimalizaci doby užívání systémových a lokálních glukokortikosteroidů jsou do terapie zahrnuty léky, které potencují účinek steroidních léků (například glycyrrhizinát amonný [43] ).

Antileukotrienové léky

V současné době jsou známy následující antagonisté leukotrienů :

Léky této skupiny rychle eliminují bazální tonus dýchacího traktu, vytvořený leukotrieny v důsledku chronické aktivace enzymového systému 5-lipoxygenázy. Díky tomu je tato skupina léčiv široce používána u aspirinového bronchiálního astmatu , v jehož patogenezi je zvýšená aktivace systému 5-lipoxygenázy a zvýšená citlivost receptorů na leukotrieny. Antagonisté leukotrienů jsou zvláště účinné u této formy astmatu, která je často obtížně léčitelná.

Zafirlukast přispívá k významnému zlepšení ve srovnání s placebem u FEV 1 , PSV a eliminaci symptomů při přidání k IKS [44] .

Použití montelukastu v kombinaci s inhalačními kortikosteroidy a dlouhodobě působícími β 2 -agonisty , zejména v přítomnosti alergické rýmy, umožňuje rychle zlepšit kontrolu onemocnění, snížit dávku inhalačních kortikosteroidů [19] .

Nedávná studie ve Spojeném království ukázala, že antagonisté leukotrienových receptorů jsou stejně účinné jako inhalátory obsahující glukokortikosteroidy. Antileukotrienové léky jako Montelukast (Singulair) a Zafirlukast (Acolat) byly randomizované kontrolované studie na skupině 650 pacientů s astmatem po dobu 24 měsíců. Výsledky studie jsou publikovány v New England Journal of Medicine. Autoři studie se domnívají, že použití antileukotrienů je možné u 4 z 5 pacientů s bronchiálním astmatem, zejména u těch pacientů, kteří nechtějí používat inhalátory GCS pro jejich vedlejší účinky nebo pro steroidofobii. [45]

Monoklonální protilátky

Vyvíjejí se metody léčby astmatu pomocí monoklonálních protilátek , které působí na signální dráhu zánětu typu II . Specifická blokáda prozánětlivých cytokinů interleukin 5 ( mepolizumab , reslizumab,benralizumab ),interleukin 13 (tralokinumab,lebrikizumab ), jakož i současné blokováníinterleukinu 4a interleukinu 13 selektivním působením na podjednotku αreceptoru interleukinu 4 (IL-4Rα)dupilumabem[46]. Anrukinzumabblokuje interakci interleukinu 13 s receptorem IL13Ra1.

Omalizumab  je anti-IgE monoklonální protilátka, která váže volné IgE v krvi, a tím zabraňuje degranulaci a uvolňování biologicky aktivních látek, které spouštějí časné alergické reakce. Tento lék lze použít u lidí starších 12 let se středně těžkým až těžkým perzistujícím astmatem, s alergickým astmatem vyvolaným celoročními alergeny potvrzenými kožními testy nebo studií specifických IgE [5] .

β 2 -adrenergní agonisté

Bez kombinace s hormonálními léky (v monoterapii) odborníci FDA navrhli vyřadit všechny dlouhodobě působící adrenergní agonisty z protokolu léčby astmatu kvůli vedlejším účinkům! [47] .

Mezi dlouhodobě působící β2 - agonisty v současnosti patří:

Podle studie SMART dochází v léčbě CHOPN k malému, ale statisticky významnému nárůstu úmrtí ve skupině s formoterolem a salmeterolem [48] spojených s respiračními komplikacemi (24 ve srovnání s 11 ve skupině s placebem; relativní riziko [RR] = 2, 16; 95% interval spolehlivosti [CI] byl 1,06-4,41), úmrtí související s astmatem (13 vs. 3 placebo; RR = 4,37; 95% interval spolehlivosti byl 1,25-15, 34), stejně jako kombinované astma související úmrtí (37 vs. 22 placebo; RR = 1,71; 95% CI 1,01–2,89) [49] . Zároveň řada studií, kterých se formoterol účastnil, prokázala bezpečnost formoterolu v denní dávce do 24 μg ve vztahu k respiračním i kardiovaskulárním komplikacím [50] . Ve studii FACET s použitím přípravku Oxys bylo zjištěno, že suplementace formoterolem snižuje výskyt mírných i těžkých astmatických záchvatů jak při nízkých dávkách budesonidu (26 % u těžkých záchvatů a 40 % u mírných záchvatů), tak při vysokých dávkách (vysoké dávky budesonidu). Bez formoterolu se četnost těžkých atak snížila o 49 % a mírných o 39 %, u formoterolu o 63 a 62 % [51] .

β 2 -adrenergní agonisté krátkodobě působící

Spektrum krátkodobě působících β2 - agonistů představují následující léky:

Jsou nejúčinnější ze stávajících bronchodilatancií , a proto jsou na prvním místě mezi léky na úlevu od akutních příznaků astmatu v každém věku. Inhalační cesta podávání je výhodná, protože poskytuje rychlejší účinek při nižší dávce a méně vedlejších účinků. Inhalace β2 - agonisty poskytuje výraznou ochranu proti bronchospasmu na pozadí fyzické aktivity a dalších provokujících faktorů po dobu 0,5–2 hodin [5] .

Xanthiny

Mezi xantiny patří aminofylin , používaný k nouzové úlevě při záchvatu, a dlouhodobě působící theofylin , užívaný perorálně. Tyto léky byly používány před β 2 -adrenergními agonisty a v některých situacích se v současnosti používají. Teofylin se ukázal být účinný jako monoterapie a vedle IKS nebo dokonce SGCS u dětí starších 5 let. Je účinnější než placebo, zmírňuje denní a noční příznaky a zlepšuje plicní funkce a jeho udržovací terapie poskytuje ochranný účinek při zátěži. Přidání theofylinu u dětí s těžkým astmatem může zlepšit kontrolu a snížit dávku kortikosteroidů. Přednost se dává přípravkům s prodlouženým uvolňováním se studovanou absorpcí a úplnou biologickou dostupností bez ohledu na příjem potravy (Teopec, Teotard). Terapie xanthinovými deriváty má v současnosti druhořadý význam jako metoda zastavení záchvatů s nízkou účinností, případně absencí jiných skupin léků [5] .

Přípravy dalších skupin

Expektorancia zlepšují separaci sputa . Zejména při aplikaci nebulizérem snižují viskozitu sputa, pomáhají uvolnit hlenové zátky a zpomalit jejich tvorbu. Pro posílení účinku s viskózním sputem se doporučuje přijímat tekutiny v množství 3-4 litrů tekutin denně. Působí po užití expektorans prostřednictvím nebulizéru, posturální drenáže , poklepové a vibrační masáže hrudníku . Jako hlavní expektorans se používají jodové přípravky , guaifenesin , N-acetylcystein , ambroxol .

Antibiotika se používají, když je astma komplikováno bakteriálními infekcemi , nejčastěji sinusitidou , bronchitidou a zápalem plic . U dětí do 5 let je astma častěji komplikováno virovou infekcí, antibiotika se v těchto případech nepředepisují. Mezi 5. a 30. rokem se může vyskytnout mykoplazmatická pneumonie a předepisuje se tetracyklin nebo erytromycin . Nejčastějším původcem zápalu plic u lidí nad 30 let je Streptococcus pneumoniae , proti kterému jsou účinné peniciliny a cefalosporiny . Je-li podezření na pneumonii, měla by být provedena mikroskopie stěru ze sputa barveného podle Grama a kultivace [21] .

Alergenová specifická imunoterapie (ASIT)

Jeden z tradičních způsobů léčby bronchiálního astmatu, ovlivňující jeho imunologickou povahu. ASIT má takový terapeutický účinek, který zasahuje do všech fází alergického procesu a ve známých farmakologických přípravcích chybí. Působení ASIT pokrývá samotnou imunologickou fázi a vede k přepnutí imunitní odpovědi z typu Th 2 na typ Th 1 , inhibuje časnou i pozdní fázi alergické reakce zprostředkované IgE , inhibuje buněčný obraz alergických zánět a nespecifická tkáňová hyperreaktivita. Provádí se u pacientů od 5 do 50 let s exogenním bronchiálním astmatem. V určitých intervalech se alergen aplikuje subkutánně , přičemž se dávka postupně zvyšuje. Délka kurzu je minimálně 3 měsíce. ASIT s alergeny domácích roztočů je nejúčinnější, zatímco ASIT s alergeny domácího prachu je neúčinný. Je povoleno současné užívání ne více než 3 druhů alergenů, podávaných v intervalech minimálně 30 minut.

K léčbě bronchiálního astmatu se kromě alergenů používají i injekce histoglobulinu. Během poslední dekády byly do praxe zavedeny nazální a sublingvální metody zavádění alergenů. K dnešnímu dni bylo v Rusku pro ASIT registrováno několik typů orálních alergenů ( pyly stromů , houby , roztoči ) [52] [53] .

Použití nebulizérů

U bronchiálního astmatu je důležitým bodem při provádění úspěšné terapie dodání léku do ohniska zánětu v průduškách, k dosažení tohoto výsledku je nutné získat aerosol dané disperze. K tomu se používají speciální zařízení, nazývaná nebulizéry , což jsou v podstatě inhalátory , které vytvářejí aerosol s částicemi dané velikosti. Obecným principem činnosti zařízení je vytvoření jemně rozptýleného aerosolu do něj vnesené látky, který díky malé velikosti částic pronikne hluboko do malých průdušek, které trpí především ucpáním.

V Rusku jsou nejběžnější dva typy rozprašovačů - ultrazvukové a kompresorové. Každý z nich má své výhody i nevýhody.

Ultrazvukové, kompaktnější a tišší, vhodné pro nošení s sebou, lze je použít k vstřikování olejových roztoků. Kompresorové stanice jsou díky vzduchovému čerpadlu poměrně velké, vyžadují stacionární napájení ze střídavého proudu, díky provozu stejného kompresoru jsou značně hlučné, ale mají důležitou výhodu, lze je použít k zavádění závěsů, popř. jsou o 40-50 % levnější než podobné ultrazvukové modely [54] .

Eliminace rizikových faktorů

Eliminace (eliminace) rizikových faktorů může výrazně zlepšit průběh onemocnění. U pacientů s alergickým astmatem má primární význam eliminace alergenu. Existují důkazy, že v městských oblastech u dětí s atopickým bronchiálním astmatem jednotlivá komplexní opatření k odstranění alergenů v domácnostech vedla ke snížení závažnosti bronchiálního astmatu. Dlouhodobá eliminace alergenů a škodlivin (toxických látek) je nezbytnou podmínkou pro udržení a posílení zdraví lidí, prevenci a léčbu astmatu. Hlavní antropoidní znečištění ovzduší ve městech, které zhoršuje průběh onemocnění, jsou suspendovaný prach, oxidy dusíku NO , NO2 , oxidy síry SO2, ozon O3, atomární kyslík O, fenol , formaldehyd , benzopyren , oxid uhelnatý CO.

Léčba astmatu eliminací alergenů a škodlivin se provádí pomocí tichých filtračních čističek vzduchu s levnými HEPA a uhlíkovými filtry (s pravidelnou měsíční výměnou). K odstraňování toxických plynů s nízkou molekulovou hmotností (NO2, SO2, O3, fenol, formaldehyd) dochází u těchto čističek interakcí proudu vzduchu s vodou. Alergické krize jsou vyloučeny, frekvence záchvatů astmatického dušení je snížena o 60% -90%.

Domácí roztoči žijí a množí se v různých částech domu, takže jejich úplné zničení je nemožné. Jedna studie ukázala, že používání potahů matrací mírně snížilo bronchiální hyperreaktivitu u dětí. Ukázalo se, že používání krytů, odstraňování prachu a eliminace stanovišť klíšťat snižuje frekvenci příznaků v populacích dětí v dětských domovech.

Domácí mazlíčci . V případě zvýšené reaktivity na zvířecí chlupy by měla být zvířata z domu odstraněna, kontaktu se zvířecími alergeny se však nelze zcela vyhnout. Alergeny se dostávají do mnoha míst, včetně škol, vozidel a budov, kde se zvířata nikdy nechovala.

kouření . Pasivní kouření zvyšuje frekvenci a závažnost příznaků u dětí, proto je nutné zcela eliminovat kouření v místnostech, kde jsou děti. Kromě zvýšení závažnosti příznaků astmatu a dlouhodobého zhoršení plicních funkcí je aktivní kouření spojeno se snížením účinnosti IKS, takže všem kuřákům by mělo být důrazně doporučeno, aby přestali kouřit.

Chřipka a jiné infekce . Očkování proti chřipce by mělo být provedeno, kdykoli je to možnéInaktivované vakcíny proti chřipce jsou zřídka komplikovány vedlejšími účinky a jsou obecně bezpečné u lidí s astmatem starších 3 let, a to i s obtížně léčitelným astmatem. Pacienti by se měli chránit i před dalšími infekcemi ( rýma , sinusitida ), zejména v chladném období.

Léky . Pacienti s aspirinovým astmatem by si měli dávat pozor na užívání aspirinu a NSAID. Nežádoucí je také užívání β-blokátorů, zejména neselektivních [5] .

Okenní filtry . V současné době existují konstrukce pro instalaci do okenních rámů, které filtrují vzduch vstupující z ulice do místnosti, zatímco samotné okno zůstává zavřené. Taková provedení jsou vybavena jednoduchým prachovým filtrem a navíc uhlíkovým filtrem, který pohlcuje škodlivé emise. V závislosti na umístění obydlí se doporučuje pravidelně vyměňovat filtry.

Nefarmakologické

Lekce fyzikální terapie snižují tonus hladkých svalů a otok bronchiální sliznice [55] .

Terapeutická masáž stimuluje reflex, který podporuje expanzi průdušek. Provádí se v období doznívání zánětlivého procesu [56] .

Dechová cvičení, jako je Papworthova metoda a Buteykova metoda . Papworthova metoda, vyvinutá na stejnojmenné klinice v Anglii, zahrnuje použití určitých vzorců dýchání, které vylučují hypo- a hyperventilaci a v důsledku toho zvýšení hladiny CO 2 . Cílem je snížit účinky hypokapnie a dalších příznaků spojených s exacerbací astmatu. Dechová cvičení Buteyko jsou podobná předchozí metodě. Metoda zahrnuje použití dechových cvičení zaměřených na snížení alveolární hyperventilace a/nebo dávkované fyzické aktivity. Během dechových cvičení je pacient požádán, aby pomocí různých dechových technik postupně snižoval hloubku nádechu na normální hodnotu [57] [58] . Klinické studie ukazují, že dechová cvičení pro astma jsou obecně bezpečná. Některé studie prokazují pozitivní účinky u pacientů s astmatem, ale nedostatky metod těchto studií neumožňují učinit závěr o jejich účinnosti v léčbě astmatu [58] .

Speleoterapie ( řecký speleon  "jeskyně") je léčebná metoda dlouhodobým pobytem v jakémsi mikroklimatu přírodních krasových jeskyní , jeskyní, solných dolů, uměle proražených důlních děl kovů, solných a potašových dolů. Používá se u bronchiálního astmatu mimo fázi prudké exacerbace a při insuficienci zevního dýchání ne vyšší než I. a II. stupně [59] . Dostupné experimentální práce však pro své nedostatky neumožňují učinit závěr o účinnosti speleoterapie a jejích dlouhodobých účincích u pacientů s astmatem [60]

Haloterapie  je metoda založená na pobytu v uměle vytvořeném mikroklimatu solných jeskyní, kde hlavním aktivním faktorem je vysoce rozptýlený suchý solný aerosol (haloaerosol). Aerosoly solí inhibují reprodukci mikroflóry dýchacího traktu a zabraňují rozvoji zánětlivého procesu. U pacientů s bronchiálním astmatem pomáhá haloterapie prodloužit dobu remise a přechod pacienta do nižší závažnosti, což s sebou nese možnost přechodu na nižší dávky a šetrnější prostředky základní medikamentózní terapie [61] .

Předpověď

Povaha a dlouhodobá prognóza onemocnění je dána věkem, kdy k onemocnění došlo. U naprosté většiny dětí s alergickým astmatem probíhá onemocnění poměrně snadno, mohou však nastat těžké formy bronchiálního astmatu, těžké astmatické stavy až úmrtí, zejména při nedostatečné dávce základní terapie. Dlouhodobá prognóza bronchiálního astmatu, která začala v dětství, je příznivá. Obvykle v pubertálním období děti z astmatu „vyrostou“, ale stále mají řadu poruch funkce plic, bronchiální hyperreaktivitu a odchylky v imunitním stavu. Jsou popsány případy nepříznivého průběhu bronchiálního astmatu , které začaly v dospívání .

Pokud onemocnění začalo v dospělosti a stáří, pak je charakter vývoje a jeho prognóza předvídatelnější. Závažnost průběhu onemocnění je určena především jeho formou. Alergické astma je mírnější a prognosticky příznivější. „Pylové“ astma je obvykle mírnější než „prachové“ astma. U starších pacientů je zaznamenán zpočátku těžký průběh, zejména u pacientů s aspirinovým bronchiálním astmatem .

Obecně je onemocnění chronické a pomalu progredující, adekvátní léčba dokáže zcela odstranit příznaky, ale neovlivňuje příčinu jejich vzniku. Prognóza pro život a pracovní kapacitu s adekvátní terapií je podmíněně příznivá. Období remise může trvat několik let [62] .

Test kontroly astmatu (ACT) lze použít k posouzení, zda je astma pod kontrolou. V Rusku tento test schvaluje Ruská respirační společnost, Ruská unie pediatrů, Ruská asociace alergologů a klinických imunologů. Test je navržen tak, aby pravidelně posuzoval stav a zjišťoval, zda je potřeba vyhledat odbornou radu a změnit terapii. K dispozici je jak dospělá (od 12 let), tak dětská verze Testu (od 4 do 11 let). Skládá se z více otázek, v závislosti na odpovědi, které body jsou přiděleny, jejich součet udává úroveň kontroly onemocnění [63] .

Alternativní medicína a nový výzkum

Hygienická hypotéza

Tuto hypotézu formuloval v roce 1989 Strachan DP (Senná rýma, hygiena a velikost domácnosti). Pokles kontaktu s bakteriálními antigeny snižuje podle hygienické hypotézy možnost přepnutí imunitní odpovědi Th2-buněk vzniklé v prenatálním a novorozeneckém období s její převahou nad odpovědí Th1 -buněk ve směru vyrovnaného poměru Th1- . a Th2-odpovědi, což přispívá k přetrvávání alergické reakce. Méně rozvinuté země mají méně astmatu než západní svět, protože je zde méně hygieny a více infekcí . V západním světě naopak obecný zájem o čistotu vede ke snížení expozice dětí choroboplodným zárodkům a jejich imunitní systém se nemusí vypořádat s potenciálními infekcemi [64] [65] .

Genetická hypotéza

Jedna studie prokázala souvislost více než stovky genů s predispozicí k rozvoji astmatu [66] . Koncem roku 2005 bylo prokázáno, že 25 genů souvisí s astmatem v šesti nebo více populacích [66] . Patří sem například geny pro interleukiny 4, 10, 13; tumor nekrotizující faktor a další. Mnohé z nich kódují proteiny imunitního systému nebo modulují zánět . Ani u těchto genů však výsledky studií nemají dostatečnou reprodukovatelnost mezi všemi studovanými populacemi. To ukazuje, že tyto geny nejsou spojeny s rozvojem astmatu za všech podmínek. Existuje hypotéza, že astma je několik různých onemocnění a u různých typů hrají roli různé geny. Například se ukázalo , že jeden z genetických rozdílů ( jednonukleotidový polymorfismus 17q21) souvisí s dětským astmatem [67] .

Léčba antikonvulzivními léky

Bylo prokázáno , že dlouhodobé užívání antiepileptik , jako je karbamazepin a valproát , předchází astmatickým záchvatům [68] [69] . V tomto ohledu gruzínská výzkumná skupina vedená Merabem Lomiou předkládá teorii o podobnosti patogeneze astmatu a paroxysmálních poruch (epilepsie, neuralgie trojklaného nervu a migrény) [70] a navrhuje použití těchto léků pro udržovací léčbu astma.

Poznámky

  1. ↑ 1 2 Databáze ontologie onemocnění  (angl.) - 2016.
  2. ↑ Adrianov N.V., Zlydnikov D.M., Zonis Ya.M., Ivanov S.M., Kodolova I.M., Korkushko O.V. , Petrov V.I. , Treshchinsky A.I. , Tyurin N. A.  , Sheina A. N. Bronchiální astma  // Big Medical Encyclopedia  . vyd. B.V. Petrovský . - 3. vyd. - M .  : Sovětská encyklopedie , 1976. - T. 3: Beklemišev - Validol. - S. 414-428. — 584 s. : nemocný.
  3. ↑ Astma .  . Světová zdravotnická organizace . Staženo: 20. května 2020.
  4. ↑ Shah R. , Saltoun CA Kapitola 14: Akutní těžké astma (status asthmaticus).  (anglicky)  // Sborník o alergiích a astmatu : oficiální věstník regionálních a státních společností pro alergii. - 2012. - Sv. 33 Suppl 1. - S. 47-50. - doi : 10.2500/aap.2012.33.3547 . — PMID 22794687 .
  5. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 Globální strategie pro léčbu a prevenci astmatu = Globální iniciativa pro astma. - 2006. - 106 s. Archivovaná kopie (nedostupný odkaz) . Získáno 25. listopadu 2008. Archivováno z originálu dne 21. září 2014. 
  6. ↑ Hippokrates. Aforismy III.26
  7. ↑ Hippokrates. De Morbo Sacro 9  (nedostupný odkaz)
  8. ↑ De Medicina, Liber IV, 8
  9. ↑ De causis et signis diuturnorum morborum, I.XI
  10. ↑ Jackson, Mark. Astma: biografie  (anglicky) . - Oxford University Press , 2009. - ISBN 9780199237951 .
  11. ↑ Doig R. L. Epinefrin; zejména u astmatu  (anglicky)  // Western Journal of Medicine. - 1905. - únor ( roč. 3 , č. 2 ). - S. 54-5 . — PMID 18733372 .
  12. ↑ Člen korespondent RAMS G.B., Fedosejev. Klasifikace bronchiálního astmatu. Příspěvek akademika A.D. Ada a profesora P.K. Bulatova k vytvoření představ o bronchiálním astmatu. . St. Petersburg State Medical University. akad. I. P. Pavlova. Získáno 17. března 2013. Archivováno z originálu 21. března 2013.
  13. ↑ Crompton G. Stručná historie léčby inhalačního astmatu za posledních padesát let.  (anglicky)  // Primary care respirační časopis: časopis General Practice Airways Group. - 2006. - Sv. 15, č. 6 . - S. 326-331. - doi : 10.1016/j.pcrj.2006.09.002 . — PMID 17092772 .
  14. ↑ von Mutius E. , Drazen JM Pacient s astmatem vyhledal lékařskou pomoc v letech 1828, 1928 a 2012.  (anglicky)  // The New England journal of medicine. - 2012. - Sv. 366, č.p. 9 . - S. 827-834. - doi : 10.1056/NEJMra1102783 . — PMID 22375974 .
  15. ↑ 1 2 3 Ovcharenko S. I. Bronchiální astma: diagnostika a léčba . - RMJ, 2002. - T. 10 , č. 17 . Archivováno z originálu 9. listopadu 2008.
  16. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Chuchalin A. G. Bronchiální astma . — 1985.
  17. ↑ 1 2 M. Masoli, D. Fabian, S. Holt, R. Beasley. Globální zátěž astmatu . - 2003. - 20 s. Archivovaná kopie (nedostupný odkaz) . Získáno 26. listopadu 2008. Archivováno z originálu 31. ledna 2009. 
  18. ↑ B. A. Černyak, I. I. Vorževa. Agonisté beta2-adrenergních receptorů v léčbě bronchiálního astmatu: otázky účinnosti a bezpečnosti  // Consilium Medicum. - 2006. - T. 8 , č. 10 . Archivováno z originálu 3. listopadu 2022.
  19. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Bronchiální astma - problémy a úspěchy. Na základě materiálů 15. výročního kongresu Evropské respirační společnosti  // Clinical Immunology. Alergologie. Infektologie". Nakladatelství "Zdraví Ukrajiny". - 2005. - č. 1 . Archivováno z originálu 3. listopadu 2022.
  20. ↑ Dětská obezita a astma . www.buildbody.org.ua. Staženo: 14. srpna 2016.
  21. ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 G. Lawlor, Jr., D. Teshkin. Klinická imunologie a alergologie. Kapitola 7. Bronchiální astma. . Oficiální stránky imunologické služby regionu Tver. Staženo 24. listopadu 2008.
  22. ↑ V. E. Nonikov. Antibakteriální terapie pro infekčně závislé bronchiální astma  // Consilium Medicum. - 2002. - T. 4 , č. 9 . Archivováno z originálu 3. listopadu 2022.
  23. ↑ 1 2 3 4 5 N. P. Knyazheskaya, M. O. Potapova. Glukokortikosteroidní terapie pro bronchiální astma  // Consilium-Medicum. - 2003. - V. 5 , č. 4 . Archivováno z originálu 3. listopadu 2022.
  24. ↑ 1 2 T. V. Baranovskaya. Léčba exacerbací bronchiálního astmatu . Získáno 27. listopadu 2008. Archivováno z originálu 18. srpna 2011.
  25. ↑ Sontag SJ Gastroezofageální refluxní choroba a astma. J. Clin. Gastroenterol. 2000 duben; 30 (3 Suppl): Str. 9-30. (Angličtina)
  26. ↑ Beituganova I. M., Chuchalin A. G. Refluxem indukované bronchiální astma  // BC. - 1998. - V. 6 , č. 17 .
  27. ↑ G. B. Fedosejev. Klasifikace bronchiálního astmatu. Příspěvek akademika A. D. Ada a profesora P. K. Bulatova k utváření představ o bronchiálním astmatu . Získáno 4. prosince 2008. Archivováno z originálu 18. srpna 2011.
  28. ↑ Yu.I. Feshchenko. Základní principy moderní léčby bronchiálního astmatu .
  29. ↑ IGCS - inhalační glukokortikosteroidy.
  30. ↑ S. Yu. Tereshchenko, N. A. Smirnov, S. V. Bychkovskaya, S. N. Buynova, T. G. Golosova, I. V. Petrova. Účinnost různých způsobů udržovací protizánětlivé terapie u lehkého/středně těžkého bronchiálního astmatu u dětí. Výsledky prospektivní multicentrické randomizované studie kadetů (kontrolované astma u dětí) // Alergologie. - 2006. - č. 2 .
  31. ↑ Beta-agonistické inhalátory Více než dvojnásobné riziko úmrtí u CHOPN  (  10. července 2006). Staženo 18. února 2018.
  32. ↑ https://www.thoracic.org/patients/patient-resources/resources/copd-medicines.pdf .
  33. ↑ AEROSOLOVÉ PŘÍSTROJE A LÉČBA ASTMA . www.provisor.com.ua Staženo: 18. února 2018.
  34. ↑ Nejmodernější inhalátory pro suchý prášek (DPI) . silver-pharm.ru Staženo: 18. února 2018.
  35. ↑ Shelley R. Salpeter, Nicholas S. Buckley, Thomas M. Ormiston, Edwin E. Salpeter. Metaanalýza: Vliv dlouhodobě působících β-agonistů na těžké exacerbace astmatu a úmrtí související s astmatem  //  Annals of Internal Medicine. — 20. 6. 2006. — Sv. 144 , iss. 12 . — S. 904 . — ISSN 0003-4819 . - doi : 10.7326/0003-4819-144-12-200606200-00126 .
  36. ↑ A. N. Tsoi, V. V. Arkhipov. Bronchiální astma. Kombinovaná léčba bronchiálního astmatu: vyhlídky na flexibilní dávkování léku  // Consilium-Medicum. - 2004. - T. 6 , č. 10 . Archivováno z originálu 3. listopadu 2022.
  37. ↑ Hodnocení účinnosti a bezpečnosti Fosteru v klinické praxi u pacientů s bronchiálním astmatem (Abstrakt). .  (nedostupný odkaz) . Consilium Medicum, svazek 12, č. 11, s. 67-71, ISSN 2075-1753 . Archivováno z originálu 20. října 2014. 
  38. ↑ 1 2 Globální iniciativa pro astma  , Globální iniciativa pro astma - GINA . Staženo 20. května 2018.
  39. ↑ Chapman, KR, Barnes, NC, Greening, AP, Jones, PW & Pedersen. Jednorázová udržovací a úlevová terapie (SMART) astmatu: kritické posouzení  (anglicky)  // Thorax. - 2010. - Ne. 65 . - str. 747-752 .
  40. ↑ 1 2 Czarnecka, K. & Chapman, KR Klinický dopad terapie jedním inhalátorem u astmatu // Clin. Exp. Alergie. - 2012. - č. 42 . - S. 1006-1013 .
  41. ↑ Zánět dýchacích cest Pavord ID u pacientů s astmatem s vysoce fixním nebo nízko fixovaným plus podle potřeby budesonid/formoterol//J // All Clin Imunnol. - 2009. - č. 123(5) . - S. 1083-1089 .
  42. ↑ DiSantostefano RL Frekvence a dodržování jednotlivých pokynů pro udržovací a úlevovou terapii u astmatu: popisná analýza  //  NPJ Prim Care Respir Med. - 2016. - 21. července.
  43. ↑ Morenko M. A. Zdůvodnění účelnosti použití přípravků kyseliny glycyrrhizové v komplexní terapii bronchiálního astmatu u dětí  // Medicína a ekologie. - 2010. - č. 2 . - S. 97-100 .
  44. ↑ Princely N.P. Aspirinové bronchiální astma a antagonisté leukotrienů  // BC. - 2000. - T. 8 , č. 12 . Archivováno z originálu 10. října 2008.
  45. ↑ Pilulka na astma stejně účinná jako inhalátory a jednodušší na použití
  46. ↑ Gándhí NA; Bennett BL; Graham NMH; Pirozzi G.; Stahl N.; Yancopoulos GD Cílení na klíčové proximální faktory zánětu typu 2 u onemocnění   // Nat . Rev. Drug Discov.. - 2016. - Sv. 15 , č. 1 . - str. 35-50 . - doi : 10.1038/nrd4624 .
  47. ↑ Harris, Gardiner . Panel FDA hlasoval pro zákaz léků na astma  (anglicky) , The New York Times  (11. prosince 2008). Staženo 20. února 2018.
  48. ↑ Beta-agonistické inhalátory Více než dvojnásobné riziko úmrtí u CHOPN  (  10. července 2006). Staženo 20. února 2018.
  49. ↑ Harold S. Nelson, MD; Scott T. Weiss, MD, MS; Eugene R. Bleecker, MD; Steven W. Yancey, MS; Paul M. Dorinsky, MD; studijní skupina SMART. The Salmeterol Multicentrer Asthma Research Trial  // Hrudník. - 2006. Archivováno 3. listopadu 2022.
  50. ↑ N. P. Knyazheskaya, M. O. Potapova. Prodloužený beta2-agonista formoterol (Foradil) při léčbě bronchiálního astmatu a chronické obstrukční plicní nemoci  // Medlinks.ru.
  51. ↑ Pauwels RA, Löfdahl CG, Postma DS, et al. Mezinárodní studijní skupina formoterol a kortikosteroidy zakládající terapii (FACET). Účinek inhalačního formoterolu a budesonidu na exacerbace astmatu // N Engl J Med. — 1997; 337:1405-11.
  52. ↑ Alergenová specifická imunoterapie . Medlinks.ru. Staženo: 3. prosince 2008.
  53. ↑ M. M. Markatun. Alergenová specifická imunoterapie alergií a astmatu (nedostupný odkaz) . Allergologist.ru - Alergie a astma. Získáno 3. prosince 2008. Archivováno z originálu dne 25. srpna 2011. 
  54. ↑ Nebulizační terapie (nepřístupný odkaz) . Získáno 3. prosince 2008. Archivováno z originálu dne 17. listopadu 2009. 
  55. ↑ Léčebná tělesná kultura / Ed. S.N. Popov. — Učebnice pro žáky. instituce vyšší vzdělání. - M . : Publikační středisko "Akademie", 2014. - S. 100. - 416 s.
  56. ↑ Biryukov A.A. Masoterapie. — Učebnice pro žáky. instituce vyšší vzdělání. - M . : Vydavatelské centrum "Akademie", 2015. - S. 298. - 368 s.
  57. ↑ A. E. Novožilov. Popis metody Buteyko (nepřístupný odkaz) . Klinika Buteyko. Získáno 4. prosince 2008. Archivováno z originálu 16. srpna 2011. 
  58. ↑ 1 2 Freitas, DA, Holloway, EA, Bruno, SS, Chaves, GS, Fregonezi, GA a Mendonça, KM (2013). Dechová cvičení pro dospělé s astmatem. Cochranova knihovna.
  59. ↑ Ulashchik V.S. Speleoterapie // Fyzioterapie. Univerzální lékařská encyklopedie. - Mn. : Dům knihy, 2008. - S. 456-457. — 640 s.
  60. ↑ Beamon, SP, Falkenbach, A., Fainburg, G., & Linde, K. (2001). Speleoterapie pro astma. Cochranova knihovna.
  61. ↑ Ulashchik V.S. Haloterapie // Fyzioterapie. Univerzální lékařská encyklopedie. - Mn. : Dům knihy, 2008. - S. 148-150. — 640 s.
  62. ↑ G. B. Fedosejev, M. A. Petrova. Bronchiální astma. Současné pohledy . Svět medicíny. Staženo: 3. prosince 2008.
  63. ↑ Test kontroly astmatu .
  64. ↑ Astma. Léčba astmatu (nepřístupný odkaz) . Centrum pro alergiky v Kyjevě. Archivováno z originálu 2. srpna 2008. 
  65. ↑ Infekční onemocnění prodělaná v raném dětství nebrání rozvoji alergií . Antibiotic.ru.
  66. ↑ 1 2 Ober C., Hoffjan S. Astma genetika 2006: dlouhá a klikatá cesta k objevu genů  (anglicky)  // Genes Immun : journal. - 2006. - Sv. 7 , č. 2 . - S. 95-100 . - doi : 10.1038/sj.gene.6364284 . — PMID 16395390 .
  67. ↑ Bouzigon E., Corda E., Aschard H., et al . Účinek variant 17q21 a expozice kouření u astmatu s časným nástupem  //  The New England Journal of Medicine  : journal. - 2008. - Říjen. - doi : 10.1056/NEJMoa0806604 . — PMID 18923164 .
  68. ↑ Bronchiální astma jako neurogenní paroxysmální zánětlivé onemocnění: Randomizovaná studie s karbamazepinem Respiratory Medicine, svazek 100, vydání 11, strany 1988-1996, listopad 2006
  69. ↑ Bronchiální astma jako neurogenní paroxysmální zánětlivé onemocnění: Mají některá antiepileptika antiastmatické vlastnosti? Lékařské hypotézy, svazek 69, číslo 4, strany 858-859, 2007
  70. ↑ Bronchiální astma jako neurogenní zánětlivé paroxysmální onemocnění: teorie a praxe

Literatura

  • Isaev Yu., Moysyuk L. Bronchiální astma: Konvenční a nekonvenční metody léčby. — M. : KUDITS-PRESS, 2008. — 168 s. - ISBN 978-5-91136-044-3 .
  • Globální strategie pro léčbu a prevenci bronchiálního astmatu / ed. A. G. Chuchuchalina. - M . : Atmosféra, 2007. - 104 s.
  • Solopov V. N. Astma. Skutečná příčina nemoci. - M .: Europoligraphic, 2006. - 160 s. — ISBN 5-902728-03-7 .
  • Fadeev P. A. Bronchiální astma . — M. : Oniks, Mir i Obrazovanie, 2010. — 160 s. - (Jak překonat nemoc). — ISBN 978-5-488-02586-8 , ISBN 978-5-94666-591-9 .
  • Chuchalin A.G. Bronchiální astma . — M .: Medicína , 1985. — 160 s. - (B-ka praktik. lékař). — 100 000 výtisků. [jeden]
  • Chuchalin A.G. Bronchiální astma . - M .: Rus. lékař, 2001. - 144 s. - (Praktik). — ISBN 5-7724-0035-5 .

Odkazy

  Přejděte na položku Wikidata  Slovníky a encyklopedie
 Hypersenzitivita a autoimunitní onemocnění
Typ I / alergie / atopie
( IgE )
zahraniční, cizí
Autoimunitní
  • Eozinofilní ezofagitida
Typ II / ACC
zahraniční, cizí
  • Hemolytická žloutenka novorozenců
    • Autoimunitní
    Cytotoxický
    " V Type " / receptor
    Typ III
    ( imunitní komplex )
    zahraniční, cizí
    Autoimunitní
    Typ IV / zprostředkované buňkami
    ( T-lymfocyty )
    zahraniční, cizí
    Autoimunitní
    GVHD
    • Onemocnění štěpu proti hostiteli související s transfuzí
    Neznámý/
    násobný
    zahraniční, cizí
    Autoimunitní